Pengkajian Keperawatan Jiwa

JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT
Pengkajian Keperawatan Jiwa
__________________________________
__________________________________
Disusun Oleh :
NAMA :
NIM
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUANG RAWAT
I.
TANGGAL DIRAWAT
IDENTITAS KLIEN
Inisial
: _______________________________ (L / P) Tanggal Pengkajian
: _________________
Umur
: _______________________________
: _________________
Alamat
: _______________________________
RM No.
Pekerjaan: _______________________________
Informan : _______________________________
2.
ALASAN MASUK
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4.
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan ____________________________________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya jelaskan : ___________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku / usia
Korban / usia
Saksi / usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan Kriminal
Jelaskan
: _____________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,psiko,sosio,kultural spiritual) :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
: _____________________________________________________________
7. Kesan Kepribadian Klien :
extrovert
introvert
Lain-lain : ..
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Tidak
Hubungan Keluarga
__________________________
Gejala
__________________________
Riwayat Pengobatan / perawatan

__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Masalah Keperawatan
5.
Ya
: ________________________________________________________
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak
tidak sesuai
seperti biasanya
Jelaskan : _________________________________________________________________________
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
sopor
Kwalitatif
Apati/sedasi
subkoma
somnolensia
koma
Tidak berubah
berubah
meninggi
Gangguan tidur : sebutkan
hipnosa
Disosiasi : sebutkan
3. Disorientasi :
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan : _________________________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesa, hipoaktivitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik

Flexibilitas serea
Peningkatan
Hiperkinesa, hiperaktivitas
Tik
Grimase
stereotipi
mannarism
Gaduh gelisah katatonik

Tremor
kataplexia
gagap
ekhopraxia
Command automatism
Verbigerasi
otomatisma
negativisme
Berjalan kaku/ rigid
Reaksi konversi
Kompulsif : sebutkan .
Jelaskan : _________________________________________________________________________
5. Afek/emosi
adequat
Tumpul
Dangkal/datar
Labil
inadequat
anhedonia
Merasa kesepian
eforia
ambivalensi
apati
marah
Depresif/sedih
Cemas :
ringan
sedang
berat
panik
Jelaskan : _________________________________________________________________________
6. Persepsi
Halusinasi
Macam Halusinasi
ilusi
depersonalisasi
derealisasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu/Pembauan
Lain-lain sebutkan
Jelaskan : _________________________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
inkoheren
asosiasi longgar
Flight of ideas
Blocking
Pengulangan pembicaraan / persevarasi
Tangensial
Sirkumstansiality
logorea
neologisme
Bicara lambat
Bicara cepat
Main kata-kata
afasi
Assosiasi bunyi
irelevansi
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Isi Pikir
Obsesif
ekstasi
fantasi
Bunuh diri
Ideas of reference
Pikiran magis
alienasi
Isolasi sosial
Rendah diri
preokupasi
pesimisme
Waham : sebutkan jenisnya

Agama
Somatik/hipokondrik
Nihilistik
Sisip pikir
Fobia sebutkan :
Kebesaran
Curiga
Siar pikir
Kontrol pikir
kejaran
dosa
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Bentuk Pikir
realistik
nonrealistik
autistik
dereistik
Jelaskan : _________________________________________________________________________
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Amnesia, sebutkan jenisnya
Paramnesia sebutkan jenisnya ..

Hipermnesia sebutkan ..
Jelaskan : _________________________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu
berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung

sederhana
Jelaskan : _________________________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : _________________________________________________________________________
11. Daya tilik diri /insight
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : _________________________________________________________________________
12. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : _________________________________________________________________________
6.
FISIK
1. Keadaan umum : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Tanda vital :
TD : ________
N : _________
3.
TB : ________
BB : ________
Ukur :
4. Keluhan fisik :
Tidak
S : _________
Turun
P : _________
Naik
Ya jelaskan

5. Pemeriksaan fisik :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Jelaskan : ____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
7.
: _______________________________________________________________
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep diri
a. Citra tubuh
: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Identitas
: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. Peran
: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. Ideal diri
: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. Harga diri
: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

2. Genogram :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_______________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
: ______________________________________________________________
4. Spiritual & kultural

a. Nilai dan keyakinan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
b. Konflik nilai / keyakinan / budaya
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
8.
: ______________________________________________________________
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Bantuan minimal
Bantuan total
3. Mandi
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : _________________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : _________________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : _________________________________________________________________________
9.
MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Maladaptif
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ..
Lainnya ..
Jelaskan : ___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
10.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Masalah lainnya, uraikan

11.
KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya : _____________________________________________________________________
12.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : _____________________________________________________________________
Terapi medik
: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
14.
NO
ANALISA DATA
DATA
MASALAH
15.
POHON MASALAH
16.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________
Mahasiswa,
_____________________________________
JURUSAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : ________________
NO
Dx
Tanggal
& jam
Ruangan : ________________ RM No. : ________________
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
JURUSAN KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I.
Kasus (masalah utama):
II.
Proses terjadinya masalah (tinjauan teori):
III.
A.
Pohon Masalah
b.
Data yang perlu dikaji
IV.
Diagnosa Keperawatan
a.
b.
c.
d.
e.
V.
Rencana tindakan keperawatan
JURUSAN KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien : .
.
.
2. Diagnosa Keperawatan : .
.
3. Tujuan Khusus : ...

.
.
4. Tindakan Keperawatan : .
.
.
.
.
.
.
.
B. STRATEGI
KOMUNIKASI
DALAM
PELAKSANAAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :
.
.
2. Evaluasi / validasi : .
.
.
Kontrak : (Topik, Waktu dan Tempat)

.
.
.
KERJA : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Subyektif dan
Obyektif)
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan):
3. Kontrak yang akan datang (Topik, Waktu dan Tempat)
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(berdasarkan prioritas)
Ruang
Nama Pasien :
No. Register :
No.
DX
TANGGAL
MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN
NO. REG
TGL
NO
DX
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
KRITERIA
STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT

Pengkajian Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Bila ya jelaskan ____________________________________________________________________

Bila ya jelaskan : ___________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian Klien :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Pengobatan / perawatan

Gangguan tidur : sebutkan

Sub stupor katatonik

Gaduh gelisah katatonik

Berjalan kaku/ rigid

Pengulangan pembicaraan / persevarasi

Waham : sebutkan jenisnya

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Amnesia, sebutkan jenisnya

Paramnesia sebutkan jenisnya ..

Tidak mampu berhitung

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Kontak mata kurang

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

4. Spiritual & kultural

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

5. Istirahat dan tidur

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Ruangan : ________________ RM No. : ________________

Kasus (masalah utama):

Proses terjadinya masalah (tinjauan teori):

Data yang perlu dikaji

Rencana tindakan keperawatan

3. Tujuan Khusus : ...

Kontrak : (Topik, Waktu dan Tempat)

KERJA : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

3. Kontrak yang akan datang (Topik, Waktu dan Tempat)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Anda mungkin juga menyukai

Ruangan : RM No. :