Anda di halaman 1dari 22

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LUKA BAKAR

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 7
KELAS : III A

POLTEKKES KEMENKES BEGKULU


JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
BENGKULU 2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
RidhoNya kepada saya sehinggah saya dapat menyelesaikan tugas Kegawatdaruratan
Luka Bakar yang diberikan oleh dosen yang bertanggung jawab terhadap mata kuliah
ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Saya menyadari bahwa isi dalam tugas ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu, segala saran baik masukan maupun kritikan sangat kami harapkan. Apabila
saran, masukan dan kritikan tersebut sifatnya dapat membangun dan sekaligus dapat
melengkapi segala kekurangan yang ada pada tugas ini.
Dalam penyusunan tugas ini saya mendapat kendala dalam hal pencarian datadata yang berhubungan dengan judul materi ini, namun masalah tersebut dapat diatasi
dengan baik, dengan adanya buku-buku dan media-media yang memuat judul tugas ini
sehingga kami sangat bersyukur dan berterima kasih kepada buku-buku dan media-media
yang memuat judul tugas ini.

Bengkulu, Oktober 2016

ii

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang....................................................................................................1
Rumusan masalah.........................................................................................................2
Tujuan...........................................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN
Definisi Luka Bakar......................................................................................................2
Etiologi Luka Bakar.....................................................................................................3
Tanda dan Gejala Luka Bakar......................................................................................5
Patofisiologi Luka Bakar..............................................................................................5
Klasifikasi Luka Bakar.................................................................................................6
Pemeriksaan Penunjang Luka Bakar............................................................................7
Pengkajian....................................................................................................................8
Diagnosa Keperawatan.................................................................................................8
Rencana Keperawatan..................................................................................................9
BAB III PENUTUP
Kesimpulan...................................................................................................................12
Saran.............................................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................13

iii

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis
yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi
dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan juga cukup
mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api (secara
langsung ataupun tidak langsung), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api
(misalnya tersiram air panas) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga
(Sjamsuhidajat, 2005).
Dengan memperhatikan prinsip- prinsip dasar resusitasi pada trauma dan
penerapannya pada saat yang tepat diharapkan akan dapat menurunkan sekecil
mungkin angka-angka tersebut diatas. Prinsip- prinsip dasar tersebut meliputi
kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalan nafas pada penderita yang mengalami
trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalam batas normal dengan resusitasi
cairan, mengetahui dan mengobati penyulit-penyulit yang mungkin terjadi akibat
trauma listrik, misalnya rabdomiolisis dan disritmia jantung. Mengendalikan suhu
tubuh dan menjauhkan/mengeluarkan penderita dari lingkungan trauma panas juga
merupakan prinsip utama dari penanganan trauma termal (American College
of Surgeon Committee on Trauma, 1997).
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap
infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh,
berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi
vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun
merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah
Swearingen, 2000).

(Horne dan

1.2 Rumusan Masalah


1. Apa Definisi, Etiologi dan Patofisiologi Luka Bakar ?
2. Bagaimana pengkajian pada klien Luka Bakar ?
3. Diagnosa Keperawatan apa yang muncul pada Klien Luka Bakar dan Intervensinya ?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mengetahui gambaran secara umum tentang asuhan keperawatan pada
klien dengan Luka Bakar.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Luka Bakar.
b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan Luka
Bakar.
c. Mahasiswa mampu menyusun intervensi keperawatan pada klien dengan Luka
Bakar.
d. Mahasiswa mampu menerapkan implementasi keperawatan pada klien dengan
Luka Bakar.

BAB II
PEMBAHASAN
2

A. Konsep Teoritis
2.1 Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal),
atau radiasi (radiation).
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas, kimia, elektrik,
radiasi dan thermal. (Djohansjah, M, dkk, 1991: 365)
Luka bakar adalah luka yang terjadi bila sumber panas bersentuhan dengan tubuh atau
jaringan dan besarnya luka ditentukan oleh tingkat panas atau suhu dan lamanya terkena.
(Doengoes, Marilynn E.2000)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh karena kontak lansung atau bersentuhan
langsung atau tidak langsung dengan panas, kimia dan sumber lain yang menyebabkan
terbakar. (Hudak & Gallo, 1996 : 927)
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh
trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau
gigitan hewan (buku Ilmu Ajar bedah Syamsu hidayat)
2.2 Etiologi

1. Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melalui konduksi atau
radiasi elektromagnetik.
a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
b. Seperti Gas,cairan, bahan padat (solid)
c. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
d. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
e. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
2. Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi

gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis


bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat
kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah
inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa
parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
2.3 Manifestasi Klinis
1. Derajat I (superficial)
a. Lapisan luar epidermis terbakar
b. Edema Kulit kering
c. Pucat saat ditekan
d. Eritema ringan hebat
2. Derajat II (parsial)
a. Mengenai epidermis
b. Bila dibersihkan tampak homogeny
c. Pucat bila ditekan
d. Kemerahan dan kulit melepuh
e. Sensitif terhadap dingin
3. Derajat III
a. Mengenai seluruh lapisan kulit
b. Warna merah tua, hitam, putih atau cokelat
c. Permukaan kering dan edema
d. Kerusakan jaringan lemak terlihat
4. Derajat IV
a. Mengenai seluruh jaringan dibawah kulit
b. Kerusakan jaringan seluruh lapisan kulit
c. Mengenai muskulus dan tulang (Hudak & Gallo : 1996)
2.4

Patofisiologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga
air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang
dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock
4

Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh


trhadap kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuler
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler
mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang
diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah,
penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun
mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal.
Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta
respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT mencegah
terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imunologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang
masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme
masuk kedalam luka.

2.5 Klasifikasi
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
1. Luka bakar mayor
a. Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20%
pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
c. Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
d. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan
luasnya luka.
e. Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
2. Luka bakar moderat
a. Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
c. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
3. Luka bakar minor
5

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)
adalah :
a. Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10
b.
c.
d.
e.

% pada anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
Luka tidak sirkumfer.
Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

2.6 Pemeriksaan Penunjang


a. Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin,
Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan
lain lain.
b. Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
c. EKG.
d. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 %
dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen
segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari
Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah
yang mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain
(Fulde, 2009) :

Airway maintenance dengan cervical spine protection

Breathing dan oxygenation

Circulation dan kontrol perdarahan eksternal

Disability-pemeriksaan neurologis singkat

Exposure dengan kontrol lingkungan

1.

Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien
dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan
jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas
6

pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan
nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar
(Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan pernafasan apakah terdapat cilia
pada saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan oleh asap atau
inhalasi.
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
Adanya snoring atau gurgling
Stridor atau suara napas tidak normal
Agitasi (hipoksia)
Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
Muntahan
Perdarahan
Gigi lepas atau hilang
Gigi palsu
Trauma wajah
f. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
g. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
h. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi :
Chin lift/jaw thrust
Lakukan suction (jika tersedia)
Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
Lakukan intubasi
1. Pengkajian Breathing (Pernafasan)
7

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase
tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan
(Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai
berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan
penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.
b. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
c. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan pasien.
Penilaian kembali status mental pasien.
d. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
e. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
f. Pemberian terapi oksigen
g. Bag-Valve Masker
h. Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika
diindikasikan
Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
i. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi
sesuai kebutuhan.
2. Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
Menentukan ada atau tidaknya
8

Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)


Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
3. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
- A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
-

diberikan
V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa

dimengerti
P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)

- U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal
4. Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga
memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang tinggi, imobilisasi in-line
penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien
adalah

mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua

pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga
privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,
maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan
mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
2. Pengkajian Sekunder
Data Subjektif
a. Umur
b. Penyebab
9

c.
d.
e.
f.
g.

Lamanya kontak
Ada tidaknya asap, gangguan jalan nafas
Lokasi terjadi : tertutup keracunan CO
Pengobatan yang diberikan
Riwayat penyakit yang diderita (DM, Jantung, Epilepsi, dll)

Data Obyektif
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tanda-tanda vital
Luas luka bakar
Kedalaman luka bakar
Kotoran
Daerah yang terbakar
Gejala hypovolemik syok

3. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit


Resiko kekurangan volume cairan b/d kebutuhan cairan meningkat
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d kardiak output meningkat
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan jaringan kulit
Gangguan eliminasi urine b/d aldosteron meningkat
Intoleransi aktivitas b/d hipoksia

BAB III
TINJAUAN KASUS
CONTOH KASUS

10

Seorang laki- laki Tn. Y berusia 49 tahun datang ke unit gawat darurat RS diantar
keluarganya dengan keluhan luka bakar terkena air panas 2 jam yang lalu. Hasil pemeriksaan
Tn.Y sadar dan masih berbicara dengan jelas, mengatakan sakit pada daerah yang mengalami
luka bakar, tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan luka bakar pada Tn.Y terdapat eritema dan
bula ( beberapa bula sudah pecah dan berair ) , luka bakar pada seluruh tangan kanan, pada
tangan kiri 4 kali luas telapak tangan, di dada dan perut 10 kali luas telapak tangan, di kaki kiri
6 kali luas telapak tangan, di kaki kanan 8 kali luas telapak tangan. Hasil pemeriksaan tanda
tanda vital. Tekanan Darah 100/60 mmHg, Frekuensi Denyut Nadi 98 x/menit, Pernapasan 28
x/menit, suhu 37,5 0C
1. Pengkajian
Pengumpulan Data
A. Identitas klien
Nama

: Tn. Y

Umur

: 49 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki


Agama

: Islam

Alamat

: Kendari

B. Riwayat penyakit sekarang


Klien masuk ke unit gawat darurat diantar keluarganya dengan keluhan luka
bakar akibat terkena air panas 2 jam SMRS. Pada saat pengkajian Klien
mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar. Klien mengtakan
terkena air panas, seperti di iris-iris, Pada daerah yang terkena luka bakar ( pada
tangan kanan,sebagian tangan kiri, di dada dan perut, kaki kiri dan kaki kanan ), 8
( nyeri berat ). Klien merasakan nyeri terus menerus.

C. Riwayat penyakit yang lalu


Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama, tidak ada riwayat
penyakit hepatitis atau penyakit lainnya
D. Riwayat penyakit keluarga
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

11

E. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan umum : Lemah.
2) Kesadaran : Kompos mentis.
3) Tanda tanda vital :
TD

: 100/60 mmHg

: 98 x/mnt

: 37,5 0C

: 28 x/mnt

F. Pengkajian primer ( ABCDE )


a) Airway
Look
1) Klien tidak mengalami adanya sumbatan/obstruksi jalan
napas.
2) Klien sadar dan masih berbicara dengan jelas.
3) Nampak pergerakan dada dan perut cepat
4) Tidak Nampak kebiruan pada area perifer dan pada kuku
(sianosis)
Listen
1) Tidak ada bunyi suara napas tambahan
2) Tidak ada bunyi suara napas tambahan obstruksi parsial
Feel
Patensi hidung simetris kiri dan kanan dimana Aliran udara yang
keluar pada hidung sama
b) Breathing
Look
1) Nampak klien bernapas dengan baik
2) Pengembangan dada tidak terlalu kuat dan sedikit cepat
Listen
Tidak ada vesikuler dan bunyi suara napas tambahan
Feel
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
c) Circulation
Look
1) Tidak ada sianosis pada pada ekstremitas
2) Tidak 12ampak keringat dingin pada tubuh klien
Feel
Gerakan nadi pada saat pengkajian 98X/Menit
Listen
Bunyi aliran darah pada saat pengukuran tekanan darah normal
d) Disability
12

Look
Nampak klien sadar baik dengan GCS 15
e) Exposure
Nampak terdapat eritama dan bula pada ( sebagian bula sudah
pecah dan berair) yang terdapat pada seluruh telapak tangan, pada tangan
kiri 4 kali luas telapak tangan, dada dan perut 10 kali telapak tangan, dan
pada kaki kiri 6 kali telapak tangan serta pada kaki 8 kali telapak tangan.
G. Pemeriksaan fisik/sekunder (head to too)
1) Kepala
Inspeksi : simetris, distribusi rambut merata, beruban
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
2) Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan penglihatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
4) Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada pengeluaran serumen ataupun darah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5) Mulut
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,mukosa bibir pucat dan kering.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6) Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada vena jugularis maupun kelenjar tiroid.
7) Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dada normal tapi lemah, Nampak
terdapat luka bakar dan terlihat eritema dan bula pada sekitaran luka dan
berair
Palpasi : ada nyeri tekan.
8) Abdomen
Inspeksi : simetris, nampak adanya luka bakar pada daerah abdomen serta
terdapat eritema dan bula sekitaran luka dan berair
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen terutama pada bagian
yang mengalami luka bakar
Auskultasi : bunyi peristaltik usus menurun
9) Ekstremitas
Atas :

13

Inspeksi : Nampak luka bakar pada tangan kanan sebesar 9 %, pada


tangan kiri sebesar 4 %, dan Nampak klien susah untuk
menggerakkan tangannya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah yang mengalami luka bakar
Bawah :
Inspeksi : nampak terdapat luka bakar pada kaki kiri sebesar 6 %, dan
kaki kanan sebesar 8 %, Nampak klien susah untuk menggerakkan
kakinya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada yang mengalami luka bakar
10) Genetalia
Inspeksi : Tidak Ada Kelainan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
2. Analisa Data

14

Data
Data subyektif :

Penyebab

Masalah

Faktor predisposisi

Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada (luka bakar akibat air panas)


pada daerah yang menagalami
luka bakar

Terpapar pada bagian kulit

Data obyektif :

Merusak aliran pembuluh darah pada


1. Ku. Lemah
area yang terpapar
2. Klien Nampak meringis
3. Derajat luka bakar 37
%
4. Skala nyeri 8 ( nyeriKerusakan Ujung- ujung saraf pada
kulit
berat )
5. Tanda tanda vital

TD : 100/60 mmHg

Terjadi proses peradangan pada

N : 98 x/mnt

kulit

: 37,5 C

: 28 x/mnt

Meransang system saraf pusat

Neurotransmiter nyeri
Cortex cerebri
Penurunan ambang nyeri
Nyeri akut

Data subyektif :
Klien

mengatakan

sakit

pada

daerah yang mengalami luka


bakar

Luka bakar
Terpapar pada kulit klien

Data obyektif :
Perubahan temperature
kulit pada
15

Ku. Lemah

Nampak telihat eiritema dan


bula

pada

kulit

yang

daerah yang terpapar

Kerusakan Integritas Kulit

3. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit
2) kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairfan melalui rute abnormal.
3) Kerusakan intergritas kulit b/d trauma, kerusakan permukaan kulit
4) Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan tahanan serta kelemahan dan nyeri
5) Resiko Infeksi b/d Pertahanan primer tidak adekuat dan penekanan respon inflamasi.

4. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Kriteria Hasil NOC

1. Nyeri Akut berhubungan Nyeri berkurang

Intervensi NIC
- Atur posisi tidur senyaman

dengan Kerusakan

Kriteria Hasil :

mungkin

Jaringan Kulit.

- Pasien dapat memperlihatkan

- Bantu Pasien untuk berfokus pada

teknik relaksasi secara individual aktivitas, bukan pada nyeri dan


yang efektif untuk mencapai

rasa tidak nyaman dengan

kenyamanan.

melakukan pengalihan melalui

- Pasien tidak mengalami gangguan televise, radio dan interaksi


dalam frekuensi pernapasan,

dengan pengunjung.

frekuensi jantung atau tekanan- Ajarkan Pasien tentang Relaksasi


darah.

untuk mengatasi nyeri

- Pasien tidak gelisah


2. kekurangan volume cairan
Pemulihan cairan optimal dan

- Beri banyak minum.

b/d Kehilangan cairfankeseimbangan elektrolit.

- Monitor haluaran urine.

melalui rute abnormal.


Kriteria Hasil :

- Mengumpulkan dan menganalisa

- Pasien tidak memperlihatkan


adanya tanda tanda dehidrasi.

data pasien untuk mengatur


keseimbangan cairan.

- Haluaran urine dalam batas normal.


- Meningkatkan keseimbangan
- Turgor Elastis

cairan dan pencegahan

- Akral Hangat

komplikasi akibat kadar cairan

- Tidak ada rasa haus

yang abnormal atau diluar


16

harapan.

3. Kerusakan Integritas Kulit


Kriteria Hasil :

- Anjurkan Pasien untuk memakai

berhubungan dengan - Menunjukkan regenerasi yang telah pakaian yang longgar


Trauma dan kerusakan dicapai oleh sel dan jaringan - Hindari kerutan pada tempat tidur.
permukaan kulit.

setelah penutupan yang

- Kumpulkan dan analisa data pasien

diharapkan.

untuk mempertahankan integritas

- Mencapai penyembuhan tepat

kulit dan membrane mukosa.

waktu pada area luka bakar. - Lakukan perawatan luka atau


perawatan kulit secara rutin.
- Ubah dan atur posisi pasien
sesering mungkin.

4. Intoleransi

aktivitas

Toleransi
b/d
aktivitas

- Bantu pasien untuk

penurunan kekuatan Kriteria


dan
Hasil :

mengidentifikasi pilihan

tahanan serta kelemahan


- Pasien dapat mengidentifikasi

aktivitas.

dan nyeri

aktivitas atau situasi yang

- Fasilitasi latihan otot resistif secara

menimbulkan nyeri yang dapat

rutin untuk untuk

mengakibatkan intoleransi

mempertahankan atau

aktivitas.

meningkatkan kekuatan otot

- Pasien memperlihatkan aktivitas- Bantu dan arahkan pasien untuk


sehargi hari dengan beberapa

mengenali aktivitas kehidupan

bantuan.

sehari hari yang dapat


dilakukan.

Resiko

Infeksi

Infeksi
b/d
tidak terjadi

- Kaji tanda tanda infeksi

Pertahanan primer tidak


Kriteria Hasil :

- Meminimalkan penyebaran agens

adekuat dan penekanan


- Jumlah Leukosit DBN
17

infeksius.

respon inflamasi.

- Pasien terbebas dari tanda dan - Pantau penampilan Luka bakar dan
gejala infeksi.Pasien.

area luka bakar.

- Memperlihatkan hygiene personal


- Bersihkan area luka bakar setiap
yang ade kuat

hari dan lepaskan jaringan

- Pembentukan jaringan granulasi

nekrotik.

baik.

BAB IV
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap
kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang melindungi tubuh dari infeksi,
mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai
organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan
mempengaruhi citra tubuh.
Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang
sebagian besar dapat dicegah.
Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

18

Luka Bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
3.2 Saran
Agar pembaca memahami dan mengerti tentang Luka bakar, tingkat luka bakar,
tindakan pada luka bakar agar dapat bermanfaat serta berguna bagi pembaca dan
masyarakat umum.

DAFTAR PUSTAKA
1. Herdman, T. Heather.2012.Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 20122014.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Nurarif, Amin Huda dan Hardri Kusuma.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC_NOC.Yogyakarta : Penerbit Media Action Publising.
3. Smeltzer & Bare.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8 volume 3. Jakarta :
Penerbit Buku Kedoktean EGC.
4. Wilkinson, Judith M dan nancy R. Ahern.2011.Buku saku diagnosis keperawatan :
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, criteria hasil NOC.Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

19