Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK KEPENTINGAN

DALAM SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT


Hal ini untuk memastikan bahwa nama surveyor di bawah ini tidak memiliki benturan
kepentingan pada survey Rumah Sakit : ..
Saya dengan ini menyatakan bahwa:
Saya memiliki konflik kepentingan dalam survey rumah sakit atas
o Ya
Tidak Ada
o Lain.

Ttd
dr. Lubuk Paindoan Saing, Sp. A
(Nama Lengkap Surveior)
Tanggal :
Berdasarkan penugasan saya sebagai surveyor pada Rumah Sakit ,
dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mempunyai konflik kepentingan dengan RS
tersebut yang dapat mempengaruhi penilaian saya dalam pelaksanaan survey.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Catatan
Dikirim kepada Sekretaris KARS
Selambat-lambatnya 2 hari kerja

Anda mungkin juga menyukai