Alat Bantu Kesehatan 2016

REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGG
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
TGL.
PELAYANAN
2-May-14
17-Jul-14
6-Aug-14
11-Aug-14
27-Aug-14
8-Sep-14
8-Sep-14
16-Sep-14
NO. MR
NAMA PASIEN
111042
112739
074390
075495
113539
071286
111531
114222
ABDUL KAHAR
NY. MAR'AH
I MADE SEKARDHANA
I NYOMAN MULIARTHA, SE
HASRUL HADI
ALI EFENDI
SAMAD RUSLAN, SH
I KETUT DATHA, SKM
NAMA DOKTER
dr. MARKUS RAMBU Sp.THT
drg. HARYANTI
drg. HARYANTI
dr. I GA. TRISNA ARYANI, Sp.THT
drg. HARYANTI
drg. YANEVA FIEDARA, ML
dr. M. ALFIAN S, Sp.THT
NO. KARTU
0000145891146
0000146195728
0000146378834
0000146332269
0001104517056
0000146212942
0000145911036
0000146199565
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
dr. H. Mawardi Hamry, MPPM
REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGG
NO
1
TGL.
PELAYANAN
2-May-14
NO. MR
111042
NAMA PASIEN
ABDUL KAHAR
NAMA DOKTER
dr. MARKUS RAMBU Sp.THT
TOTAL
NO. KARTU
0000145891146
Menyetujui,
Direktur RS
MUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

ALAT BANTU KESEHATAN
JUMLAH BIAYA
URAIAN
BIAYA
ALAT BANTU DENGAR
1,000,000
1,000,000
PROTESA GIGI
1,000,000
1,000,000
PROTESA GIGI
1,000,000
1,000,000
ALAT BANTU DENGAR
1,000,000
1,000,000
PROTESA GIGI
1,000,000
1,000,000
ALAT BANTU DENGAR
1,000,000
1,000,000
PROTESA GIGI
1,000,000
1,000,000
ALAT BANTU DENGAR
1,000,000
1,000,000
8,000,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
MUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

URAIAN
BIAYA
ALAT BANTU DENGAR
1,000,000
JUMLAH
BIAYA
1,000,000
1,000,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TGL.
NO PELAYANA NO. MR
NAMA PASIEN
N
1
6-Aug-14
074390 I MADE SEKARDHANA
2
27-Aug-14 113539 HASRUL HADI
NAMA DOKTER
NO. KARTU
drg. HARYANTI
drg. HARYANTI
0000146378834
0001104517056

URAIAN
BIAYA
PROTESA GIGI
1,128,000
PROTESA GIGI
328,000
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
s
TGL.
NO PELAYANA NO. MR
N
1
2
3
4
8-Okt-14
13-Okt-14
27-Okt-14
27-Okt-14
36071
114915
010962
008960
NAMA PASIEN
NI LUH TERENA
OKA SUSANTI
IR. MUSLIM R
ELDA ONDANG
NAMA DOKTER
drg.
drg.
drg.
drg.
YANEVA
YANEVA
YANEVA
YANEVA
FIEDARA,M.L
FIEDARA,M.L
FIEDARA,M.L
FIEDARA,M.L
NO. KARTU
0000146234935
0000146367191
0000144545545
0001387308475

URAIAN
BIAYA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
578,000
1,035,000
828,000
1,028,000
TGL.
NO PELAYANA NO. MR
NAMA PASIEN
N
6-Des-14
546991 LL. ANDRI BUDIANA
1
6-Des-14
2
116113 M.SOEDIARTO
3
4
5
6
15-Des-14
16-Des-14
17-Des-14
22-Des-14
086387
116482
016435
116614
MUHAMAD
LL. HALIL MAKBUL
LELEY EKA SAPTIANI
SANTY JUNITA
NAMA DOKTER
drg.
drg.
drg.
drg.
drg.
drg.
YANEVA FIEDARA,M.L
M ALFIAN S, SP.THT
I GUSTI AYU TRISNA,SP.THT
M ALFIAN S, SP.THT
M ALFIAN S, SP.THT
YANEVA FIEDARA,M.L
NO. KARTU
0001440643847
0000146247963
0000146184107
0000144865135
0000040244398
0000154393097

URAIAN
BIAYA
PROTESA GIGI
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
PROTESA GIGI
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
278,000
547,132
538,000
554,132
547,132
1,035,000
NUSA TENGGARA BARAT

JUMLAH BIAYA
1,128,000
328,000
1,456,000
JUMLAH BIAYA
578,000
1,035,000
828,000
1,028,000
3,469,000
NUSA TENGGARA BARAT

JUMLAH BIAYA
278,000
547,132
538,000
554,132
547,132
1,035,000
3,499,396
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
17-Jul-14
112739
NAMA PASIEN
NY. MAR'AH
NAMA DOKTER
drg. HARYANTI

URAIAN
BIAYA
0000146195728 PROTESA GIGI
550,000
NO. KARTU
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
8-Sep-14
8-Sep-14
16-Sep-14
071286
111531
114222
NAMA PASIEN
ALI EFENDI
SAMAD RUSLAN, SH
I KETUT DATHA, SKM
NAMA DOKTER
drg. YANEVA FIEDARA, ML
dr. M. ALFIAN S, Sp.THT

URAIAN
BIAYA
0000146212942 ALAT BANTU DENGAR
538,276
1,128,000
550,142
NO. KARTU
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
2
3
4
5
6
TGL.
PELAYANAN
1-Nov-14
6-Nov-14
19-Nov-14
25-Nov-14
26-Nov-14
26-Nov-14
NO. MR
115363
115496
115171
522595
000028
512684
NAMA PASIEN
JAMISAH
RATMAJA
TAN SIN HWA
I NYOMAN SUMADIARTA
I PT BGS SUGINARTHA P
ABUBAKAR ABDUL KADIR
NAMA DOKTER
dr.
dr.
dr.
dr.
dr.
dr.
M. ALFIAN S, Sp.THT
HAMSU KADRIYAN,SpTHT.M.Kes
I GA. TRISNA ARYANI, Sp.THT
NO. KARTU
0001480381244
0000144849238
0001446736331
0000848121772
0001785564999
0000146264769

URAIAN
BIAYA
ALAT BANTU DENGAR
554,132
ALAT BANTU DENGAR
545,000
ALAT BANTU DENGAR
740,500
ALAT BANTU DENGAR
541,192
ALAT BANTU DENGAR
538,000
ALAT BANTU DENGAR
538,000
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
12-Nov-14
063418
NAMA PASIEN
YULI HARTINI
NAMA DOKTER
Drg. YANEVA FIEDARA.M.L

URAIAN
BIAYA
1,028,000
NO. KARTU
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
HATAN RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

JUMLAH BIAYA
550,000
550,000

JUMLAH BIAYA
538,276
1,128,000
550,142
2,216,418

JUMLAH BIAYA
554,132
545,000
740,500
541,192
538,000
538,000
3,456,824

JUMLAH BIAYA
1,028,000
1,028,000
REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGA
NO
1
2
3
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
17-Mart-15
26-Mart-15
31-Mart-15
NAMA PASIEN
118732 DRS. SUDARISMAN

150088 NURHAENI
119048 SALUHI
NAMA DOKTER
Dr. M. Alfian.S.Sp.THT
Dr. Menik W,Sp.KFR
NO. KARTU
ALAT BANTU KESEHA

URAIAN

0001835821585 LUMBO SACRAL CORSET
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
2-Apr-15
6-Apr-15
8-Apr-15
9-Apr-15
10-Apr-15
15-Apr-15
20-Apr-15
21-Apr-15
25-Apr-15
27-Apr-15
078472
001937
113726
119011
110810
000168
119432
119543
119185
119599
NAMA PASIEN
SITI KAMARIAH
I KT SUKETU ATMADJA
REHAN
I NENGAH PARNA
ZOHRAH AINI
NACHRONI, IR
HERANAH
BONIFACIUS TEGUH PRIYADI
SURIAH
MASUD
NAMA DOKTER
Dr. Wahyu Wijayanti
Dr. I Gusti Ayu Trisna A,Sp.THT
Dr. Menik W,Sp.KFR
dr. HAMSU KADRIYAN,SpTHT.M.Kes
Dr. Yaneva Fiedara.M.L
Dr. Wahyu Wijayanti
Dr. Menik W,Sp.KFR
Dr. NURUL ULYANI,SpKFR
Dr. Menik W,Sp.KFR
TOTAL
NO. KARTU
0000146205898
0000146266604
0001441348391
0001387425791
0000146347942
0000145907212
0000828491466
0001095316222
0000830211862
0001844435553
ALAT BANTU KESEHA

URAIAN
PROTESA GIGI
ALAT BANTU DENGAR
LUMBO SACRAL CORSET
ALAT BANTU DENGAR
PROTESA GIGI
PROTESA GIGI
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
2
3
4
5
6
7
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
4-Mei-15
5-Mei-15
5-Mei-15
6-Mei-15
12-Mei-15
12-Mei-15
23-Mei-15
552172
119890
118689
040716
014144
109236
034240
NAMA PASIEN
ADE TRISUJANA
ASINAH
FATIMAH
BAIQ ZUBAIDAH
I GDE TANDJUNG MULIASTHA
SUARTINI NENGAH
KUSDIRATIN
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Yaneva Fiedara.M.L
Yaneva Fiedara.M.L
Yaneva Fiedara.M.L
Wahyu Wijayanti
Wahyu Wijayanti
Wahyu Wijayanti
Wahyu Wijayanti
NO. KARTU
0000832007351
0000146730262
0000146771594
0000146347626
0000146281612
0000144290935
0000146457202
ALAT BANTU KESEHA

URAIAN
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
2-Mei-15
NAMA PASIEN
102462 IRINE ROESTANTI
NAMA DOKTER
NO. KARTU
ALAT BANTU KESEHA

URAIAN
HATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BIAYA
JUMLAH BIAYA
645,276
496,000
620,552
645,276
496,000
620,552
TOTAL
1,761,828

BIAYA
688,000
640,448
469,000
542,380
833,160
1,128,000
483,500
439,412
503,500
503,500
TOTAL
JUMLAH BIAYA
688,000
640,448
469,000
542,380
833,160
1,128,000
483,500
439,412
503,500
503,500
6,230,900

BIAYA
JUMLAH BIAYA
278,000
648,000
1,128,000
648,000
1,128,000
398,000
2,228,000
TOTAL
278,000
648,000
1,128,000
648,000
1,128,000
398,000
2,228,000
6,456,000

BIAYA
638,276
JUMLAH BIAYA
638,276
REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGG
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
1-Juli-15
2-Juli-15
4-Juli-15
8-Juli-15
24-Juli-15
24-Juli-15
28-Juli-15
29-Juli-15
002856
111851
121324
085078
111872
015845
121651
121678
NAMA PASIEN
I GEDE WIDJA ANGGANTIGA
NI LUH GDE SUARNI
RUKIYAH
NAUFAL SYIFA AR RAYYAN
DRA. SITI ASIAH
MAHMUD YASIN, BA
ENDANG SULASTRININGSIH
LALU MUDJEMAN
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Menik W,Sp.KFR
Menik W,Sp.KFR
Menik W,Sp.KFR
I Gusti Ayu Trisna A,Sp.THT
Markus Rambu, SpTHT-KL
Markus Rambu, SpTHT-KL
Bambang Priyanto, SpBS
NO. KARTU
0000144382061
0001301365304
0000144455242
0001266271571
0000146109914
0000146248953
0001843276746
0000146298611
ALAT BANTU KESEH

URAIAN
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
LUMBO SACRAL CORSET
ALAT BANTU DENGAR
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
2
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
11-Juni-15
12-Juni-15
NAMA PASIEN
103417 SRI WAHYUNI

120810 YULIANI, SE
NAMA DOKTER
NO. KARTU
0001814069013
0000146453196
ALAT BANTU KESEH

URAIAN
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
2
3
4
5
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
1-Juni-15
1-Juni-15
6-Juni-15
29-Juni-15
30-Juni-15
120553
077589
120673
120938
105055
NAMA PASIEN
MINAWATI
SEDEK
NY.A.A. OKA MURTINI
NURTINI
MUZHAFFAR VALDA
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

M. Alfian.S.Sp.THT
M. Alfian.S.Sp.THT
M. Alfian.S.Sp.THT
ALAT BANTU KESEH

URAIAN
NO. KARTU
0000846493885
0000146261439
0000146196055
0000106863399
0001854639077
ALAT
ALAT
ALAT
ALAT
ALAT
BANTU
BANTU
BANTU
BANTU
BANTU
DENGAR
DENGAR
DENGAR
DENGAR
DENGAR
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
30-Mei-15
NAMA PASIEN
529197 NI KADEK CINTYA ANJANI
NAMA DOKTER
NO. KARTU
0001078581429
ALAT BANTU KESEH

URAIAN
ALAT BANTU DENGAR
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
NO
1
2
3
TGL.
NO. MR
PELAYANAN
08-Juli-15
22-Juli-15
28-Juli-15
NAMA PASIEN
501326 DRS. H.IHSAN

118850 AMINAH ABUBAKAR
000794 H. DADANG ISKANDAR
NAMA DOKTER
dr. HAMSU KADRIYAN,SpTHT.M.Kes
Dr. Wahyu Wijayanti
NO. KARTU
0000146378643
0000146284086
0000146193952
ALAT BANTU KESEH

URAIAN
ALAT BANTU DENGAR
PROTESA GIGI
PROTESA GIGI
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BIAYA
669,000
489,000
488,500
538,000
538,000
638,000
997,056
647,040
TOTAL
JUMLAH BIAYA
669,000
489,000
488,500
538,000
538,000
638,000
997,056
647,040
5,004,596
TOTAL

BIAYA
490,500
503,500
JUMLAH BIAYA
490,500
503,500
994,000

BIAYA
646,170
640,532
653,856
545,606
538,000
TOTAL
JUMLAH BIAYA
646,170
640,532
653,856
545,606
538,000
3,024,164
TOTAL

BIAYA
544,077
JUMLAH BIAYA
544,077
544,077
TOTAL

BIAYA
538,000
570,000
1,100,000
JUMLAH BIAYA
538,000
570,000
1,100,000
2,208,000
REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1-Aug-15
4-Aug-15
10-Aug-15
11-Aug-15
13-Aug-15
25-Aug-15
26-Aug-15
26-Aug-15
28-Aug-15
31-Aug-15
31-Aug-15
092815
120689
004113
122020
122123
122350
122374
122285
082735
058951
121907
NAMA PASIEN
HJ NIKMAH
FAUZIAH BAGIS
I KM.RUNGU SUWARDHANA,BSC
HALIMAH
MULIASIH
MAISAH
I NGH.SULENDRA,SPD.M.PD.H
SATIRAH
DRS. LUKMAN
SAFRUDIN AR
M TAHIR ABDULAH
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Menik W,Sp.KFR
M. Alfian.S.Sp.THT
M. Alfian.S.Sp.THT
Yaneva Fiedara.M.L
Menik W,Sp.KFR
Yaneva Fiedara.M.L
Menik W,Sp.KFR
Yaneva Fiedara.M.L
NO. KARTU
0001483417956
0001846946406
0000146294662
0000847569227
0000144475986
0001055525229
0000146416781
0000847514845
0000146113964
0000146306935
0000847983295
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS

NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
3-Sep-15
7-Sep-15
8-Sep-15
120425
001069
122670
NAMA PASIEN
MURISAH
NI KETUT HARIATI
SUTINAH
NAMA DOKTER
Dr. Hermansyah
Dr. Menik W,Sp.KFR
Dr. Menik W,Sp.KFR
NO. KARTU
0000830438122
0000145904815
0000145464219
4
5
6
16-Sep-15
26-Sep-15
28-Sep-15
122918
123011
123088
LALU BAKHTIAR
KETUT MARSO
WIDJAJE

Dr. Menik W,Sp.KFR
0001847993736
0001881434226
0000146312818
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENG
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
29-Aug-15
31-Aug-15
122469
049877
NAMA PASIEN
ANG CHAI SIOK
H. MOHAMMAD THAHIR
NAMA DOKTER
Dr. Wahyu Wijayanti
Dr. Wahyu Wijayanti
NO. KARTU
0001422431199
0000146639417
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
14-Sep-15
553273
NAMA PASIEN
NIA KURNIAWATI
NAMA DOKTER
NO. KARTU
0000831322539
2
3
14-Sep-15
29-Sep-15
122852
001157
MENAK
RAPIAH
Dr. Wahyu Wijayanti

0001858048244
0000037264522
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
4
5
6
7
8
1-Oct-15
2-Oct-15
7-Oct-15
7-Oct-15
13-Oct-15
13-Oct-15
22-Oct-15
31-Oct-15
002745
115918
123272
123276
011535
123415
000856
123722
NAMA PASIEN
SOHRIAH
MUHAEMIN HAZNI
NURMIWAH
ARIEF EFFENDI
AHMAD
SITI AMINAH
ELYA
LALU SYAFRUDIN
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Wahyu Wijayanti
Wahyu Wijayanti
M. Alfian.S.Sp.THT
Menik W,Sp.KFR
Menik W,Sp.KFR
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
NO. KARTU
0000146301153
0000831367618
0000144372914
0000146483087
0000163234642
0001057629442
0000146045867
0000145290317
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
28-Sep-15
123003
NAMA PASIEN
LALU AHMAD
NAMA DOKTER
NO. KARTU
0001058465283
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
4
5
6
6-Nov-15
10-Nov-15
12-Nov-15
17-Nov-15
20-Nov-15
21-Nov-15
002986
112722
124116
123503
109679
565491
NAMA PASIEN
NI KADEK BAKTI
ISMAIL
ALWI H. HASAN
SRI RAHMAWATI
SITI FATIMAH
SURYA DARMA
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Yaneva Fiedara.M.L
Yaneva Fiedara.M.L
Wahyu Wijayanti
Yaneva Fiedara.M.L
Yaneva Fiedara.M.L
Yaneva Fiedara.M.L
0000144383703
0000048462603
0000146213098
0001264571302
0001889061164
0001878462549
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
NO. KARTU
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
4
5
6
7
8
3-Nov-15
4-Nov-15
4-Nov-15
10-Nov-15
12-Nov-15
24-Nov-15
24-Nov-15
28-Nov-15
002369
123903
155286
123452
124091
005901
124368
121110
NAMA PASIEN
HARTATININGSIH
KHAIRUL YAMIN
MARIANAH
MAHNIM
HIDAYATURROHMAH
LATIEF DAHLAL A
PURNAMA SARI
I NYOMAN SUTRESNA
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
M. Alfian.S.Sp.THT
Ilsa Hunaifi, Sp.S
M. Alfian.S.Sp.THT
M. Alfian.S.Sp.THT
Bambang Priyanto,Sp.BS
NURUL ULYANI,SpKFR
M. Alfian.S.Sp.THT
NO. KARTU
0000144277762
0000146112761
0000146300725
0001805165414
0001898684662
0000145909506
0000831035046
0001849897484
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
4
5
6
1-Dec-15
10-Dec-15
16-Dec-15
19-Dec-15
29-Dec-15
30-Dec-15
123953
056925
056924
000395
124995
114103
NAMA PASIEN
NI NENGAH KARMI
AHMAD LAZIM
SITI BINTAN HAWIN.AS
IDA KOMANG ADITA
I KOMANG SANA
I NYOMAN WAGE
NAMA DOKTER
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Menik W,Sp.KFR
Yaneva Fiedara.M.L
Yaneva Fiedara.M.L
Yaneva Fiedara.M.L
M. Alfian.S.Sp.THT
Menik W,Sp.KFR
NO. KARTU
0001434702442
0000145920227
0000145920238
0000146239007
0000848566091
0001093937826
7
8
30-Dec-15
31-Dec-15
124884
120907
FARIDAH
HUSNUL MUTMAINNAH
Dr. Menik W,Sp.KFR

Dr. Hamsu Kadriyan,Sp.THT
0000145430662
0001079961693
TOTAL
Menyetujui,
Direktur RS
NO
TGL.
PELAYANAN
NO. MR
1
2
3
4
4-Jan-16
4-Jan-16
18-Jan-16
25-Jan-16
125098
095414
156378
125532
NAMA PASIEN
RATNA KOMALASARI
I MADE RETA
IQ.SEAN
SITI SALMAH
NAMA DOKTER
Drg.Yaneva Fiedara.M.L
Drg.Wahyu Wijayanti
Dr.I GST AYU TRISNA ARYANI,Sp THT.KL
Dr.NURUL ULYANI,SpKFR
TOTAL
NO. KARTU
0000146292039
0000146179877
0000831006101
0000146708436
Menyetujui,
Direktur RS
MAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

URAIAN
BIAYA
LUMBO SACRAL CORSET
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
PROTESA GIGI
LUMBO SACRAL CORSET
PROTESA GIGI
LUMBO SACRAL CORSET
PROTESA GIGI
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
468,000
680,920
714,200
654,132
2,228,000
461,500
578,000
496,000
528,000
659,581
639,132
AL
JUMLAH BIAYA
468,000
680,920
714,200
654,132
2,228,000
461,500
578,000
496,000
528,000
659,581
639,132
8,107,465
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

URAIAN
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
JUMLAH BIAYA
BIAYA
434,884
481,000
489,000
434,884
481,000
489,000
ALAT BANTU DENGAR

LUMBO SACRAL CORSET
ALAT BANTU DENGAR
645,000
475,500
645,000
645,000
475,500
645,000
3,170,384
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
UMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

URAIAN
PROTESA GIGI
PROTESA GIGI
BIAYA
550,000
700,000
AL
JUMLAH BIAYA
550,000
700,000
1,250,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

URAIAN
PROTESA GIGI
BIAYA
500,000
JUMLAH BIAYA
500,000
PROTESA GIGI
PROTESA GIGI
2,200,000
370,000
AL
2,200,000
370,000
3,070,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

URAIAN
PROTESA GIGI
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
PROTESA GIGI
ALAT BANTU DENGAR
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
AL
BIAYA
880,000
510,000
510,000
510,000
2,200,000
510,000
396,000
396,000
JUMLAH BIAYA
880,000
510,000
510,000
510,000
2,200,000
510,000
396,000
396,000
5,912,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

URAIAN
ALAT BANTU DENGAR
BIAYA
510,000
AL
JUMLAH BIAYA
510,000
510,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

URAIAN
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
PROTESA
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
GIGI
AL
BIAYA
580,000
2,200,000
1,100,000
330,000
840,000
880,000
JUMLAH BIAYA
580,000
2,200,000
1,100,000
330,000
840,000
880,000
5,930,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

URAIAN
ALAT BANTU DENGAR
LUMBO SACRAL CORSET
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
LUMBO SACRAL CORSET
LUMBO SACRAL CORSET
ALAT BANTU DENGAR
ALAT BANTU DENGAR
BIAYA
510,000
396,000
510,000
510,000
396,000
396,000
510,000
510,000
AL
JUMLAH BIAYA
510,000
396,000
510,000
510,000
396,000
396,000
510,000
510,000
3,738,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

URAIAN
LUMBO SACRAL CORSET
PROTESA GIGI
PROTESA GIGI
PROTESA GIGI
ALAT BANTU DENGAR
LUMBO SACRAL CORSET
BIAYA
396,000
550,000
1,100,000
2,200,000
510,000
396,000
JUMLAH BIAYA
396,000
550,000
1,100,000
2,200,000
510,000
396,000
LUMBO SACRAL CORSET

ALAT BANTU DENGAR
396,000
510,000
AL
396,000
510,000
6,058,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan
AL

URAIAN
PROTESA GIGI
PROTESA GIGI
ALAT BANTU DENGAR
LUMBO SACRAL CORSET
BIAYA
550,000
550,000
510,000
396,000
JUMLAH BIAYA
550,000
550,000
510,000
396,000
2,006,000
Mengetahui,
BPJS Kesehatan

Alat Bantu Kesehatan 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alat Bantu Kesehatan 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI KLAIM ALAT BANTU KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGG

dr. H. Mawardi Hamry, MPPM

dr. H. Mawardi Hamry, MPPM

MUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

MUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT