-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Collection 2002
Anatomi
Ureter terbagi menjadi dua atau tiga bagian. Pada ureter yang terbagi dua, yaitu
ureter proksimal dan ureter distal. Ureter proksimal terletak diatas pembuluh darah
iliaka communis dan secara esensial meliputi ureter 1/3 proksimal pada konsep
ureter yang dibagi tiga segmen.
Pada pembagian ureter yang terbagi tiga, ureter sepertiga media meliputi segmen
yang overlaps dengan tulang sacrum. Sedangkan ureter 1/3 distal meliputi ureter
yang terdapat pada juxtavecicular junction yang terletak dibawah tulang iliaca.
Ureter mengalirkan urine dari ginjal ke vesica urinaria. Panjangnya 25 cm dan
mempunyai 3 penyempitan sepanjang perjalannya pada :
1. Pelvic-ureteric junction
2. Waktu ureter menyilang didepan A.iliaca communis ketika melewati pinggir
panggul.
3. Waktu ureter menembus dinding vesica urinaria.
Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah dibelakang peritoneum
parietale sepanjang sisi medial m. Psoas mayor yang memisahkannya dari ujungujung processus tranversus vertebrae lumbales. Ureter masuk ke rongga panggul
dengan menyilang didepan a.Iliaca communis, kemudian berjalan ke arah
posterolateral pada dinding lateral pelvis menelusuri pinggir anterior incisura
ischiadica major hingga mencapai spina ischiadica. Dari sini ureter membelok
kearah antero medial dan berjalan tepat diatas diaphragma hingga mencapai basis
vesicae pada suatu titik tepat dibelakang tuberculum pubicum. Kearah posterior
ureter kanan dan kiri berhubungan dengan m. Psoas major, n.genitofemoralis dan
bagian distal A. Iliaca communis. Kearah inferior ureter kanan dan kiri tertutup oleh
peritoneum dan disilang oleh a. Spermatica interna. Selain itu disebelah anterior
ureter kanan berhubungan dengan: duodenum bagian II, A/V. Colica dextra dan
ileocolica, mesentrium dan iluem terminal, dan terletak disebelah kanan V.cava
inferior. Sedangkan disebelah anterior ureter kiri: disilangi A/V. Colica sinistra,
mesocolon sigmoideum dan colon sigmoideum, dan terletak disebelah kiri A.
Mesentrica inferior.
Di abdomen ureter bersilangan dengan arteri spermatica interna atau arteri ovaria. Di
pelvis, bersilangan dengan akhir dari ductus deferens dan pada wanita dengan arteri
uterina. Ureter kiri menyilang di anterior arteri mesenterika inferior dan vasa
sigmoid. Ureter kanan menyilang di vasa kolika dextra dan vasa ileokolika. Saat
turun ke pelvis, ureter berjalan di anterior vasa iliaka tetapi di posterior vasa gonade.
Pada laki-laki, ureter menyilang di anterior ligamen umbilicus medialis, dan
sebelum memasuki kandung kencing, berjalan di bawah vas deferens. Pada wanita,
RD-
ureter berjalan posterior dari ovarium, lateral dari ligamen infundibulopelvis dan
medial dari vasa ovarium.
Suplai darah ureter disuplai oleh cabang dari arteri renal, aorta, gonadal, iliaka,
mesenterik dan arteri vesikal. Serat nyeri menghantarkan rangsang kepada segmen
T12-L2. Drainase limfatik ureter mengalir ke nodus limfatikus regional. Tidak ada
saluran limfe yang berlanjut dari ginjal sampai kandung kencing. Nodus limfe
regioal yang menampung drainase adalah nodus limfatikus iliaka komunis, iliaka
eksterna dan hipogastrikus.
Ureter terdiri dari otot yang memanjang berbentuk tabung/silinder, menghubungkan
pelvis ginjal dengan kandung kemih dan berjalan retroperitoneal. Panjang normal
ureter pada dewasa adalah 25-30 cm dan diameternya sekitar 5 mm, tergantung dari
tinggi badannya. Secara histologis, dari lapisan luar disusun oleh lapisan serosa, otot
polos dan di bagian dalam oleh lapisan mukosa. Lapisan otot polos terdiri dari 2
lapisan sirkuler yang dipisah oleh sebuah lapisan longitudinal.
Ureter dapat dibagi menjadi 3 segmen, yaitu :
1. Ureter proksimal segmen yang berlanjut dari sambungan ureteropelvis
ginjal ke area tempat persilangan antara ureter dengan persendian sakroiliaka,
2. Ureter medial antara tulang pelvis dan vasa iliaka,
3. Ureter pelvis atau distal berlanjut dari vasa iliaka ke kandung kencing.
Fisiologi
Fungsi ureter adalah mengalirkan urine dari pelvis ginjal menuju kandung kencing
dengan cara kontraksi peristaltik ritmik. Pada laki-laki terjadi 1-5 kali tiap menit.
Pergerakan peristaltik dikendalikan oleh dua lapisan otot ureter, longitudinal dan
sirkuler. Susunan pertemuan ureterovesical sedemikian rupa sehingga kenaikan
tekanan intravesika akan menutup orifisium ureter dan akhirnya dapat mencegah
refluks. Urine masuk ke dalam kandung kencing dengan cara menyemprot. Secara
berkala, kontraksi otot longitudinal ureter akan membuka orifisium untuk
mengalirkan urine masuk ke dalam kandung kencing.
Kolik Ureter
-----------------------------------------------
RD-
Collection 2002
Kolik ureter adalah nyeri yang disebabkan oleh adanya sumbatan pada ureter
.Sumbatan ini dapat disebabkan oleh adanya batu, tumor, maupun jendalan darah,
namun batu merupakan sebab yang terbanyak. Dengan adanya sumbatan tersebut
akan mengakibatkan regangan kapsula renalis disertai hiperperistaltik dan spasme
dari otot polos ureter, yang akibatnya akan timbul rasa nyeri .
Di USA kejadian batu di saluran kemih adalah 1:1000 , dengan insidensi tertinggi
pada dekade tiga hingga lima, serta perbandingan laki-laki dengan wanita adalah 3:1
Selama ini penanganan pada pasien dengan kolik ureter adalah dengan pemberian
anti spasmodik. Sebab-sebab dari kolik sendiri jarang mendapatkan perhatian,
sehingga sering terjadi kolik yang berulang pada pasien tersebut, dimana rasa nyeri
dari kolik ini akan sangat mengganggu dan menyiksa pasien. Karena itu penting
untuk diketahui sebab dari kolik tersebut, sehingga dapat dilakukan pengobatan
yang optimal. Dengan demikian akan dapat dihindari timbulnya komplikasi dari
adanya batu di ureter.
Dikatakan bahwa 90% batu saluran kemih, pada pemeriksaan foto polos
abdomen(KUB) akan memberikan gambaran berupa bayangan putih (radioopak)
Definisi
Kolik ureter adalah suatu nyeri yang biasanya datang secara tiba-tiba yang berasal dari
ginjal dan menyebar ke lipat paha atau organ genitalia eksterna yang bersifat
intermitten atau koliki dengan disertai gejala gastro intestinal berupa perut kembung,
mual, muntah dan obstipasi serta gejala kardio vaskuler seperti takikardia dan keluar
keringat dingin,. Sedangkan nyeri renal adalah suatu nyeri yang biasanya dirasakan
sebagai nyeri yang timbul dan menetap di angulus kosto vertebralis yaitu lateral dari
M. Sacrospinalis dan dibawah iga XII.
Seperti kolik ureter, nyeri renal ini juga diikuti gejala gastro intestinal berupa mual dan
perut kembung .Kolik ureter ini timbul karena adanya obstruksi pada ureter oleh batu,
jendalan darah ataupun tumor, namun batu merupakan sebab yang utama Dengan
adanya sumbatan tersebut akan mengakibatkan regangan kapsula renalis disertai
hiperperistaltik dan spasme dari otot polos ureter, yang akibatnya akan timbul rasa
nyeri.. Nyeri ini akan menjalar dari angulus kosto vertebralis (pinggang) kearah depan
bawah, kebagian bawah perut sepanjang perjalanan ureter. Pada laki-laki nyeri ini
akan menjalar hingga testis apabila terdapat sumbatan di bagian proksimal ureter. Dan
menjalar kearah skrotum apabila terdapat sumbatan di ureter bagian distal, sedangkan
pada wanita nyeri ini dapat menyebar sampai vulva apabila sumbatan tersebut berada
di bagian distal ureter
-------------------
hewaninya. Sehingga pH urin akan berkurang keasamannya dan keadaan ini akan
mengakibatkan mudahnya terjadi pembentukan batu magnesium ammonium
phospat. Serta masih dominannya penyakit infeksi di negara yang sedang
berkembang tersebut
Pengobatan batu ureter sangat tergantung dari ukuran batu, lokasi batu dan fungsi
ginjal. Modalitas pengobatan batu ureter pada dekade terakhir ini mengalami
perkembangan yang sangat pesat dengan adanya tehnik ureteroskopi (URS),
lithoclast dan pemecah batu dengan gelombang kejut Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy (ESWL).
Berbeda dengan batu ureter distal yang masih kontroversial menyangkut keadaan
individu, biaya pengobatan, keinginan pasien, waktu pemulihan yang singkat,
rerata morbiditas, fasilitas setempat, dan keterampilan ahli urologi. Sejak Perez
Castro tahun 1980 berhasil melakukan ureteroskopi pertama kali dengan alat
yang dirancang khusus untuk pengeluaran batu ureter, perkembangan tehnik
pengeluaran batu ureter melalui ureteroskopi mempunyai angka rerata
keberhasilan yang sangat tinggi terutama ditemukannya ultrasonik litotriptor,
elektrohidrolik litotriptor, dan laser litotriptor, dan swiss lithoclast. Terdapat
beberapa pilihan terapi untuk penatalaksaan batu ureter distal yaitu: Observasi
(watchfull waiting) dengan ditambah terapi farmakologi, URS, ESWL, serta
operasi terbuka.
Etiologi
Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan
peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga akan
menimbulkan kontraksi yang kuat.
RD-
Collection 2002
Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang
sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal
atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero-pelvis),
divertikel, obstruksi infravesika kronis merupakan keadaan-keadaan yang
memudahkan terjadinya pembentukan batu. Kecenderungan terjadinya batu menurut
para penyidik mengikuti suatu tata cara tertentu yaitu:
1. Adanya supersaturasi dari zat pembentuk batu.
2. Adanya faktor yang menyebabkan kristalisasi zat tersebut
3. Adanya zat yang menyebab kristal berkumpul jadi satu.
Dasar Proses kimia - fisika
Proses dasar pembentukan batu adalah supersaturasi. Seperti yang terjadi dalam
gelas berisi air. Bila di dalamnya terkandung garam atau kristal sodium dalam
jumlah kecil, maka larut dalam air. Bila dilakukan penambahan garam
terus-menerus, suatu saat akan tercapai suatu konsentrasi di mana garam tersebut
tidak dapat lagi larut dalam air. Pada konsentasi ini, dikatakan garam tersaturasi.
Bila garam ditambahkan terus, maka akan mengendap, jika pH atau suhu tidak
berubah, tidak ditambahkan zat/ bahan lain yang membantu kelarutan garam dalam
air. Titik saturasi di mana mulai terjadi kristalisasi, disebut thermodynamic solubility
product (Ksp).
Ksp, adalah suatu konstanta, sama dengan hasil konsentrasi komponen kimia murni
dalam keseimbangan antara komponen terlarut dan komponen pelarut. Ksp, kalsium
oksalat monohidrat dalam air suling pada 37oC adalah 2,34 x 10-9. Begitu juga yang
terjadi dalam urin. Bila konsentrasi kalsium dan oksalat lebih tinggi dari K spnya, maka
akan mengendap. Tetapi di dalam urin terdapat zat-zat inhibitor dan molekul lain yang
memungkinkan konsentrasi kalsium oksalat tidak mengendap walaupun melampui
Kspnya. Keadaan ini, dikatakan, urin metastabel terhadap kalsium oksalat. Bila
konsentrasi kalsium oksalat ditingkatkan lagi, akan tercapai konsentrasi di mana tidak
dapat lagi larut dalam urin. Konsentrasi ini disebut K f yang merupakan formation
product kalsium oksalat dalam urin. Pada umumnya, komponen pembentuk batu,
dalam urin, berada dalam konsentrasi metastabel antara Ksp, dan Kf. Setiap senyawa
mempunyai Kf tertentu pada suhu dan pH tertentu. Faktor suhu tidak terlalu penting,
karena suhu manusia relatif konstan (37oC). Yang banyak berpengaruh adalah pH urin.
Berbeda dengan air, didalam urin terdapat molekul lain yang dapat berinteraksi,
sehingga dapat mengubah kelarutannya. Misalnya urea, asam urat, asam sitrat dan
kompleks mukoprotein.
jenis zat berada dalam keadaan larut. Bila konsentrasi zat bertambah, pada
suatu saat konsentrasinya melewati ambang solubility product, dan larutan
dalam keadaan metastable. Dalam keadan ini zat akan mudah mengkristal bila
terjadi ketidak seimbangan atau bila ada benda asing yang berperan sebagai
nidus. Bila konsentrasi zat terus bertambah dan melewati ambang formation
product, maka larutan dalam keadaan labil, dalam keadaan ini zat didalamnya
mudah sekali mengkristal. Keadaan diatas merupakan fase I dari proses
pembentukan batu, atau disebut juga sebagai fase mikrolith. Proses untuk
terjadinya batu di saluran kemih maka dibutuhkan suatu proses lanjutan dari
fase I yang berupa agregasi dari kristal-kristal diatas, ataupun suatu proses
mantelisasi pada batu yang disebabkan karena infeksi. Proses ini disebut
sebagai fase II, atau fase makrolith dari pembentukan batu
.
2. Keadaan pH urin
Disamping konsentrasi zat, kelarutan suatu zat bergantung pula pada pH,
suhu larutan adanya zat-zat lain, dan sebagainya. Contoh batu yang terbentuk
akibat supersaturasi dan sangat dipengaruhi pH urin adalah batu sistin dan batu
asam urat. Sistin ini mudah mengkristal bila dalam suasana asam, maka bila
urin dipertahankan dalam jumlah banyak dan pH lebih dari 7, maka sistin tak
akan mudah untuk mengkristal. Sebaliknya dengan asam urat, kelarutan asam
urat ini akan bertambah pada suasana alkalis sehingga perlu dipertahankan
keadaan pH urin yang normal (7,1-7,2) agar asam urat tidak mudah larut
Komposisi batu.
Batu saluran kemih ini tersusun dari komponen matriks yang berupa suatu
mukoprotein yang diperkuat sejumlah hexose dan hexosamine dengan kristaloid
(kalsium, oksalat, fosfat, asam urat, sodium, sitrat, magnesium, sulfat) . Dimana matriks
tersebut akan membentuk suatu kerangka beton dengan di sela-selanya terisi kristal,
sehingga membentuk suatu masa yang padat.
Komponen matriks ini menyusun 2 10 % dari keseluruhan komponen batu, dapat
juga matriks ini berfungsi sebagai nidus untuk menempelnya kristaloid-kristaloid
tadi. Jenis dari batu saluran kemih ini akan ditentukan oleh kristalkristal
penyusunnya. Sebagian besar batu terdiri dari campuran berbagai jenis kristal, pada
analisis batu akan dapat diketahui jenis kristal tersebut. Pemeriksaan analisis ini
penting untuk membantu menentukan faktor penyebab dari timbulnya batu tersebut,
sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan kekambuhan..
Patogenesis
Penyebab terbentuknya batu hingga saat ini belum pasti, namun ada beberapa faktor
yang sudah diketahui mempunyai peranan dalam pembentukan batu, yaitu :
1. Supersaturasi
Bertambah tingginya kristaloid bisa diakibatkan oleh sekresi zat yang bertambah
atau berkurangnya volume urin sedangkan ekskresi tetap, atau oleh kedua hal
tersebut. Berkurangnya volume urin ini bisa disebabkan oleh intake air yang
kurang atau oleh kehilangan air yang banyak, misalnya oleh karena banyak
keringat, diare, dan lain lain . Urin merupakan larutan berbagai macam zat, dari
yang mudah larut sampai yang sukar larut. Pada keadaan undersaturated setiap
5. Infeksi
Sering kali batu terbentuk pada ginjal yang terinfeksi, terutama infeksi oleh
bakteri yang mempunyai enzim pemecah urea. Batu infeksi ini mempunyai
komposisi berupa magnesium amonium fosfat.
Pembentukan batu
1. Primer
Pembentukan batu yang terjadi pada saluran kemih yang normal, batu ini biasanya
terbentuk karena adanya kelainan metabolik (hiperparatiroidisme). Batu jenis ini
biasanya berupa kristalisasi tanpa nidus, hal ini dapat terjadi dimana batu
berkembang di papila renalis sebagai plaque subepitelial yang selanjutnya akan
menyebabkan erosi dari papila sehingga akan terjadi presipitasi dari kristaloid urin.
2. Sekunder
Pembentukan batu pada kondisi infeksi dan urin dalam keadaan alkalis. Pada
keadaan ini bakteri, debris dan produk inflamasi bertindak sebagai nidus pada
presipitasi dari kristaloid urin.
Dalam urin normal, konsentrasi kalsium oksalat 4 kali kelarutannya, Karena terdapat
inhibitor dan molekul lainnya, presipitasi baru akan terjadi bila supersaturasinya
mencapai 7 sampai 11 kali kelarutannya. Hal-hal yang dapat mempengaruhi
supersaturasi kalsium oksalat dalam urin, antara lain, volume urin yang rendah,
meningkatnya ekskresi kalsium, oksalat, fosfat, urat, rendahnya ekskresi sitrat dan
magnesium. Proses pembentukan inti batu yang terdiri dari larutan murni disebut
nukleasi homogen.
Terdapat 3 macam bahan yang mempengaruhi proscs pembentukan batu dalam urin,
yaitu: inhibitor, kompleksor dan promotor. Inhibitor melekat pada kristal, sehingga
mencegah pertumbuhan dan memperlambat agregasi. Inhibitor untuk kalsium oksalat
dan kalsium fosfat, antara lain magnesium, sitrat, pirofosfat dan nefrokalsin.
Dalam urin terdapat 2 glikoprotein yang bersifat inhibitor, yaitu nefrokalsin dan
protein Tanim-Harsfall, yang menghambat agregasi pada urin yang pekat.
Kompleksor yang penting untuk kalsium oksalat adalah sitrat, yang mempunyai efek
maksimal pada pH urin 6,5. Magnesium bersenyawa dengan oksalat, membentuk
senyawa lain yang larut dalam urin. Magnesium dan sitrat bersifat kompleksor dan
inhibitor. Promotor menginisiasi satu fase pembentukan kristal, tetapi menghambat
fase yang lain. Misalnya glikosaminoglikan, menunjang proses nukleasi, tetapi
menghambat proses pertumbuhan dan agregasi. Matriks batu adalah protein non
kristal yang merupakan bagian dari batu. Kandungan matriks dari batu, bervariasi,
umumnya 3% dari bobot batu. Peranan matriks pada pembentukan batu masih belum
jelas. Finlayson dkk., berpendapat matriks hanya menambah/ melapisi kristal yang
membentuk batu. Polimerisasi matriks diperlukan dalam pembentukan batu. Matriks
dibentuk dalam tubulus renal. Dutoit dkk., mengajukan hipotesa terbentuknya batu
ginjal karena adanya penurunan aktivitas ensim urokinase dan peningkatan sialidase
yang berakibat terjadinya meneralisasi matriks batu.
tunggal, multiple ataupun staghorn dan sering didapatkan pada penderita yang
mempunyai riwayat keluarga batu saluran kemih. Pada urinalisa akan tampak
kristal hexagonal. Pengobatan batu jenis ini adalah dengan pemberian intake
cairan lebih dari 2 L/ hari dan alkalinisasi urin dengan pH dipertahankan diatas
7,5.Batu ini pada tepinya bersifat radioopak karena kandungan sulfurnya yang
tinggi
Batu ini hanya 1% dari semua batu saluran kemih dan terjadi hanya pada
pasien dengan sistinuria. Sistinuria adalah penyakit yang diturunkan secara
resesif otosomal. Pada penyakit ini terjadi defek transpur transepitelial yang
menyebabkan gangguan absorbsi sistin di usus dan tubulus proksimal. Batu
sistin terbentuk karena sistin sukar larut dalam keadaan pH urin yang normal
dan ekskresi dari ginjal yang berlebihan. Solubilitas dari sistin adalah pH
dependen, solubilitasnya akan rendah pada pH yang rendah dan sebaliknya.
Diagnosis dari sistinuria dicurigai bila onset dini dari batu ginjal, dan riwayat
keluarga, dan riwayat kambuh. Dari pemeriksaan urin didapatkan sodium
nitropruside yang positif. Kadar sistin di urin > 250 mg/hari sifatnya
diagnostik. Terapi medik dengan intake cairan lebih dari 3 liter sehari.
d. Xanthin dan phenil pyruvate,
batu ini sangat jarang dan terbentuk karena adanya kelainan metabolik berupa
kekurangan enzym xanthin oksidase. terjadi pada pasien Lichnehen sindrom.
Dimana enzym ini akan merubah hipoxanthin menjadi xanthin dan dari
xanthin menjadi asam urat. Intake cairan yang banyak dan alkalinisasi pH urin
akan mencegah timbulnya batu jenis ini
Batu santin sangat jarang terjadi, insidennya 1/2500 batu, merupakan kelainan
konginital. Xantinuria yang diturunkan menyebabkan pembentukan batu
xantin, yang radiolusen dan kadang menyerupai batu asam urat.
Xantinuria adalah kelainan metabolisme yang diturunkan secara resesif otonom
dengan ciri defisiensi enzim xantin oksidase. Oksidasi hipoxantin menjadi xantin
dan kemudian terhenti. Kadar urat rendah < 1,5 mg/dl, sedangkan kadar xantin
dan hipoxantin pada serum dari urin meninght. Karena xantin lebih sulit larut
dari hipoxantin, maka batu xantin terbentuk.Pengobatan tergantung gejala yang
ditimbulkannya. Intake cairan yang tinggi dan alkalinisasi urin diperlukan untuk
profilaksis
g. Lain-lain
Batu silikat adalah batu ginjal yang sangat jarang dan biasanya berhubungan
dengan penggunaan jangka panjang dari antasida yang mengandung silica,
seperti produk yang mengandung magnesium silikat. Terapi pembedahan saina
dengan batu yang lain. Batu triamteren akhir-akhir ini frekuensinya meningkat
berhubungan dengan penggunaan anti hipertensi seperti dyazide. Penghentian
peggunaan obat akan mencegah rekurensi.
2. Hematuria
Pasien dengan batu pada saluran kemih biasanya akan mengeluh adanya gross
hematuri yang intermitten dimana urin akan berwarna seperti teh, namun
lebih sering berupa mikrohematuri.
3. Infeksi
Adanya batu pada saluran kemih ini akan menimbulkan infeksi sekunder
akibat dari obstruksi dan stasis dari urin pada bagian proksimal dari sumbatan.
4. Demam
Adanya demam pada penderita batu saluran kemih merupakan suatu keadaan
yang cukup serius, karena hal ini mungkin merupakan suatu tanda sepsis.
Pada fase awal, dilatasi ureter ini tidak akan menyebabkan hidronefrosis, sehingga
belum akan terjadi kerusakan dari ginjal. Sumbatan di ureter ini juga tidak akan
menimbulkan kerusakan ginjal bila batu yang menyumbat dapat turun ataupun lewat
dalam beberapa hari, dikatakan bahwa 90 % batu di ureter bagian distal akan
dapat keluar secara spontan dalam 30 hari. Namun apabila sumbatan ini
berlangsung lebih dari 6 minggu dan tidak dapat keluar secara spontan maka akan
terjadi kerusakan dari parenkim ginjal
Batu ini dapat tertahan pada bagian yang menyempit dari ureter yaitu pada:
ureteropelvic junction, saat ureter menyilangi vasa iliaka,ureterovesical junction,
saat ureter menyilangi vas deferens atau ligamentum latum/rotundum pada wanita
dan bagian intramural Batu ureter ini akan memberikan gejala pada penderita
apabila batu tersebut terperangkap pada tempat-tempat diatas, serta adanya infeksi,
ataupun kombinasi keduanya.
ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal,
dan sampai ke daerah genetalia.
Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat
kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya
dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan
menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik
berupa hidroureter/hidronefrosis.
Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan foto polos abdomen (BNO),
tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio-opak. Batu-batu jenis kalsium oksalat
dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis
lain. Sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).
Tabel1: Urutan Radio-opasitas beberapa jenis batu saluran kemih
JENIS BATU
RADIO-OPASITAS
Kalsium
Opak
MAP
Semiopak
Urat/Sistin
Non opak
Intravenous Pyelografi (IVP) dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu
non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. IVP merupakan
pemeriksaan terpilih dalam mendiagnosis batu ureter.
Diagnosis
Anamnesis tentang riwayat nyeri serta penjalaran dari nyeri akan sangat
membantu untuk menentukan lokasi dimana batu berada, disamping juga
anamnesis tentang hal-hal yang dapat membantu menemukan penyebab
terbentuknya batu (penyakit gout, sering dehidrasi karena pekerjaannya ,dan
sebagainya).
Pemeriksaan fisik pada penderita batu ureter tidak banyak ditemukan kelainan,
kecuali bila telah terjadi komplikasi pada pasien tersebut
Pemeriksaan penunjang, Rontgen KUB, lebih dari 90 % batu ureter ini
mempunyai sifat radioopaq (memberikan gambaran bayangan putih) sehingga
dapat terlihat pada pemeriksaan ini. Gambaran batu pada pemeriksaan ini
mungkin dapat dikaburkan dengan gambaran kalsifikasi kelenjar getah bening di
perut dan plebolith di pelvis. Apabila batu ureter tersebut terletak diatas struktur
tulang maka diperlukan foto Rontgen dalam posisi oblique. Pemeriksaan IVP,
pada batu yang tidak tampak pada pemeriksaan Rontgen KUB, maka dengan
pemeriksaan ini akan dapat terlihat
Pemeriksaan darah rutin, hal ini perlu dilakukan karena pada pasien kolik ureter
sering ditemukan dengan leukositosis . Pemeriksaan kimia darah, dilakukan untuk
mengetahui fungsi dari ginjal yaitu dengan diperiksa kadar ureum dan kreatinin.
Pemeriksaan urinalisa, yaitu untuk mencari adanya sedimen ataupun kristal dan
eritrosit didalam urin.
Apabila diagnosis ataupun penanganan yang tidak adekuat dari batu ureter ini
maka akan dapat timbul komplikasi-komplikasi yang berupa ;
- hidroureter, hal ini disebabkan obstruksi dari ureter.
- hidronefrosis, sehingga dapat terjadi kerusakan ginjal.
- infeksi, hal ini terjadi karena adanya stasis urin dibagian proksimal
sumbatan.
- keganasan, hal ini terjadi karena kontak yang lama dari batu dengan mukosa
ureter sehingga terjadi metaplasi dari sel-sel transisional menjadi sel-sel
skuamosa yang pada akhirnya akan terjadi karsinoma epidermoid di ureter
diminta untuk menampung urin yang ada dan memisahkan batu yang keluar, guna
dilakukan analisa batu.
3. Ureteroskopi (URS)
Pada prosuder ini suatu endoskopi semirigid atau fleksibel dimasukkan kedalam
ureter lewat buli-buli dibawah anastesi umum atau regional. Perkembangan di
bidang optic memungkinkan kita memakai ureteroskop yang semirigid, sehingga
alat ini relative lebih tahan lama daripada jenis lama yang rigid. Ureteroskop
yang fleksibel lebih mahal dan memerlukan biaya pemeliharaan yang mahal
pula,, tetapi dengan alat ini dapat dicapai batu dalam kaliks ginjal dan dapat
diambil atau dihancurkan dengan sarana elektrohidraulik atau laser.
Indikasi URS dan lithoclast sebagai berikut :
- Besar batu >4mm sampai 15 mm
- Ukuran batu 4mm dilakukan bila gagal dengan terapi konservatif,
intractable pain dan pekerjaan yang mempunyai resiko tinggi bila terjadi
kolik.
Setelah URS dapat ditinggalkan double-J stent dan biasanya dipertahankan antara
2-6 minggu. Indikasi pemasangan DJ stent:
- Laserasi dengan perdarahan
- Laserasi tanpa perdarahan
- Striktur ureter
- Batu di ginjal
2. Operasi
Indikasi untuk dilakukan operasi pada batu ureter adalah :
a. Ukuran batu , memiliki diameter yang lebih besar dari 0,5 cm maka hal ini
akan sulit untuk diharapkan keluar secara spontan, sehingga akan dapat
mengganggu fungsi dari ginjal.
b. Fungsi ginjal, apa bila dalam observasi didapatkan bahwa derajat
hidronefrosis atau hidroureter bertambah maka hal ini merupakan indikasi
untuk dilakukan operasi.
c. Infeksi, apabila pada kasus obstruksi ureter didapatkan tanda-tanda infeksi
berupa, panas, nyeri tekan serta sepsis maka hal ini akan dapat merusak ginjal
dengan cepat, sehingga diperlukan tindakan yang cepat berupa operasi.
d. Keluhan pasien, walaupun tidak didapatkan adanya gangguan pada ginjalnya
namun adanya batu ini akan menimbulkan gejala kolik ureter yang sangat
mengganggu pasien, atau nyeri yang berulang-ulang.
e. Kegagalan terapi konservatif, batu ureter yang telah dilakukan terapi
konservatif selama 6 sampai 8 minggu, namun tidak dapat keluar secara
spontan maka diperlukan tindakan bedah.
f. Ginjal tunggal dengan anuria.
3.
4.
5.
mengurangi susu, untuk batu oksalat mengurangi bayam, the ataupun coklat.
Serta mengurangi konsumsi jerohan bila hasil analisis batu menunjukkan
kandungan asam urat.
Medikamentosa, misalnya dengan allopurinol yang akan menurunkan siklus
purin sehingga asam urat tidak terbentuk , serta pemberian alkaline
phospatase yang akan meningkatkan zat-zat penghambat pembentukan batu
kalsium di urin.
Melakukan koreksi bila ada gangguan metabolik.
Mencegah infeksi saluran kemih yang ada.
Tabel 1. Estimasi hasil terapi pada batu ureter distal
H a s i l
SWL
URS
PNL
85%
89%
Tidak ada
data
90%
74%
73%
Tidak ada
data
84%
Kemungkinan untuk
timbul komplikasi akut
(mis: kematian,
kehilangan ginjal dan
transfusi darah)
4%
9%
Tidak ada
data
Tidak ada
data
Kemungkinan untuk
membutuhkan tindakan
intervensi sekunder
10%
7%
Tidak ada
data
18%
Tidak ada
data
1%
Tidak ada
data
Tidak ada
data
Komplikasi jangka
panjang (mis:striktur
ureter)
Mengingat hal-hal diatas maka pada saat kita menghadapi kasus batu ureter kita
perlu melakukan evaluasi berupa : adakah indikasi untuk operasi pada kasus
tersebut, bila ada apakah operasi tersebut segera atau dapat ditunda. Serta apakah
kausa dari batu tersebut apakah infeksi atau akibat kelainan metabolik. Namun
sering kali batu saluran kemih ini adalah kasus idiopatik ( tidak diketahui
penyebabnya)
Operasi
terbuka
ukuran kecil serta terlindung baik oleh otot dan tulang. Luka tembus, terutama
luka tembak angka kejadiannya antara 2-3%, lebih sering daripada luka tajam,
kemudian baru diikuti dengan trauma akibat benda tumpul. Ligasi ureter secara
tidak sengaja pada jaringan sekitar pada saat operasi bisa asimtomatik,
mengakibatkan hidronefrosis dan hilangnya fungsi ginjal. Cedera sering tidak
teridentifikasi pada saat operasi atau secara kebetulan pada saat pemeriksaan awal
pasien dengan cedera multipel. Diagnosis yang terlambat bertanggungjawab pada
terjadinya morbiditas, seperti urinoma, fistel, sriktur, sepsis, kehilangan unit ginjal
dan kematian pasien.
Cedera Ureter
2. Trauma Pembedahan
Cedera ureter sering terjadi pada saat operasi pada daerah pelvis yang sulit dan
atau yang berdarah-darah. Dari semuanya, cedera ureter hanya terjadi 0,5-1%
kasus. Cedera iatrogenik tersering terjadi pada saat operasi-operasi sebagai
berikut: Urologi: ureteroskopi, prostatektomi radikal, Ginekologi:
histerektomi, salpingo-oophorectomi atau penanganan sistokel, Operasi
Kolorektal (9%): reseksi abdominoperineal, dan operasi vaskuler (2-4%):
pemasangan graft aorta dan iliaka.
-------------------------------------
RD-
Collection 2002
Cedera ureter dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau luka tajam dari luar,
terbanyak dari trauma iatrogenik pada operasi terbuka dan/atau operasi laparoskopik
pada bagian pelvis, serta operasi endourologi transureter. Cedera ureter bisa juga
terjadi pada saat reseksi transurethral kandung kencing atau prostat maupun
manipulasi batu atau tumor ureter. Cedera yang terjadi pada ureter akibat tindakan
operasi terbuka dapat berupa: ureter terikat, remuk karena terjepit oleh klem, putus,
robek, atau devaskularisasi karena terlalu banyak jaringan vaskuler yang
dibersihkan. Ureter merupakan organ urogenital yang paling jarang cedera. Kurang
dari 1% pada cedera urologi yang disebabkan oleh trauma dari luar, karena ureter
merupakan struktur fleksibel yang mudah bergerak di daerah retroperitoneal dengan
Dari semua jenis operasi diatas, histerektomi yang paling sering mengakibatkan
cedera ureter, sekitar 67%. Daerah tersering yang terkena cedera adalah vasa uterina
serta ligamen cardinal dan uterosacral, diikuti oleh operasi kolorektal sekitar 9%.
Cedera ureter umumnya tidak berdiri sendiri, lebih dari 90% disertai cedera pada
organ lain, misalnya pada hepar, vena cava, pembuluh darah iliaca, kandung
kencing, kolon sigmoid dan prosesus transversus lumbalis. Trauma benturan pada
ureter dan pelvis renalis 77% juga disertai dengan cedera pada organ lain misalnya
pada hepar, tulang panjang dan diafragma. Walaupun jarang tetapi dapat
mengakibatkan avulsi pada pertemuan ureteropelvis renalis (Ureteropelvis
Junction/UPJ) Cedera ureter yang terjadi pada pemeriksaan urologi akhir-akhir ini
semakin meningkat, pada penelitian baru-baru ini terdapat pada 42% dari semua
cedera iatrogenik. Peningkatan ini berhubungan langsung dengan peningkatan
penggunaan peralatan endoskopi urologi, terhitung mencapai 79%, sedangkan pada
operasi bedah terbuka terhitung 21%. Mayoritas cedera ureter ini terjadi pada ureter
bagian distal (87%). Cedera meliputi perforasi, striktur, avulse, pasase palsu,
intususepsi dan prolaps pada kandung kencing. Faktor resiko untuk cedera ini meliputi
radiasi, tumor, inflamasi, dan akibat dari batu ureter. Cedera ureter jarang disebabkan
oleh trauma tumpul, karena perlindungan oleh jaringan sekitarnya. Cedera ureter
dilaporkan terjadi pada 17% dari semua kasus trauma tajam urologi. Cedera ureter
distal dapat disebabkan oleh fraktur pelvis posterior.
Cedera ureter dapat diklasifikasikan dengan tingkatan (grade) cedera seperti berikut:
Grade I (hematoma) kontusi atau hematoma tanpa devaskularisasi
Grade II (laserasi) terpotong kurang dari 50%
Grade III (laserasi) terpotong lebih dari 50%
Grade IV (laserasi) terpotong komplet dengan devaskularisasi 2cm
Grade V (laserasi) avulsi hilus renalis dengan devaskularisasi ginjal atau
devaskularisasi lebih dari 2cm.
Diagnosis Klinis
1. Diagnosis Preoperatif
Hematuria (gross atau mikroskopis) bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya dan
tidak ditemukan pada 23-45% cedera tajam ureter dan 31-67% pada trauma tumpul
Ureteropelvic junction. Pada literatur trauma, timbulnya hematuria dari suatu cedera
ureteral antara 40-70%. Pada kasus cedera iatrogenik, hematuria bukan merupakan
tanda spesifik maupun sensitif dan telah dilaporkan hanya muncul pada 10-15% kasus.
Pada kasus tanpa terdapat hematuria, kewaspadaan yang tinggi sangat dibutuhkan
untuk dapat mendiagnosis cedera ureter. Lebih jauh, cedera yang terlambat ditangani
yang dapat mengancam jiwa diakibatkan oleh keterlambatan pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan laboratorium meliputi analisa dan kultur urine, darah lengkap, dan
kreatinin dari serum dan produk drain. Hasil pemeriksaan fungsi ginjal dapat normal,
kecuali apabila kedua ureter terlibat cedera bahkan bisa terjadi anuria dan terdapat
peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah.
Pasca Bedah
Demam, Ileus
Nyeri pinggang akibat obstruksi
Luka operasi selalu basah, Sampai beberapa hari cairan
drainase jernih dan banyak
Hematuria persisten dan hematoma/urinoma di abdomen
Fistula ureterokutan/fistula ureterovagina
Cedera ureter yang diakibatkan trauma dari luar seringkali secara kebetulan
ditemukan pada saat melakukan eksplorasi laparotomi karena cedera organ
intraabdominal
yang lain sehingga seringkali tidak mungkin melakukan
pemeriksaan pencitraan terlebih dahulu. Cedera ureter yang tidak teridentifikasi
pada akhirnya termanifestasi pada pasien dengan demam dan sepsis (10%),
adanya massa atau rasa pegal pada pinggang dan abdomen bagian bawah pada
sisi yang cedera (36-90%), pyelonefritis, lekositosis, letargi, dan atau fistel urin
pada kulit (ureterokutaneus), atau vagina (ureterovaginal, pada operasi
transvaginal), urinoma, ileus yang lama dan gagal ginjal bila terjadi obstruksi
bilateral (10%). Tanda yang muncul dari fistula aorto-uretric atau graft-ureteric
bisa gross hematuri ringan sampai masif.
Pemeriksaan kadar kreatinin dan ureum dari cairan fistel dapat memastikan
apakah cairan tersebut urin atau bukan.6 Identifikasi dini cedera penting untuk
memperkecil morbiditas dan memudahkan penanganan. Pada suatu penelitian,
tindakan nefrektomi pada identifikasi cedera yang terlambat mencapai 32%, dan
hanya 4,5% pada cedera yang terdeteksi dini.
Juga, obstruksi yang tidak kentara pada suatu saat dapat mengakibatkan hipertensi
dan sindrom nefrotik. Tanda-tanda peritoneal dapat terjadi apabila urine masuk ke
rongga abdomen. Sekitar 70-80% cedera iatrogenik didiagnosis pascaoperasi.
Pemeriksaan fisik yang hati-hati dan teliti dapat mengungkapkan nyeri arkus
kostovertebra, tanda-tanda peritoneal, massa, atau drainase dari luka atau vagina.
Pada cedera iatrogenik, pemeriksaan IVP sangat akurat. Pada penelitian 23 kasus
cedera iatrogenik, temuan dengan IVP menjadi alat diagnostik dalam semua kasus.
Bagaimanapun, pada kasus trauma eksternal, IVP belum dapat menjadi yang
terpercaya. Pada beberapa penelitian, akurasi dari suatu pemeriksaan IVP bergerak dari
14-33%. IVP bukanlah pemeriksaan yang sangat bermanfaat pada cedera ureter karena
melakukan suatu pemeriksaan IVP pada suatu trauma adalah sulit karena keterbatasan
waktu dan fakta bahwa pasien cedera sering dalam keadaan syok. Apabila IVP tidak
memberikan keterangan yang jelas, pielografi retrograde dapat menunjukkan cedera
serta lokasinya.
Computed Tomography Scan (CT Scan)
Alat diagnostik yang penting karena dapat digunakan untuk mengevaluasi ureter dan
ginjal dan juga untuk mendeteksi adanya kumpulan cairan dari cedera ureter dan organ
intra adominal lain. Pada kasus trauma tumpul, CT scan sangat bermanfaat dalam
mendiagnosis suatu cedera pada pertemuan uretero-pelvis ginjal/UPJ. Cedera ini dapat
dicurigai ketika terjadi extravasasi kontras di medial atau terjadi suatu urinoma
circumferential. Pada kasus trauma penetrasi/luka tajam, CT scan belum terbukti lebih
akurat dibanding IVP dalam hal mendiagnosa cedera dan bahkan punya keterbatasan
yang sama.
Ultrasound (USG)
USG merupakan pemeriksaan noninvasif dan aman bagi pasien dengan gangguan
fungsi ginjal. Apabila terjadi hidronefrosis setelah operasi, patut diduga sebagai cedera
ureter dan harus dilakukan pemeriksaan penunjang yang lain.
Retrograde Pyelogram (RPG) dan Percutaneous Antegrade Pyeloureterogram (APG)
RPG merupakan pemeriksaan penunjang yang baik setelah IVP tidak mampu
menggambarkan tingkat cedera dengan baik. APG memberikan arti yang lain dalam
mengevaluasi tingkat cedera dengan baik. Pemeriksaan tersebut sebaiknya
dikombinasikan dengan diagnosis untuk penanganan definitif. RPG meskipun akurat
untuk menunjukkan adanya dan lokasi ekstravasasi, tetapi memakan waktu yang lama
dan tidak praktis.
Sehingga RPG kurang berperan dalam penanganan trauma akut. Bagaimanapun
juga, pemeriksaan ini berguna pada saat terjadi keterlambatan diagnosis dan dengan
komplikasi seperti urinoma atau obstruksi yang tidak jelas.
Nuclear Renal Scans:
Tidak hanya berguna sebagai alat diagnosis tetapi juga sebagai pemandu
penanganan. Scan nuklir digunakan untuk menilai fungsi ginjal, obstruksi dan
ekstravasasi. Kelemahan pemeriksaan ini adalah tidak dapat digunakan untuk
mendefinisikan tingkatan dan lokasi cedera.
Voiding Cystourethrogram (VCUG):
VCUG bermanfaat pada kasus-kasus fistula ureterovagina untuk membedakan
antara kasus fistel vesikovaginal atau refluks vesikoureteral.
Magnetic Resonance Imaging (MRI):
MRI bermanfaat pada kasus-kasus dengan pasien yang alergi dengan kontras atau
fungsi ginjal yang buruk.
4. Diagnosis Intraoperatif
Mayoritas cedera tajam ureter terdiagnosis intraoperatif. Eksplorasi secara
langsung adalah cara untuk diagnosis yang paling akurat. Cara yang paling dapat
dipercaya untuk menentukan viabilitas ureter adalah dengan mengiris dan
mengamati adanya perdarahan di tepi luka. Peristaltik ureter bukan merupakan
indikasi yang dapat dipercaya untuk viabilitas dan atau vaskularisasi yang
adekuat. Indigo carmine intravena juga berguna untuk mengidentifikasi cedera
ureter dengan adanya ekstravasasi warna biru dari tempat cedera. Cara lain untuk
mengetahui keutuhan ureter adalah sistostomi dan injeksi indigo carmine
retrograd dengan NGT pediatrik.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Cedera ureter dapat mengakibatkan peritonitis apabila urine masuk ke dalam
rongga peritoneum. Urografi ekskretori akan memperlihatkan keterlibatan ureter.
Oliguria dapat terjadi akibat dehidrasi, reaksi tranfusi, atau cedera ureter bilateral
inkomplet. Anuria total akibat dari cedera ureter bilateral dan merupakan indikasi
untuk segera dilakukan pemeriksaan urologi. Fistula vesicovaginal dan
ureterovaginal kadang membingungkan. Cairan methilen biru yang dimasukkan
ke dalam kandung kencing akan mewarnai cairan yang keluar dari fistula
vesicovaginal. Sistoskopi dapat untuk melihat defek kandung kencing. Retrograd
Ureterografi dapat untuk menemukan adanya fistula ureter.
PENANGANAN
Diagnosis cedera ureter yang tepat dan cepat sebaiknya ditegakkan dengan cara
eksplorasi dan rekonstruksi melalui insisi median transperitoneal. Tidak adanya
perdarahan dari tepi irisan ureter menunjukkan adanya iskemia dan memerlukan
debridemen ureter sampai didapat jaringan yang sehat. Kontusi atau lebam ureter
yang diakibatkan oleh cedera akibat ledakan, minimal sebaiknya dipasang drain
retroperitoneal dan stent. Pada kontusi berat, ureter sebaiknya direseksi segmental,
deridemen dan reanastomosis datas stent. Apabila pada akibat luka ledakan tidak
direseksi, sebaiknya dipasang dobel J stent dan drain retroperitoneal. Pada setiap
rudapaksa tajam harus dilakukan tindakan eksplorasi untuk menilai ada tidaknya
cedera ureter serta cedera ikutan lain. Metode standar penanganan cedera ureter
tersering adalah ureteroureterostomi, tetapi cedera ureter distal lebih baik ditangani
dengan anastomose vesikal. Pilihan terakhir tetapi jarang sekali diperlukan adalah
autotransplantasi ginjal.
Komplikasi
Komplikasi tersering pada semua jenis penanganan cedera ureter adalah striktur atau
stenosis ureter yang akan mengakibatkan hidronefrosis, ekstravasasi urin kronis pada
cedera ureter yang tidak terdeteksi dapat mengakibatkan terjadinya urinoma
retroperitoneal yang luas; abses, fistel, pyelonefritis dan uremia (pada cedera bilateral).
Kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan stent jangka panjang
dan nefrrostomi adalah bergesernya stent, infeksi, nyeri dan kehilangan fungsi ginjal.
Pencegahan
Sebelum melakukan tindakan operasi dengan massa yang besar di pelvis yang
menyebabkan pergeseran ureter, sebaiknya dipasang kateter pada ureter untuk
memudahkan identifikasi ureter pada saat operasi. Pemasangan kateter adalah aman
dan tidak banyak menimbulkan komplikasi, serta tidak mencegah terjadinya cedera
tetapi membantu dalam menegakkan diagnosis dan penanganan cedera yang terjadi.
Prognosis
Prognosis untuk cedera ureter adalah baik dan memuaskan apabila cedera dapat
dideteksi secara dini dan dilakukan tindakan koreksi operasi, terutama pada kasuskasus cedera iatrogenik. Bila diagnosis dan penanganan terlambat, akan memperburuk
prognosis karena terjadi infeksi, hidronefrosis, abses, fistel dan fibrosis periuretral
yang hebat
TUUC
------------------------------------------------------------------------
RD-
Collection 2002
inoperable dan sifatnya permanen sehingga tidak selalu menggunakan stent dan
Urostomy externa .
Transureterouretrostomy pertama kali di uji pada hewan, tahun 1934 Vermooten
dan Neus wanger mengenalkan tehnik sub mukosa dari reimplantasi ureter pada
anjing yang berguna untuk mengurangi refluk vesikoureter paska operasi
dibandingkan anastomosis vesika urinaria. Tahun 1935 cara ini diterapkan pada
manusia untuk kasus-kasus yang disebabkan oleh tumor ganas yang menimbulkan
obstruksi ureter atau obstuksi uropati,dimana aliran airkemih terganggu
sedemikian rupa sehingga tekanan sebelah proksimal harus ditingkatkan untuk
memungkinkan aliran melewati tempat yang menyempit tersebut. Obstruksi
uropati mempunyai potensi penyebab terganggunya fungsi ginjal dan merupakan
paktor predisposisi terjadinya infeksi saluran kemih,oleh kerena itu obstruksi
saluran kemih merupakan masalah klinis yang sangat penting . Terapi penderita
obstruksi uropati dimulai dengan upaya menghilangkan bendungan air kemih
berupa diversi urine sehingga dapat memelihara fungsi ginjal dan mencegah atau
menghilangkan infeksi .
EPIDEMIOLOGI
Dalam literatur dinyatakan dari 6 artikel yang ada dilaporkan ada 600 kasus yang
menggunakan transureterouretrostomy mulai dari tahun 1975 sampai dengan
sekarang. Angka ini menunjukan angka lebih tinggi disebabkan oleh kenyataan
bahwa prosedur ini jarang di laporkan secara ilmiah Hasil terbanyak yang
dilaporkan dari England sebanyak 253 kali baik di gunakan pada tumor jinak atau
pun tumor ganas pada ureter distal (Noble 1997). Di RSUP dr.Sardjito belum ada
melaporkan jumlah yang telah menggunakan tehnik ini secara ilmiah .
ANATOMI FISIOLOGI URETER
Ureter teletak pada daerah retroperitoneal berbentuk seperti pipa yang sedikit
pipih, berdiameter 4-7mm. Panjang bervariasi sekitar 25-30 cm. Lumen ureter
berbentuk celah sempit dan mempunyai penampilan seperti bintang karena
mukosanya terlipat secara longitudinal. Kedua ureter menembus dinding kandung
kemih pada fundusnya, terpisah dengan jarak sebesar 4-5 cm, miring dari arah
lateral dari belakang atas ke medial depan bawah. Ureter berjalan sepanjang 2 cm
di dalam dinding kandung kemih dan berakhir pada suatu celah sempit yaiti
ostium ureter. Gambaran mikroskopik ureter pada potongan melintang terdiri
dari stratum intermidiet jaringan ikat retroperitonial dan menebal disebut
periureteric sheath. Bagian dalam ureter adalah mukosa yang terdiri dari epitel
transisional.
Bagian yang menonjol dari dinding ureter terdiri dari tunika muskularis yang dibagi
menjadi stratum longitudinal bagian dalam dan stratum sirkularis bagian luar. Pada
ureterovesical juntion tunika muskularis membelok kedalam ureter dan dipisakan
dari tunika muskularis ureter oleh jaringan ikat longgar yang disebut Waldeyers
sheath .
Fungsi ureter adalah untuk mengalirkan urin dari pelvis renis ke kandung kemih,
urin turun oleh karena adanya gerakan peristaltik pada ureter yang disebabkan oleh
pacuan pacemaker pada kaliks dan pelvis, pacemaker ini terpacu jika cukup urin yang
merangsang dan keluar dalam bentuk bolus (bola-bola), ketika memasuki kandung
kemih dalam bentuk turbulensi (seperti disemprotkan). Ureter masuk kedalam
kandung kemih miring dan bagian ureter yang terletak submukosa terbentuk suatu
lipatan (plica) sehingga bila kandung kemih penuh, isi kandung kemih mendorong
plica tersebut sehingga menutupi muara ureter dan mencegah refluks urin .
KLINIS
Dalam perjalanannya penderita obstruksi uropati akan mengeluh nyeri pinggang akibat
distensi ureter dan kapsul ginjal, dimana tidak akan berobah dengan perubahan posisi.
nyeri pinggang yang berhubungan dengan saat buang air kecil, adalah khas untuk
vesicouretral refluk. Apabila ada anuria, kemungkinan adalah adanya obstruksi total
kedua ginjal atau pada ginjal soliter. Pada obstruksi intravesika kronis, akan dijumpai
adanya hesitancy, pancaran lemah, menetes pada akhir buang air kecil, frekuensi, dan
overflow incontinence. Hematuria, disuria, dijumpai bila telah timbul infeksi. Gejala
mual, muntah kehilangan berat badan, pucat, akan timbul bila telah terjadi uremia
akibat hidronefrosis bilatral
.
Nyeri tekan daerah pinggang dijumpai, sering pada obstruksi yang akut, khususnya
lagi bila telah terjadi infeksi . Pembasaran ginjal bisa terpalpasi akibat akumulasi
cairan dalam kolekting sistim. Pembesaran kandung kemih juga dapat terpalpasi,
sebagai massa supra pubik, fluktuen, nyeri tekan, dan bisa berupa massa padat, keras,
apabila merupakan suatu tumor kandung kemih. Pada pemeriksaan colok dubur bisa
dievaluasi tentang keadaan kelenjar prostat, kemungkinan adanya keganasan rektum
atau pun massa pelvis lainnya. Pada wanita pemeriksaan genikologis diperlukan umtuk
kemungkinan adanya penyakit dalam rongga pelvis sebagai penyebab obstruksi .
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang sangatlah penting dan sangat membantu untuk mengambil
langkah selanjutnya dengan mengetahui keadaan ureter dan pelvis ginjal, panjang
ureter yang adekuat dan batas distal dari kebutuhan pembedahan dengan cara antara
lain :
Intavenous pyelogram (IVP), Retrograde pyelogram (RPG)
Antegrade nephrostogram
CT scan Reformating ( Pemeriksaan ulang )
MRI dengan Gondolinium Intra Vena
Pouch-O-gram atau Loop -O- gram jika terjadi refluk
PENGOBATAN
Hampir tidak ada terapi medis yang dapat membantu selain tindakan bedah pada
pasien yang menderita obstruksi total ureter yang disebabkan tumor di bagian distal
ureter dengan cara menghilangkan bendungan urin atau diversi urin diantaranya:
- Nephrostomi
- Uretroneosistostomi
- Tranverse ureterouretrostomi
- Ureterosigmoidestomi
- Transureteroureterostomy Cutaneous
INDIKASI
Transureterouretrostomy cutaneous(TUUC) merupakan prosedur sederhana untuk
diversi urin, yang dapat di kombinasikan dengan tehnik lain dan dapat ditoleransi
dengan baik sebagai indikasi pada :
Refluk vesikoureter grade IV-V, refluk menetap, atau pasien dengan infeksi
yang berat
Keganasan didaerah pelvis
Leukoplakia yang terlibat secara luas pada bagian-bagian ureter
Striktur ureter distal
Mega ureter
Iatrogenik (operasi daerah pelvis)
KONTRAINDIKASI
Kondisi yang buruk pada ureter proksimal dan ginjal
Riwayat penyakit batu yang berat
Fibrosis retroperitoneal
Tumor ganas pada renal pelvis
TBC genitourinaria
HISTOPATOLOGI
Pada pasien yang menderita suatu keganasan atau pasien yang mengalami
obstruksi ureter dari kasus yang tidak di ketahui biasanya akan melibatkan multi
disiplin ilmu onkologi, patologi anatomi, radiologi dan lain-lain .
Frozen section pada saat operasi transureterouretrostomy kemungkinan dapat
mendiagnosis penyakit yang jarang seperti fibrosis retroperitonial, amiloidosis
atau malakoplakia .
TEHNIK OPERASI
Transureterouretrostomy
Pada ureteroureterostomy transverse bagian atas dua pertiga dari satu ureter
di pindahkan pada sisi lain dan di anastomosiskan pada ureter yang lain .
Operasi ini berguna ketika indikasi Boari Plasty tidak dapat di lakukan,
sebagai contoh ketika kantong kemih kecil dan tidak dapat dilebarkan atau
setelah pernah
mendapat pe ngobatan radiasi . Bahayanya prosedur ini dapat memicu terjadinya :
* Stenosis Fungsional pada anastomosis
* Fistel urinari
* Uretrouretral refluk
Gbr. diagram transureterouretrostomy
Insisi peritonium pada bagian ureter yang terlibat sampai pelvis kecil, identifikasi
ureter sampai tampak dan bebas sehingga anastomosis dapat dilakukan tanpa tegangan,
buang atau potong jaringan yang mati kemudian dilakukan penyambungan dengan
jaringan yang sehat. Tandai ujung vesikouretral dengan cat gut splitt ureter yang
diatasnya dengan cateter plastic F 8, kemudian insisi ureter lainnya dengan hati-hati
sejajar dengan pembuluh darah sampai miring. Buatlah anastomosis end to side
dengan jahitan interuptus dari kromik dengan ukuran ( 0000 ) atau (00000 ) sesuai
dengan diameter ureter, satu jahitan di bagian atas dan satunya di bawah diantaranya
ditambah jahitan selanjutnya
tutup peritonium diatas anastomosis dengan
mengeluarkan ujung ureter kesisi lain, tutup luka operasi lapis demi lapis .
ketebalan diding abdomen dan kondisi ureter. Jika ureter atonik dan suplai
darahnya sedikit jangan memaksakan pilihan letak uretrostomi.
Insisi pendek secara grid iron diatas spina iliaka diperdalam lapis demi lapis
sampai peritonium, peritonium dibuka tampak sistima usus dan disisihkan ke
bagian tengah abdomen, retroperitonium dibuka identipikasi ureter tampak
dengan jelas persilangan pembuluh darah iliaka anterior, kedua ureter
diperiksa dan dibebaskan agar dapat mudah digerakkan dan menentukan
panjangnya. Jika proses penyakit bilateral maka ureter yang termudah
digerakkan yang di pilih untuk ditanam, ureter dipindahkan di atas yang
sakit ke UPJ yang bersebelahan dengan mempertahankan jaringan
periuretrik untuk suplai darahnya agar tidak terjadi iskemik dan nekrosis.
Ureter penerima hanya memerlukan gerakkan pendek dengan jarak 1-4 cm,
pada saat melakukan tansposisi ureter akan melewati bagian bawah arteri
mesentrika tanpa hambatan atau obstruksi kemudian tempatkan kulit
uretrostomi lebih keatas dan kebawah dari yang direncanakan. Tutup luka
operasi lapis demi lapis sambil mengeluarkan ujung ureter ke permukaan
kulit difiksasi dengan jahitan kromik .
EVALUASI PASCA OPERASI
Transureterouretrostomy cutaneous (TUUC) yang berhasil yaitu jika drainase
ginjal lancar dan tidak terdapat refluk. Infeksi asenden biasanya terkontrol
meskipun demikian pielonefritis kadang terjadi. Beberapa senter melakukan
pemeriksaan radiologi paska operasi untuk menilai hasil dari operasi dan
memonitor pertumbuhan dari ginjal . Ultrasonografi ginjal dilakukan 6 minggu
setelah opersai dan seharusnya menunjukkan dilatasi ureter minimal. Sistogram
dikerjakan 3 sampai 6 bulan berikutnya untuk menilai hasil dari operasi. Jika hasil
pemeriksaan radiologis memuaskan, pemeriksaan selanjutnya tidak diperlukan
kecuali pasien mengalami perubahan dari traktus urinarius bagian atas dan infeksi
saluran kemih yang berarti 6.
KOMPLIKASI
Komplikasi Segera
a. Refluk
Refluk paska operasi bisa terjadi pada ureter yang telah dioperasi atau pun
pada
ureter kontralatral yang sehat. Refluk paskaoperasi kemungkinan
disebabkan sekunder dari udem trigonum vesika setelah operasi. Refluk
kontralatral terjadi sekitar 6-16% pasien dan memerlukan koreksi .
b. Obstruksi
Segera setelah operasi, berbagai obstruksi bisa terjadi. Hal ini kemungkinan
disebabkan karena udem, perdarahan trigonum vesika dan spasme kandung
kemih selain itu juga ada jendalan darah dan sumbatan mukus. Sebagian besar
obstruksi dapat mereda spontan, pemakaian tube nefrostomi atau stent ureter
menjadi penting untuk obtruksi yang tidak bisa mereda
.
2. Komplikasi Lambat
a. Refluk
Refluk visikoutreter paskaoperasi antara lain disebabkan karena kegagalan
mencapai panjang submukosa yang cukup atau kegagalan otot dalam memberikan
sokongan untuk ureter didalam tunnel .
b. Obstruksi
Obstruksi paskaoperasi terjadi bervariasi dalam lokasi dan derajat. Obstruksi
komlet biasanya terjadi oleh karena iskemik. Penyebab obstruksi partial atau total
termasuk angulasi dari hiatus baru, yaitu aliran yang tidak lancar dan pembuatan
tunnel submukosa yang tidak adekuat
Komplikasi yang penting adalah fistula urinaria, stasis traktus urinarius bagian atas,
infeksi dan persisiten atau refluk berulang. Segera setelah operasi dan selama splint
masih ditempatnya. Jika diurisis adekuat dan pasien diberikan antibiotik, pielonefritis
akut yang hebat tidak terjadi, sepanjang ureter kateter menjamin aliran urin yang
bagus. Fistula urinaria terjadi karena nekrosis bagian paling bawah ureter, yang dapat
terjadi karena diseksi yang salah yang merusak tunika advetensia atau jika ureter intra
mural tertekan .
Double Ureter
Collection 2002
-------------------------------------
RD-