Kendari, 29 April 2016

Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sulawesi
Tenggra
Di
Kendari
Dengan hormat,
Teriring salam dan doa semoga bapak senantiasa dalam keadaan sehat walafiat
dan sukses menjalani aktifitas sehari-hari. Sehubungan dengan adanya Program
Pemerintah Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara berupa bantuan dana pendidikan
bagi mahasiswa program S1, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Hadiyoga Pratama Putra
Tempat, Tanggal Lahir
: Danagoa, 29 Desember 1995
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
: K1A1 14018
Semester
: IV ( empat )
Fakultas / Program Studi
: Kedokteran / Pendidkan Dokter
Universitas
: Halu Oleo
Nama Orang Tua
Ayah
: Usman Nasar
Ibu
: Sumarni Fiila
Alamat
: Desa Fongkaniwa, Kec. Tongkuno, Kab.
Muna
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pendidikan program S1
tahun anggaran 2016 dan sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama surat
permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah ,
2. Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa Lain ,
3. Surat Keterangan Berkelakuan Baik ,
4. Surat Keterangan Belum Bekerja,
5. Surat Keterangan Tidak Mampu / Ekonomi Lemah ,
6. Foto Kopi Kartu Hasil Studi (KHS) Semester 1, 2, dan 3,
7. Foto Kopi Akreditasi Fakultas
8. Foto Kopi Kartu Mahasiswa
9. Foto Kopi Slip Rincian SPP Dari Bank
10.Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
11.Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
12.Foto Kopi Kartu Keluarga (KK)
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian bapak saya
mengucapkan terima kasih.
Kendari, 29 April 2016
Pemohon

HADIYOGA PRATAMA PUTRA

NIM : K1A1 14018