KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B, C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Indah Fajarwati
: 1210313095
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2016, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A)
Pemeriksaan Visus Mata
Siswa/i
10 orang
19 juli 2016
1 hari

Anggota Panitia

SD N 40 Lereng Bukit
Nama Anggota
Tugas
Frisa
Irawan Dokumentasi
Ginting
Syarli Resti
Sekretaris

2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Nagari Gurun Panjang Induk, 26 Juli 2016
Diperiksa oleh DPL

Dr. dr. Afriwardi, Sp, KO,

MA
196704211997021001

Diketahui oleh Wali

Nagari

Dibuat oleh

Indah Fajarwati
Andi Reflindo
NO.BP 1210313095