Ttd
dr. Lubuk Paindoan Saing, Sp. A
(Nama Lengkap Surveior)
Tanggal :
Berdasarkan penugasan saya sebagai surveyor pada Rumah Sakit ,
dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mempunyai konflik kepentingan dengan RS
tersebut yang dapat mempengaruhi penilaian saya dalam pelaksanaan survey.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Catatan
Dikirim kepada Sekretaris KARS
Selambat-lambatnya 2 hari kerja