LAMPIRAN

SURAT PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

Setelah mendapat keterangan terperinci dan jelas mengenai Gambaran Tingkat Pengetahuan
Wanita Usia Subur Mengenai AKDR dan tingkat pendidikan Wanita Usia Subur di
Puskesmas Kelurahan Pekojan 2 Kecamatan Tambora terhadap jumlah pengguna AKDR
(Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) Sebelum dan Sesudah dilakukannya Intervensi. Setelah
mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian mini project tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan bahwa saya ikut sebagai responden dalam penelitian mini project
tersebut.

Jakarta, 2015
Peneliti

(dr. Adinda Puspita Dewi)

Responden