SURAT PERNYATAAN

KINERJA DAN INTEGRITAS GURU RA/MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

Tempat, tanggal lahir

NIP

NUPTK

Pangkat/Gol ruang

Jabatan

Nama Satminkal

Alamat Satminkal

Adalah sebagai penerima Tunjangan Inpassing Tahun 2015, dengan ini menyatakan:
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan sertifikat pendidik yang
dimiliki dan telah memenuhi beban kerja minimal secara kumulatif
sebanyak ................................ (.......................) JTM;
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar siswa;
3. Tidak ada pungutan / pemotongan / pengkondisian dan tidak memberikan pemberian
dalam bentuk apapun kepada pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Garut;
4. Bersedia mengembalikan dana tunjangan Inpassing sejumlah yang saya terima ke Kas
Negara, jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria / persyaratan dan kompetensi Guru
sebagaimana yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui,
Pengawas

Garut,
Oktober 2016
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000
...........................................

................................................