BUKU

SAKU

Akreditasi Tahun
2012

RSI IBNU SINA PEKANBARU

VISI, MISI DAN

MOTO
RSI IBNU SINA
PEKANBARU
Visi
Mewujudkan RSI yang bermutu, islami dan
dapat ditauladani
MI
SI

MOTO RUMAH
SAKIT

Melayani dengan hati

nurani islami
FILOSOFI/
NILAI
Berpihak pada kepentingan masyarakat, tidak
diskriminatif, profesional, kerjasama tim,
integritas tinggi

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
No
Pertanyaa
n yang
1
Apa
Anda
ketahui
tentang
sasaran
keselamat
an pasien
di rumah
sakit?

Bagaimana
prosedur
di rumah
sakit
dalam
mengiden
ti fikasi

Jawaba
n
Ada 6 sasaran
keselamatan pasien di
rumah sakit :
(Acuan : Peraturan
Menteri
Kesehatan RI No.1961
tahun
2011)
Ketepatan Identifikasi
Pasien
Peningkatan komunikasi
yang efektif;
Peningkatan keamanan
obat yang perlu
diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi,
tepatprosedur, tepat-
pasien operasi;
Setiap pasien yang
masuk rawat inap
dipasangkan gelang
identitas pasien.
Ada 2 cara identitas
yaitu menggunakan
NAMA dan TANGGAL

pasien?

Kapan
dilakuk
an
proses
verifikas
i
identita
s
pasien?

Gelang
identifikasi
apa saja
yang
digunakan
di rumah
sakit?

-kan dengan tanda

pengenal
resmi.
Pengecualian
prosedur identifikasi
dapat dilakukan pada
kondisi
kegawatdaruratan pasien
di IGD, ICU dan
kamaroperasi dengan
Saat pemberian obat,
Saat pemberian
transfusi darah,
Saat pengambilan
sampel untuk
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
Saat dilakukan tindakan
medis identitas
Gelang
Pasien laki-laki : BIRU
Pasien perempuan :
MERAH MUDA
Risiko jatuh : KUNING
Alergi : MERAH

Bagaiman
a prosedur
pemasang
an gelang
identifikas
i?

SPO
Pemasangan
gelang identifikasi
pasien

Dapatkah
anda
menjelaskan
tentang
cara
komunikasi
efektif di
rumah sakit?

Rumah sakit tehnik

SBAR (Situation
Background
Asessment
Recomendation) dalam
melaporkan kondisi
pasien untuk
meningkatkan
efektivitas komunikasi
antar pemberi layanan.
Situation : Kondisi terkini
yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi
penting
apa
yang
berhubungan
dengan
kondisi pasien terkini.
Asessment : Hasil
pengkajian kondisi
pasien terkini.
Recommendation : Apa
yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah

dengan catat, baca

kembali dan
konfirmasi ulang
(CABAK) terhadap
perintah yang
diberikan.
Pelaporan kondisi
pasien kepada DPJP
pasien menjadi
Apa saja yang Obat-obatan
yang termasuk
dalam high alert medication
termasuk
adalah :
obat- obatan
1. Elektrolit pekat : KCI,
medication
MgSO$, Natrium
di rumah
Bikarbonat, NaCL >
sakit ?
0,9%
2. NORUM (Nama obat Rupa
Ucapan Mirip)/ LASA (Look
Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert
medication
:
Penyimpanan lokasi
khusus dengan akses
terbatas dan diberi
penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna
bertuliskan High
Alert

Tahukah
Anda
bagaiman
a prosedur
check list
keselamat
an
operasi?

Ruang perawatan yang

boleh
menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan
bahwa elektrolit pekat
disimpan dilokasi
dengan akses terbatas
bagi petugas yang diberi
wewenang.
Obat diberi penandaan
yang jelas berupa stiker
berwarna merah
bertuliskan High Alert
dan khusus untuk
elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang
Proses time out ini
merupakan standar
operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian
formulir sign in yang
dilakukan sebelum
pasien dianestesi di
holding area, time out
yang
dilakukan di ruang operasi
sesaat
sebelum incisi pasien
operasi dan

perawat sirkuler dan

diikuti oleh
operator, dokter
perawat.
Bagaimanaka anestesi,
Semua petugas
di rumah
h
sakit
standar
termasuk dokter
melakukan 6
prosedur
LANGKAH
cuci tangan
kebersihan tangan pada
yang benar
5 momen yang telah
di rumah
ditentukan, yakni:
sakit?
Sebelum kontak
dengan pasien
Sesudah kontak
dengan
pasien
Sebelum tindakan
asepsis
Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
Sesudah kontak
dengan lingkungan
sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan
yaitu :
1. HANDWASH

10

Bagaimana
k
ah cara
mengkaji
pasien
risiko
jatuh ?

Penilaian risiko jatuh

dilakukan saat
pengkajian awal dengan
menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh
yang telah ditetapkan
oleh RS Royal
Progress. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring
HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa
menggunakan scoring
MORSE.
Pengkajian tersebut

pemberian rekomendasi
kepada dokter
untuk tatalaksana
lebih lanjut.
Perawat memasang
gelang risiko berwarna
KUNING di pergelangan
tangan pasien
dan mengedukasi
pasien dan atau
keluarga maksud
pemasangan gelang
tersebut.
SPO Pengkajian
dan pencegahan
pasien risiko jatuh

11

Apa
yang
dilakuka
n jika
ada
pasien

Pengkajian ulang
dilakukan
oleh perawat secara
Dilakukan tatalaksana
pasien jatuh dan
membuat laporan
insiden keselamatan
pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No
Pertanyaa
Jawaba
n
1
Tahukah
anda RS Era medikanbertanggung
jawab untuk melindungi
tentang
dan mengedepankan hak
bagaimana
hak pasien di pasien dan keluarga sesuai
UU RI No. 44
rumah sakit
Tahun 2009 tentang Rumah
?
Sakit
yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata
tertib
dan peraturan yang berlaku
di
Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang
manusiawi, adil, jujur
dan tanpa deskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan
standar profesi dan
standar prosedur

pengadaan atas
kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih
dokter
dan kelas perawatan
sesuai dengan
keinginannya dan
peraturan yang
berlaku di Rumah
Sakit
h. Pasien berhak meminta
konsultasi tentang
penyakit yang
dideritanya kepada
dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di
dalam maupun diluar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat
privasi
dan kerahasiaan
penyaki yang diderita
termasuk data-data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat
informasi yang meliputi
dignosis
dan tata cara tindakan

medis, tujuan tindakan

medis, alternatif
tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin
terjadi danprognosis
terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak
memberikan
persetujuan atau menolak
atas

tindakan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhaap
penyakit yang
dideritanya.
l. Pasien berhak
didampingi
keluarganya dalam
keadaan kritis.
m.Pasien berhak
menjalankan agama/
kepercayaan yang
dianutnya selama hali
itu tidak mengganggu
pasien lainnya.
n. Pasien berhak
memperoleh
keamanan dan
keselamatan dirinya
selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak
mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap
dirinya.
p. Pasien berhak menolak
pelayanan bimbingan
rohani
yang tidak sesuai dengan

agama dan kepercayaan

yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat
dan/ atau menuntut
rumah sakit apabila
rumah sakit diduga
memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan
standar baik secara
perdata maupun pidana.

Bagaimana
prosedur
pemberia
n
informasi
dan
edukasi
kepadapa
sie n dan
Bagaimana
prosedur
pemberia
n
informed
consent
kepada
pasien
dan
keluarga ?
Siapa

r. Pasien
berhak
mengeluh
pelayanan Rumah sakit
yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui
media
cetak
dan
elektronik sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang-undangan.
Pemberian informasi dan
edukasi diberikan sesuai
kebutuhan, dan diberikan
oleh
petugas
dengan
kompetensi
yang
sesuai
yaitu PANITIA PKRS.
SPO
Pemberian
Informasi dan
Eduka
Persetujuan
Tindakan
Kedokteran (Acuan : manual
persetujuan
tindakan
kedokteran
dari
Konsil
Kedokteran Indonesia)

Pernyataan
persetujuan
(Informed
Consent)
dari
pasiesn
didapat
melalui
suatu
proses yang
ditetapkan
rumah
sakit dan

informed
consent ?
Apa saja
yang
diinforma
sik an
saat
informed
consent ?

Bagaimana
pasien

dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed
Consent

Informed
Consent
diperoleh
sebelum
operasi,
anestesi,
penggunaan darah atau
produk
darah
dan
tindakan
serta
pengobatan
lain
yang
berisiko tinggi.

Semua
tindakan
kedokteran
harus
mendapat
persetujuan
pasien
dan
atau
keluarga
setelah
mendapat
penjelasan
yang cukup tentang halhal
yang
berkaitan
dengan tindakan tersebut
dari
Dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP).

Informed
Consent
menginformasikan
Pelayanan
kerohanian
terdiri dari pelayanan
kerohanian rutin dan

mendapatka
n
informasi
pelayana
n
kerohani
an di RS
?
5

Bagaimana
RS
melindun
gi
kebutuha
n privasi
pasien ?
Bagaimana
RS
melindun
gi pasien
terhadap
kekerasa
n fisik ?

atas permintaan. Pasien

yang
membutuhkan
pelayanan
kerohanian akan mengisi
formulir
permintaan
pelayanan
kerohanian,
kemudian
perawat
akan
menghubungi
petugas
terkait sesuai daftar yang
Saat
dilakukan
pemeriksaan, konsultasi,
tatalaksana
antar pasien
akan dibatasi dengan tirai.
SPO
Perlindungan
Kebutuhan Privasi
Pasien.
Kriteria kekerasan fisik
di lingkungan Rumah sakit
tediriatas
:
Pelecehan
seksual,
pemukulan,
penelantaran,
dan
pemaksaan
fisik
terhadap pasien baik yang
dilakukan oleh penunggu/
pengunjung
pasien
maupun petugas.
Kecuali
terdapat
indikasi,
petugas
kesehatan
dapat

Bagaimana
prosedur
melindun
gi barang
milik
pasien
?
Apa yang
dilakukan
RS jika
pasien
menolak/
memberh
en tikan
tindadaka

standar medis dan etika

rumah
sakit yanag berlaku.
Setiap petugas keamanan
sudah
terlatih
untuk
menangani hal tersebut.

Setiap
pasien/
pengunjung/
karyawan
yang berada dalam rumah
sakit harus menggunakan
tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien ,
kartu visitor/ pengunjung
atau name tag karyawan.
SPO
Perlindungan
SPO Perlindungan
Barang Milik
Pasien

Rumah
sakit
menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk
menolak pelayanan
resusitasi. Keputusan untuk
tidak melakukan RJP harus
dicatat di rekam medis
pasien dan di formulir

(resusitas
i) atau
pengobat
an yang
diberikan
?

harus diisi dengan

lengkap dan disimpan di
rekam medis pasien. Alasan
diputuskannya tindakan
DNR dan orang yang
terlibat dalam
pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam
medis pasien
dan
formulir
DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek
perawatan pasien. SPO
Penolakan Tindakan
No
Pertanyaa
Jawaba
atau Pengobatan.
n
n
1
Siapa
yang
Semua pemberian
informasi dan edukasi
memberika
PENDIDIKANkepada
PASIENpasien
DAN KELUARGA
dan
n edukasi
(PPK)
keluarga diberikan oleh
kepada
petugas yang berkompeten
pasien
dan dikoordinasi
oleh
& keluarga?
2
Bagaimana
SPO
Pemberian
prosedur
Informasi atau edukasi
pemberia
n
informasi
atau
edukasi

pasien dan
keluarga ?
Bagaimana
cara anda
mengetah
ui
pencapaia
n
keberhasil
an
edukasi
Apa bukti
edukasi
telah
diberika
n
kepada
pasien
?

Melakukan verifikasi bahwa

pasien dan keluarga bisa
menerima dan memahami
edukasi yang diberikan.
SPO Pemberian Informasi
dan edukasi.

Ada
bahan
materi
yang diberikan kepada
pasien dan atau keluarga

Ada
dokumentasi
pemberian
edukasi
berupa
formulir
pemberian edukasi yang
ditandatangani
oleh
pemberi
edukasi
dan

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

No PASIEN
Pertanyaa
Jawaba
n
n
1
Apakah
Insiden meliputi
Kejadian
definisi
Tidak Diharapkan (KTD),
kejadia
Kejadian Nyaris Cidera
n
(KNC), Kejadian Tidak
sentinel
Cidera (KTC), Kondisi
?
Potensial Cidera (KPC)

Kejadian Sentinel.
Kejadian sentinel adalah
suatu KTD yang
mengakibatkan
kematian atau cedera
yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak
diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti :
operasi pada bagian
tubuh yang salah.
Kejadian
Sentinel :
Kematian tidak
terduga dan tidak
terkait dengan
perjalanan alamiah
atau kondisi yang
mendasari
penyakitnya.
Contoh bunuh diri.
Kehilangan fungsi
utama (major)
secara permanen
yang tidak terkait
dengan perjalanan
alamiah penyakit
pasien atau kondisi

yang mendasari
penyakitnya.
Salah lokasi, salah
prosedur, salah
pasien operasi
Penculikan bayi
atau bayi

Bagaimana
prosedu
r
pelapor
an
insiden
?

dipulangkan bersama
orang yang bukan
orang tuanya.
Pelaporan insiden tidak
boleh lebih dari 2 x 24
jam

MILLENIUM
(MDGS)
No
Pertanyaa
n yang
1
Apa
anda
ketahui
tentang
PONEK RS?

Apa yang
anda
ketahui
tentang
TB- DOTS
RS?

DEVELOPMENT GOALS
Jawaba
n
Rumah sakit melaksanakan
program PONEK (Pelayanan
Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif)
untuk menurunkan angka
kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan
ibu. Rumah sakit
membentuk tim/ panitia
PONEK untuk menjalankan
Rumah
sakit
melakasanakan
penanggulagn TB sesuai
dengan pedoman strategi
DOTS (Direct Observe
Therapy Shortcourse)
Rumah Sakit membentuk
Tim/ Panitia
TB

AKSES PELAYANAN
PELAYANAN
(APK)
No
Pertanyaa
n
1
Bagaimana

prosedur
skrining di
IGD?

DAN KONTUNUITAS
Jawaba
n
Skrining dilakukan
pada
kontak pertama untuk
menetapkan apakah
pasien dapat dilayani
oleh RS.
Skrining dilaksanakan
melalui kriteria triase,

Bagaimana
prosedur
penerima
an pasien
rawat
inap dan
rawat
jalan ?
Bagaima
na
Prosedur
Triase?

pengamatan, pemeriksaan
fisik,
psikologik, labolatorium
klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
SPO Skrining
PasienPasien
SPO
Penerimaan
Rawat
Inap
SPO penerimaan
Rawat
Jalan

Pasien

Rumah sakit melaksanakan

proses triase berbasis bukti
untuk
memprioritaskan
pasien
sesuai
dengan
kegawatannya.

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku

di Rumah sakit ?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGA
S
PENDA
MP ING
DERAJ
TPK/

KETRAMPI
LA N
YANG
DIBUTUHK
Bantuan

AT0

hidup dasar

DERAJA
T
0,5
(ORAN
G TUA/
DELIRI
U M)
DERAJ
AT1

DERAJ
AT
2

Petugas
Keaman
an
TPK/
Petugas
Keaman
an

Perawat
/
petugas
berpeng
al aman
(sesuai
dengan
kebutuh
an
pasien)

Peraw
at dan

PERALA
TA N
UTAMA

Bantuan
hidup dasar

Bantuan
hidup
dasar,
pelatihan
tabung
gas,
pemberian
obatobatan,
kenal
akan tanda
deteriorasi,
keterampila
Semua
ketrampil
an

Oksigen
,
sunctio
n, tiang
infuse
portabe
l,
pompa
infuse
dengan
baterai,
oksimet
ri
Semua
peralat
an

petugas
keaman
an
/ TKP

diatas,
ditambah
: dua
tahun
pengalama
n dalam
perawatan
intensif
(oksigen,
sungkup
pernafasan,
defibrillator,
monitor).

di
atas,
ditambah
: monitor
EKG
dan
tekanan
darah
dan
defibrillat
o r.

DERAJ
AT
3

Dokter,
perawat,
dan TPK/
petugas
keaman
an

Standar
kompetensi
dokter
harus di
atas
standar
minimal :
Dokter :
Minimal
6 bulan
pengala
ma n
mengenai
perawat
an
pasien
intensif
dan
bekerja
di
ICU

Ketrampil
an
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut

Ketrampil

Monitor
ICU
portabel
yang
lengkap,
ventilator
dan
alat
transfer
yang
memenu
hi
standar
minimal.

n
minimal
level
ST3 atau
sederajat.
Harus
mengik
uti
pelatiha
n untuk
transfer
pasien
dengan
sakit
berat/
kritis
Perawat
:
Minimal
2 tahun
bekerja
di ICU
Ketrampila
n
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut.
Harus

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGA
S
PENDA
MP ING

KETERAMP
ILA N
YANG
DIBUTUHK
AN

DERAJ
AT0

Petuga
s
ambula
n

Bantuan
hidup dasar

DERAJA
T
0,5
(ORAG
TUA/
DELIRI
U M)
DERAJ
AT1

Petugas
ambulan
dan
paramed
is

Bantuan
hidup basar

Petuga
s
ambula
n dan
perawa
t

Bantuan
hidup dasar,
pemberian
oksigen,
pemberian
obat-obatan,
kenal
tanda
deteriorasi,

PERAL
AT AN
UTAM
A DAN
JENIS
KENDA
RA
AN
Kendaraa
n
High
Depende
n cy
Service
(HDS/
Ambulan
Kendar
aa
n HDS/
Ambulan
ce
Kendaraa
n
HDS/
ambulan
,
oksigen,
suction,
tiang
infus

DERAJ
AT2

Dokter,
perawat
dan
petugas
ambula
ns

DERAJ
AT3

Doktr
perawat
dan
petugas
ambula
ns

keterampil
an
perawatan
,
trakeosto
Semua

pump
dengan
baterai,
oksimet
ri
Ambula

ketrampil
an diatas,
ditambah
:
Pengguna
an alat
pernafasa
n,
bantuan
hidup
lanjut,
pengguna
an
kantong
pernafasa
n
(bag
valve
mask),
pengguna
Dokter
:
Minimal
6 bulan
pengala
m an
mengen
ai

n,
semua
peralat
an
diatas,
ditamba
h
: monitor
EKG
dan
tekanan
darah
dan
defibrilla
t or
bila
diperluk
a
n
Ambulan
lengkap/
AGD
118,
monitor
ICU
portable

perawat
an
pasien
intensif
dan
bekerja
di ICU
Ketrampilan
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut.
Ketrampilan
menan
ga ni
permas
al ahan
jalan
napas
dan
pernapa
s an,
minimal
level
ST3
atau
sederaj
at.
Perawat :
Minimal
2 tahun

yang
lengkap,
ventilato
r dan
peralata
n
transfer
yang
memen
uh
i
standar
minimal.

Bagaiman
an
prosedur
pemulang
an pasien
?

Ketramp
ilan
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut
Harus
mengik
ut i
pelatih
an
untuk
transfer
pasien
dengan

Dalam
48 jam setelah
pasien masuk, perawat akan
membuat
discharge
planning
pasien
yang
mencangkup beberapa topik
dan
kriteria
tentang
bagaimana
pasien
akan
direwat setelah pulang. Hal
ini
didokumentasikan
di
formulir pengkajian awal
keperawatan rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

No
Pertanyaa
Jawaba
n
n dengan
1
Bagaimana
Status gizi dinilai
menggunakan kriteria MUST
prosedur
(Malnutrition Universal
pengkaji
Screening Tool) untuk
an status
mengidentifikasi dan
gizi
menatalaksanan pasien
pasien di
dewasa yang mengalami
rumah
gizi
buruk, kurang
gizi atau
sakit ?
2
Bagaimana
Pengkajian
rasa nyeri
prosedur
menggunakan Neonatal
pengkajian
Infants Pain Scale (NIPS).
nyeri di
Untuk usia <1 tahun,
rumah
FLACCS untuk usia 1-3
sakit?
tahun, Wong Baker Faces
Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale
untuk dewasa.

PELAYANAN PASIEN (PP)

No
Pertanyaa
Jawaba
n
n
1
Bagaimana
Makanan disiapkan
dan
disimpan dengan cara
prosedur
mengurangi risiko
penyimpana
kontaminasi dan
n, penyajian
pembusukan. Makanan
dan
pendistribusi didistribusikan secara
tepat waktu dan
an makanan
memenuhi permintaan.
kepada
pasien?
SPO Penyimpanan,
2
Bagaimana
Rumah sakit memahami
prosedur
kebutuhan pasien yang
penanganan
unik pada akhir kehidupan.
pasienSPO Pelayanan pasien
pasien dalam Terminal
tahap- tahap
terminal?
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
(MPO)
No
Pertanyaa
Jawaba
n saja
n
1
Apa
Daftar obat-obatan
LASA
daftar obat(Look a like sound Alike)
obatan yang
dapat ditemukan di SPO
termasuk
Obat-Obatan Sound Alike
dalam
Look Alike dan juga pada
NORUM?
buku Quality and safety.
Contoh obat look alike
adalah obat-obatan dengan
tampilan mirip namun

Bagaimana
kebijakan
elektrolit
pekat di RS?

dosis (Misal Amlodipin 5 mg

dan
Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat
sound alike adalah
azithromycin high
dan alert
Obat-obatan
(kaliun klorida 7, 46%
dalam ampul dan Natrium
Klorida 3% dalam Kolf)
hanya disimpan di ruang
rawat intensif (ICU, NICU,
HCU) (Ditempat yang
ditandai stiker merah). Obat
high alert tersebut diberi
stiker high alert berwarna
merah dan khusus untuk
larutan elektrolit pekat juga
diberi penandaan stiker
bertuliskan
Obat emergensi disimpan
dalam troli/ kit/ lemari
emergensi
terkunci,diperiksa,
dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera
jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar yang
ditempel/ digantung di

Bagaimana
alur
pelaporan
insiden
apabila
terjadi
medication
Bagaimana
kebijakan
persyaratan
resep
yang
lengkap?

penguncian
troli
tersebut
dikontrol
oleh
farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan
sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi
dengan
daftar,
Baik
dokter maupun
perawat yang menemukan
terjadinya
medication error boleh
melaporkan kejadian
tersebut. SPO Pelapor
Insiden.
Resep
harus
memenuhi
kelengkapan :
Nama pasien, tanggal
lahir atau umur pasien
(jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir),
no rekam medis dan
berat badan pasien
(untuk pasien anak)
Nama dokter, tanggal
penulisan resep dan
ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat

setiap sediaan. Untuk

nama obat tunggal
ditulis dengan nama
generik. Untuk obat
kombinasi dutulis sesuai
nama dalam
formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan
obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul,
salep),serta kekuatannya
(contoh : 500mg, 1
gram)
Bila obat berupa
racikan dituliskan
nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan
padat: mikrogram,
miligram, gram)dan
untuk cairan : tetes,
mililiter, liter.
Pencampuran beberapa
obat dalam bentuk
campuran
tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
Aturan pakai
(frekuensi,dosis, rute

pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu
atau prn atau
pro re nata, harus
dituliskan
dosis maksimal dalam
sehari.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

No (MKI)
Pertanyaa
Jawaba
n
n
1
Adakah
RS telah mensosialisasikan
standarisasi singkatan, dan
standarisas
i singkatan
simbol yang boleh
dan simbol
digunakan dalam
yang boleh
pelayanan.
dipakai RS
ini?
2
Bagaimana
Rumah sakit
cara
RS melindungi
berkas
rekam medis
pasien dari
kehilangan/
kerusakan/
penyalahgun

mengembangkan suatu
kebijakan bahwa yang
diberikan kewenangan
mengakses rekam medis
klinis pasien adalah para
praktis kesehatan yang
memberikan layanan
kepada pasien tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN

STAF
No
Pertanyaa
Jawaba
n(KPS)
1
Dapatkah
Uraian jabatann adalah
Anda
proses, metode dan teknik
menjelaskan
untuk memperoleh data
uraian
jabatan yang dioleh
jabatan
menjadi informasi jabatan
anda?
dan disajikan untuk
kepentingan program
pegawai serta memberi
kan umpan balik bagi

Uraian jabatan staf bersifat

personal tergantung pada
jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian
jabatan tersebut terdiri dari
nama, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan,
hasil kerja, bahan kerja,
perangkat kerja, sifat
jabatan, pelaksanaan tugas
(uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang),
nama jabatan
bawahan langsung, korelasi
jabatan, kondisi pelaksanaan
kerja,
persyaratan jabatan,
kondisi fisik, butiran
informasi lain dan surat
tugas.
Uraian jabatan ini
disimpan oleh bagian
administrasi di masingmasing departemen/
divisi/ unit tempat
bertugas dan salinannya
harus dimiliki oleh setiap
staf medis yang
bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)

No
Pertanyaa
n
1
Bagaimana
pemilihan
sampah
medis

Jawaba
n
Panitia pencegahan
dan
pengendalian infeksi
Rumah Sakit telah
menetapkan pemisahan

dan non
medis/
benda tajam/
cair

Apakah RS
menerapkan
pemisahan
pasien
infeksius dan
non
infeksius?

sampah medis dan non

medis.
Sampah medis dibuang di
tempat
sampah
medis
berkantung plastik kuning
Sampah non medis
dibuang di tempat
sampah non medis
berkantung plastik hitam
Sampah benda tajam dan
jarum
dibuang di tempat sampah
khusus
yang tidak dapat ditembus
(puncture proof) dan tidak
Panitia pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah
Sakit telah menetapkan
pemisahan pasien infeksius
dan non infeksius sesuai
dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan
sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat

MANAJEMEN FASILITAS DAN

(MFK)
No KESELAMATAN
Pertanyaa
Jawaba
n
1
Bagaimana
Jalur n
evakuasi
menuju
pintu
prosedur
emergensi
(arah
evakuasi
selatan),
menuruni
rumah sakit?
tangga
lantai
2
menuju
titik
berkumpul di lantai
dasar/ halaman luar
arah selatan.

Bagaimana
prosedur
pengguna
an APAR?

Kode Darurat
Hal-hal
yang
perlu
diwaspa
Kebakaran

Prosedur penggunaan APAR

(Alat
Pemadam Api ringan) :
- tarik keluar segel
pengaman handle picu
- angkat nozel ke area
bebas
- tekan handle picu sedikit
sampai
gas CO2/ powder keluar
- bawa APAR ke titik api
- arahkan nozel ke titik
api dan
tekan handle
picu
Jarak APAR dengan titik
api : 2 meter.

Kode

MERAH

Simbol

Panggila
n
Darurat

Henti
jantun
g
pada
dewas
Henti

jantung
pada
anakanak
Penculika
n bayi/
anakanak
Orang
yang
membah
ay
akan
Orang
yang
membah
ay akan
dengan
senjata
Ancaman

BIR
U

BIR
U

MERA
H
MUD
A
ABU-ABU

PERAK

KUNING

Bom
Bencana
di dalam
RS
Bencana
di luar RS
Tumpah
an
bahan
berbaha

TRIAGE
DI
RS
TRIAGE
DI
LUAR
ORANGE