Assembling Berkas Rekam Medis

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya Masuk Sampah Keluar Sampah
dan pepatah kuno yang yang mengatakan People Forget But Record Remember, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh
pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/ assembling.
Assembling berkas rekam medis yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit
dokumen rekam medis sebelum disimpan.

A. Definisi Assembling Berkas Rekam Medis

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaiman a dalam hal
pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.

B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh
profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

C. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi,
hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

D. Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentangSTANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3 Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan kompetensi perekam medis
dan informasi kesehatan di Indonesia adalah mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan
ketentuan.

E. Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali

Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak
lengkap dari pengkodeanpenyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.

Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.

Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.

Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.

Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.

2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis

3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

F. Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat

Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila perlu

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat

Indetitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis

Rancana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujua tindakan bila perlu
Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat

Identitas pasien
Kondisi saat tiba di saryankes
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila di perlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

G. Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam
medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM

Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat
dengan menandatangani buku ekspedisi
Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam
medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti
kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien
mudah di telusuri
Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan yang
ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan
untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali
di simpan menurut tanggal pengembalian
Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada
kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap
kelengkapan isi tersebut.
Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam
medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya
kepada unit pengguna
Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat
dengan menandatangani buku ekspedisi
Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam
medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti
kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien
mudah di telusuri
Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan pada
sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh
petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut
tanggal pengembalian
Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan secara periodik melaporkan
kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab
terhadap kelengkapan isi tersebut.
Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam
medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

H. Output Assembling Berkas Rekam Medis

Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.

KODING, INDEXING, PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

KODING
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf
dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam
rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut :
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis)
yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam
medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10
INDEX
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat
menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien. Jenis indeks biasa dibuat :
Indeks Pasien
Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah brobat di
rumah sakit. Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam
medis seorang penderita.
Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi
Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan
kode operasi yang berobat di rumah sakit
Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan

INDEKS KEMATIAN
Informasi yang tetap dalam indeks kematian
Nama penderita, Nomor rekam medis, Jenis kelamin, Umur, Kematian : kurang dari sejam post
operasi, Dokter yang merawat, Hari perawatan, Wilayah
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
Suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk memasukkan/menyimpan kembali berkas rekam

medis pasien rawat jalan atau rawat inap.

Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan
baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat
Desentralisasi
Dengan desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis
penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis
penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medik.

Latar Belakang

Terbatasnya ruang penyimpanan berkas RM

Terbatasnya rak penyimpanan berkas RM
Pertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas in-aktif
Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan / pengelolaan berkas RM in-aktif
Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis / kesehatan Penyusutan dan Pemusnahan
berkas RM

Adanya rasa was-was Aspek hukum

Penyusutan / Retensi :
Adalah pengurangan jumlah formulir yang

terdapat di dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari

tiap-tiap formulir .

Pemusnahan :
Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam berkas RM yang sudah tidak
mengandung nilai guna .

Tujuan Retensi :
1.

Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif

2.

Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif

3.

Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yg masih mengandung nilai guna )

4.

Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & In-aktif

Dasar Hukum :
1.

SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit (Bab III D-E)

2.

Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit

3.

Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47)

4.

Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item C,2006

5.

PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM MEDIS.

Dasar Hukum :
Pasal 8 ayat 1 :
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat atau dipulangkan
Pasal 8 ayat 2 :
Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik
Pasal 8 ayat 3 :
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medikharus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
Pasal 9 ayat 1 :
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2(dua) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat
Pasal 9 ayat 2 :
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif Menjadi Berkas Rekam Medis In
Aktif
1.

Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir

2.

Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas
RM in aktif

3.

Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan

Tata Cara Penilaian

1.

Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in aktif

2.

Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif:

Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

Nilai guna:
a) Primer: administrasi, hukum, keuangan, iptek
b) Sekunder: pembuktian, sejarah

Lembar rekam medis yang dipilah:

1.

Ringkasan masuk dan keluar

2.

Resume

3.

Lembar operasi

4.

Identifikasi bayi

5.

Lembar persetujuan

6.

Lembar kematian

Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif

Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas
rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait

Persiapan
1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.

Rawat jalan : 2003 7 tahun = Tahun 1996

Rawat Inap : 2003 12 tahun = Tahun 1991

2. Dibuat TIM PENILAIAN SK.Direksi

Ka. Rekam Medis

- Panitia Rekam Medis

Perawat Senior

- Komite Medik

Petugas terkait

3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN SK Direksi

Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .

4. Disiapkan form pertelaan :

No
.

No. Rekam
Medis

Tahun

Jangka
Waktu

Diagnosa
Akhir

5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN
SK.// 2004
Pada hari ini Kamis tanggal 1 April 2004 bertempat di halaman parkir RS XXXX yang berlokasi di
Jl. YYYYYYYYYYYYYYY , JakSel . Akan dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien Rumah Sakit
XXXXX sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .

1. Pengertian Komunikasi
Menurut Hovland dalam Effendy (2005:10) komunikasi adalah proses
mengubah perilaku orang lain. Seseorang dapat mempengaruhi sikap, pendapat
dan perilaku orang lain apabila terjalin komunikasi yang komunikatif. Paradigma
Lasswell dalam Effendy (2005) menjelaskan komunikasi meliputi unsur-unsur
sebagai jawaban dari pertanyaan yang diajukan (Who says, what in, which channel,
to whom, with what effect?) diantaranya: komunikator, pesan, media, komunikan,
dan efek.
2. Pengertian Komunikasi Efektif
Komunikasi dengan orang lain kadang sukses atau efektif mencapai maksud
yang dituju, namun terkadang juga gagal. Adapun makna komunikasi yang efektif
menurut Effendy (2005) adalah komunikasi yang berhasil menyampaikan pikiran
dengan menggunakan perasaan yang disadari. Sedangkan menurut Walter Lippman
dalam Effendy (2005) bahwa komunikasi yang efektif adalah komunikasi yang
berusaha memilih cara yang tepat agar gambaran dalam benak dan isi kesadaran
dari komunikator dapat dimengerti, diterima bahkan dilakukan oleh komunikan.
3. Prinsip Komunikasi Efektif
Agar komunikasi menghasilkan komunikasi yang efektif, seseorang harus
memahami prinsip-prinsip dalam berkomunikasi. Ada lima prinsip komunikasi yang
efektif yang harus dipahami. Lima prinsip tersebut disingkat dengan REACH,
yaituRespect, Empathy, Audible, Care,dan Humble.Lima prinsip komunikasi yang
efektif itu adalah sebagai berikut:
1.

Respect
Respect adalah sikap menghargai setiap individu yang menjadi sasaran pesan yang
akan kita sampaikan.

2.

Empathy
Komunikasi yang efektif akan dengan mudah tercipta jika komunikator memiliki
sikap empathy. Empathy artinya kemampuan seorang komunikator dalam

memahami dan menempatkan dirinya pada situasi atau kondisi yang dihadapi
orang lain.
3.

Audible
Audible adalah pesan yang kita sampaikan dapat diterima oleh penerima pesan
melalui media atau delivery channel.

4.

Care
Care berarti komunikator memberikan perhatian kepada lawan komunikasinya.
Komunikasi yang efektif akan terjalin jika audience lawan komunikasi personal
merasa diperhatikan.

5.

Humble
Humble adalah sikap rendah hati untuk membangun rasa saling menghargai.
4. Langkah-langkah untuk Membangun Komunikasi Efektif
Adapun langkah-langkah untuk membangun komunikasi yang efektif adalah
sebagai berikut:

1.

Memahami Maksud dan Tujuan Berkomunikasi

2.

Mengenali Komunikan

3.

Menyampaikan Pesan dengan Jelas

4.

Menggunakan Alat Bantu yang Baik

5.

Memusatkan Perhatian

6.

Menghindari Gangguan Komunikasi

7.

Membuat Suasana yang Menyenangkan

8.

Menggunakan Bahasa Tubuh( body language) yang Benar

5. Komunikasi Efektif dalam Patient Safety

Standar akreditasi RS 2012 SKP.2 / JCI IPSG.2 mensyaratkan agar rumah sakit
menyusun cara komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dapat dipahami penerima. Hal itu untuk mengurangi kesalahan dan menghasilkan
perbaikan keselamatan pasien. Bentuk komunikasi yang rawan kesalahan
diantaranya adalah instruksi untuk penatalaksanaan pasien yang diberikan secara
lisan atau melalui telepon. Bentuk lainnya berupa pelaporan hasil tes abnormal,
misalnya petugas laboratorium menelepon ke ruang perawatan untuk melaporkan
hasil tes pasien. Rumah sakit perlu menyusun kebijakan dan atau prosedur untuk
mengatur pemberian perintah / pesan secara lisan dan lewat telepon. Kebijakan
dan atau prosedur itu harus memuat:
1.

Perintah lengkap, lisan dan lewat telepon, atau hasil tes dicatat si penerima.

2.

Perintah lengkap, lisan dan lewat telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si penerima.

3.

Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan oleh individu si pemberi perintah atau hasil
tes.

4.

Pelaksanaan yang konsisten dari verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan

lewat telepon.

5.

Alternatif yang diperbolehkan bila proses membaca-ulang tidak selalu

dimungkinkan, misalnya di ruang operasi dan dalam situasi darurat di bagian gawat
darurat atau unit perawatan intensif.
Komunikasi adalah penyebab pertama masalah keselamatan pasien (patient
safety). Komunikasi merupakan proses yang sangat khusus dan berarti dalam
hubungan antar manusia. Komunikasi yang efektif yang tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas, dan dipahami oleh penerima mengurangi kesalahan dan
meningkatkan keselamatan pasien.
Faktor yang dapat mendukung komunikasi efektif :

a. Dalam profesi keperawatan komunikasi menjadi lebih bermakna karena merupakan

metoda utama dalam mengimplementasikan proses keperawatan.
b. Komunikator merupakan peran sentral dari semua peran perawat yang ada.
c. Kualitas komunikasi adalah faktor kritis dalam memenuhi kebutuhan klien.
Faktor yang tidak mendukung komunikasi efektif yaitu:
a. Tanpa komunikasi yang jelas, dapat memberikan pelayanan keperawatan yang
tidak efektif.
b. Tidak dapat membuat keputusan dengan klien/keluarga.
c. Tidak dapat melindungi klien dari ancaman kesejahteraan.
d. Tidak dapat mengkoordinasi dan mengatur perawatan klien serta memberikan
pendidikan kesehatan.

Adapun aspek yang harus dibangun dalam komunikasi efektif adalah :

aa.

Kejelasan
Dalam komunikasi harus menggunakan bahasa secara jelas, sehingga mudah
diterima dan dipahami oleh komunikan.

bb.

Ketepatan
Ketepatan atau akurasi ini menyangkut penggunaan bahasa yang benar dan
kebenaran informasi yang disampaikan.

ec.

Konteks

Maksudnya bahwa bahasa dan informasi yang disampaikan harus sesuai dengan
keadaan dan lingkungan dimana komunikasi itu terjadi.
f.d.

Alur
Bahasa dan informasi yang akan disajikan harus disusun dengan alur atau
sistematika yang jelas, sehingga pihak yang menerima informasi cepat tanggap.

ge. Budaya
Aspek ini tidak saja menyangkut bahasa dan informasi, tetapi juga berkaitan
dengan tata krama dan etika. Artinya dalam berkomunikasi harus menyesuaikan
dengan budaya orang yang diajak berkomunikasi, baik dalam penggunaan bahasa
verbal maupun nonverbal, agar tidak menimbulkan kesalahan persepsi.
6. SASARAN II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua
rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan
sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI). Maksud
dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis
bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik
secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusisolusi yang menyeluruh.
a. Standar SIKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
b. Maksud dan Tujuan SIKP II
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah
diberikan secara lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti
melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan. Rumah
sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk
perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau memasukkan ke komputer)
perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian
penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil
pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca
ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga
menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back)

bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD
atau ICU.
c. Elemen Penilaian SIKP II
Adapun Elemen Penilaian untuk sasaran II adalah sebagai berikut:
1.

Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.

2.

Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.

3.

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.

4.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

verifikasi

keakuratan

7 Komunikasi SBAR
Kerangka komunikasi efektif yang digunakan di rumah sakit adalah
komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), metode
komunikasi ini digunakan pada saat perawat melakukan handover ke pasien.
Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi yang disediakan untuk
petugas kesehatan dalam menyampaikan kondisi pasien.
SBAR adalah metode terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi penting
yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi terhadap eskalasi
yang efektif dan meningkatkan keselamatan pasien. SBAR juga dapat digunakan
secara efektif untuk meningkatkan serah terima antara shift atau antara staf di
daerah klinis yang sama atau berbeda. Melibatkan semua anggota tim kesehatan
untuk memberikan masukan ke dalam situasi pasien termasuk memberikan
rekomendasi. SBAR memberikan kesempatan untuk diskusi antara anggota tim
kesehatan atau tim kesehatan lainnya. Adapun keuntungan dari penggunaan
metode SBAR adalah:
a.
b.
c.

Kekuatan perawat berkomunikasi secara efektif.

Dokter percaya pada analisa perawat karena menunjukkan perawat paham akan
kondisi pasien.
Memperbaiki komunikasi sama dengan memperbaiki keamanan pasien.
Metode
SBAR
sama
dengan
SOAP
yaitu Situation,
Background,
Assessment,Recommendation. Komunikasi efektif SBAR dapat diterapkan oleh
semua tenaga kesehatan, diharapkan semua tenaga kesehatan maka dokumentasi
tidak terpecah sendiri-sendiri. Diharapkan dokumentasi catatan perkembangan
pasien terintegrasi dengan baik. Sehingga tenaga kesehatan lain dapat mengetahui
perkembangan pasien.

Situation : Bagaimana situasi yang akan dibicarakan/ dilaporkan?

a.

Mengidentifikasi nama diri petugas dan pasien;

b.

Diagnosa medis;

c.

Apa yang terjadi dengan pasien.

Background : Apa latar belakang informasi klinis yang berhubungan dengan

situasi?

a.

Obat saat ini dan alergi;

b.

Tanda-tanda vital terbaru;

c.

Hasil laboratorium : tanggal dan waktu tes dilakukan dan hasil tes sebelumnya
untuk perbandingan;

d.

Riwayat medis;

e.

Temuan klinis terbaru.

Assessment : berbagai hasil penilaian klinis perawat

a.

Apa temuan klinis?;

b.

Apa analisis dan pertimbangan perawat?;

c.

Apakah masalah ini parah atau mengancam kehidupan?

Recommendation : apa yang perawat inginkan terjadi dan kapan?

a.

Apa tindakan / rekomendasi yang diperlukan untuk memperbaiki masalah?;

b.

Apa solusi yang bisa perawat tawarkan kepada dokter?;

c.

Apa yang perawat butuhkan dari dokter untuk memperbaiki kondisi pasien?;

d.

Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan ini terjadi?

Sebelum serah terima pasien, perawat harus melakukan :

Perawat mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini.

Perawat mengkumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan

dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan.

Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah

keperawatan yang harus dilanjutkan.

Perawat membaca dan memahami catatan perkembangan terkini & hasil

pengkajian perawat shift sebelumnya.

Perawat menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawat

harian.

Adapun contoh komunikasi efektif SBAR antar shift dinas/ serah terima :
1

Situation (S) :
-Nama : Tn.A umur 35 tahun, tanggal masuk 8 Desember 2013 sudah 3 hari
perawatan,
-DPJP : dr Setyoko, SpPD, diagnosa medis : Gagal ginjal kronik.
Masalah keperawatan:

1.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit lebih

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Background (B) :
-Pasien bedrest total , urine 50 cc/24 jam, balance cairan 1000 cc/ 24 jam.
-Mual tetap ada selama dirawat, ureum 300 mg/dl.
-Pasien program HD 2x seminggu Senin dan Kamis.
-Terpasang infuse NaCl 10 tetes/menit
-Dokter sudah menjelaskan penyakitnya tentang gagal ginjal kronik
-Diet : rendah protein 1 gram

Assessment (A) :
-Kesadaran composmentis, TD 150/80 mmHg, Nadi 100x/menit, suhu 37 0C, RR 20
x/menit, oedema pada ekstremitas bawah, tidak sesak napas, urine sedikit,
eliminasi faeses baik.
-Hasil laboratorium terbaru : Hb 9 mg/dl, albumin 3, ureum 237 mg/dl
-Pasien masil mengeluh mual.

Recommendation (R) :
-Awasi balance cairan
-Batasi asupan cairan
-Konsul ke dokter untuk pemasangan dower kateter
-Pertahankan pemberian pemberian deuritik injeksi furosemit 3 x 1 amp
-Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien
-Jaga aseptic dan antiseptic setiap melakukan prosedur

Contoh komunikasi efektif SBAR antar perawat dengan dokter lewat

telepon :
Situation (S) :
- Selamat pagi Dokter, saya Noer rochmat perawat Nusa Indah 2
-Melaporkan pasien nama Tn A mengalami penurunan pengeluaran urine 40 cc/24
jam, mengalami sesak napas.
Background (B) :
-Diagnosa medis gagal ginjal kronik, tanggal masuk 8 Desember 2013, program HD
hari Senin-Kamis.
-Tindakan yang sudah dilakukan posisi semi fowler, sudah terpasang dower kateter,
pemberian oksigen 3 liter/menit 15 menit yang lalu.
-Obat injeksi diuretic 3 x 1 amp
-TD 150/80 mmHg, RR 30 x/menit, Nadi 100 x/menit, oedema ekstremitas bawah
dan asites
-Hasil laboratorium terbaru : Hb 9 mg/dl, albumin 3, ureum 237 mg/dl
-Kesadaran composmentis, bunyi nafas rongki.
3

Assessment (A) :
-Saya pikir masalahnya gangguan pola nafas dan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit lebih
-Pasien tampak tidak stabil
Recommendation (R) :
-Haruskah saya mulai dengan pemberian oksigen NRM ?
-Apa advise dokter? Perlukah peningkatan diuretic atau syringe pump ?

-Apakah dokter akan memindahkan pasien ke ICU?