Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

Periode 9 - 15 November 2015

SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN

UNILATERAL FACET JOINT DISLOCATION VC 5-6 FRANKEL C

Oleh :
Nabila Exa Talita

G 99 141 176

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 51 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Agama

: Islam

Alamat

: Boyolali

No RM

: 283112

Masuk RS

: 06 November 2015

Pemeriksaan

: 09 November 2015

2. KELUHAN UTAMA
Kelemahan keempat anggota gerak
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien merupakan rujukan dari RS Pandan Arang Boyolali, datang dengan
keluhan kelemahan pada 4 anggota gerak. Keluhan pasien dirasakan setelah jatuh dari
pohon 1 hari SMRS. Pasien jatuh terduduk dengan posisi leher menekuk ke depan,
pasien mengeluhkan nyeri pada leher dan mengeluhkan lemah pada keempat anggota
gerak. Dua jam setelah kejadian pasien dibawa ke RS Boyolali. Setelah kejadian
pasien pingsan (+), muntah (+), kejang (-). Pasien sempat mengalami penurunan
kesadaran dan dirawat di ICU. Keesokan harinya pasien dirujuk ke RSO.
BAB dan BAK pasien (-). Nyeri dan keluhan di tempat lain (-).
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

2

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

6. RIWAYAT GIZI
Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.
7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang wanita umur 51 tahun, bekerja sebagai petani. Saat ini
penderita tinggal bersama anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari hasil kerjanya
sendiri dan bantuan dari anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.
B. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Primary Survey
a. Airway

: Bebas

b. Breathing

I : pergerakan dinding dada kanan = kiri, thoracoabdominal

pernafasan 21 x/menit
P : krepitasi (-/-)
P : sonor / sonor
A : SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)

c. Circulation

: Tekanan darah 100/50 mmHg, Nadi 63 x/menit, VAS 6

d. Disability

: GCS E4V5Mx, reflek cahaya (+/+), pupil

isokor (3 mm/3 mm),

e. Exposure

: lihat status lokalis; suhu 36,4 C

II. Secondary Survey

Keadaan umum

: compos mentis, gizi kesan normoweight

Kulit

: warna sawo matang

3

Kepala

: mesocephal, jejas (-) , subgaleal hematom (-)

Mata

: Conjungtiva pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+),

pupil isokor (+/+)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi (-)

Telinga

: Sekret (-/-) darah (-/-)

Mulut

: Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)

Leher

: Lihat status lokalis. Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

: Normochest, simetris, retraksi (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar, ictus cordis teraba di SIC V,

1 cm ke medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

Pulmo
Inspeksi

: Pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi

: SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)

Genitourinaria

: BAKAkral
(+), BAK
dingindarah- (-), BAK
nanah (-), nyeri BAK -(-). -

Ekstremitas

Oede

m
-

III. Status Lokalis

Regio

: Cervical (log roll)

Look

: Skin intak (+), swelling (+), deformitas (-),

Feel

: Neurovasculer disturbance (-), nyeri tekan (+) pada lower

cervical, step off (+) ,
4

Move

: ROM tidak dievaluasi

Sensorik

: hipoestesi setinggi C4 simetris bilateral

anestesi setinggi C5 simetris bilateral

Motorik

:
C5
C6
C7
C8
T1

Refleks fisiologis

D
3
0
0
0
0

S
3
0
0
0
0

S
0
0
0
0
0

:
Refleks fisiologis
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks patella
Refleks achilles

Refleks patologis

D
0
0
0
0
0

L2
L3
L4
L5
L6

: (-)

Foto klinis

C. ASSESSMENT I
Tetraplegia setinggi dermatom C5 e/c injury on lower cervical Frankel C dd dislokasi
fraktur
D. PLANNING I
O2 3 lpm nasal canul rigid cervical collar
Infus RL 30 tpm
Inj Ketorolac 5 mg/8 jam
Ro cervical AP/Lateral
Cek lab darah
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab Darah (06 November 2015)
Hb

: 9.7 g/dl

()

Hct

: 29 %

()

AL

: 17,4 ribu/ul ()

AT

: 214 ribu/ul

AE

: 3,1 juta/ul

Gol. Darah

:A

HbsAg

: Nonreactive

PT

: 14,4 detik

INR

: 1,19

APTT

: 26,7 detik

GDS

: 166 mg/dL

Albumin

: 3,0 g/dL

Ureum

: 46 mg/dL

Kreatinin

: 0,61 mg/dL

SGOT

: 78 U/L

()

SGPT

: 40 U/L

()

Natrium

: 135 mmol/L

Kalium

: 3,9 mmol/L

()

Kalsium ion : 1,18 mmol/L

2. Hasil rontgen cervical (06 November 2015)

F. ASSESSMENT II
Unilateral facet joint dislocation VC 5-6 Frankel C
G. PLANNING II
MRS ICU
IVFD RL 20 tpm
Pasang Gardner Well Traction inisial 7,5 kg cek Ro pasca traksi
Maintenance traksi dengan beban 1 kg per hari
Konsul Sp.RM untuk fisioterapi
Bed antidekubitus
MRI
7