NSS :

A. MED.:
NOMBRE DEL PACIENTE

(EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DEL PACIENTE)

SEXO:
DELEGACIN: MXICO ORIENTE NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.##
CVE PTAL. 155702252110
CONSULTORIO:
TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACINDEL ASEGURADO:
CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MDICAS
NMERO DE IDE3NTIFICACI:

y Folio ZS765883Nivel Atencin

Unidad Mdica
Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. ( # )
ZS7658883
UMF Adscripcin
Puesto de trabajo
UMF No. ( # )
(puesto de trabajo)
Tipo Incapacidad
A partir del

INICIAL
#/#/2014

Serie

Delegacin Expedidora

Expedidora
1

Mxico Oriente Naucalpan

Delegacin Adscripcin

Mxico Oriente Naucalpan

Patrn (es)

(nombre del trabajo)

Das Autorizados (Letra)

Nmero

Ramo de Seguro
Expedido el

Control Maternal

Enfermedad general
#/#/2014

No

Probable Riesgo
Trabajo
NO

Das Acumulados
0

- El asegurado a quien se entreg la copia de est documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminacin del periodo de incapacidad sealado en este documento, el
patrn
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Econmicas del Instituto, para que

Nombre y firma del medico

autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MDICO)
NO APLICA

Matricula

10951768

Nombre y firma del mdico que

NO APLICA

COPIA PATRN

NSS :

A. MED.:
NOMBRE DEL PACIENTE

(EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DEL PACIENTE)

SEXO:
DELEGACIN: MXICO ORIENTE NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.##
CVE PTAL. 155702252110
CONSULTORIO:
TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACINDEL ASEGURADO:
CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MDICAS
NMERO DE IDE3NTIFICACI:

y Folio ZS765883Nivel Atencin

Unidad Mdica
Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. ( # )
ZS7658883
UMF Adscripcin
Puesto de trabajo
UMF No. ( # )
(puesto de trabajo)
Tipo Incapacidad
A partir del

INICIAL
#/#/2014

Serie

Delegacin Expedidora

Expedidora
1

Mxico Oriente Naucalpan

Delegacin Adscripcin

Mxico Oriente Naucalpan

Patrn (es)

(nombre del trabajo)

Das Autorizados (Letra)

Nmero

Ramo de Seguro
Expedido el

Control Maternal

Enfermedad general
#/#/2014

No

Probable Riesgo
Trabajo
NO

Das Acumulados
0

- El asegurado a quien se entreg la copia de est documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminacin del periodo de incapacidad sealado en este documento, el
patrn
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Econmicas del Instituto, para que

Nombre y firma del medico

autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MDICO)
NO APLICA

Matricula

10951768

Nombre y firma del mdico que

NO APLICA

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