DUMMY PKM M 2016

FORMAT UMUM:
Margin 4,3,3,3 cm
Times new roman 12, spasi
1,15
Jumlah halaman dari
Pendahuluan-Daftar Pustaka
maks 10 halaman
JUDUL PROGRAM
maks 20 kata

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

UKS CERDAS
UNTUK MEMANTAU STATUS GIZI ANAK SEKOLAH DASAR

BIDANG KEGIATAN:
PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Nama ketua dan

anggota harus
mencantumkan NIM
dan tahun angkatan

Xxxxx

120XXXXX Ilmu Kedokteran

2012

Yyyy

140YYYYY Kesehatan Masyarakat

2014

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2016

DUMMY PKM M 2016

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan
:
2. Bidang Kegiatan
: PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
:
b. NIM
:
c. Jurusan
:
d. Universitas
: Universitas Indonesia
e. Alamat Rumah dan No.Hp
:
f. Alamat Email
: xxx@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 orang
5. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar
: Prof. Dr. Ir. Dosen, M.T.
b. NIDN
: 0004xxxxx
c. Alamat Rumah dan No. Hp.
:
Dana yang diajukan ke
6. Biaya Kegiatan Total
:
kemristekdikti 5-12,5 juta,
a. Kemristekdikti
: Rp....
sumber lain contohnya:
b. Sumber lain (sebutkan...)
: Rp....
Universitas, dana pribadi,
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
: .... Bulan
dosen, dll
Depok, 10 Oktober 2016
Menyetujui,
Ketua Departemen

Ketua Pelaksana Kegiatan

Prof. Ir. Dosen, Ph.D.

NIP. 197XXXXX

XXXXX
NIM 120XXXX

Direktur Kemahasiswaan
Universitas Indonesia

Dosen Pembimbing

Dr. Arman Nefi, S.H., M.M.

NUK. 0508050277

Prof. Dr. Ir. Dosen, M.T.

NIDN. 0004XXXX

ii

DAFTAR ISI
LEMBAR JUDUL ....................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. iii
DAFTAR LAMPIRAN...........iv
BAB 1. PENDAHULUAN ......................................................................................1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2 Perumusan Masalah ........................................................................................2
1.3 Tujuan .............................................................................................................2
1.4 Luaran yang Diharapkan ................................................................................2
1.5 Kegunaan Program ......................................................................................... 4
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN .............................. 5
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran ..........................................................................5
2.2 Permasalahan Masyarakat ..............................................................................5
BAB 3. METODE PELAKSANAAN .....................................................................6
3.1 Survey Lapangan ............................................................................................ 6
3.2 Administrasi Perijinan ....................................................................................6
3.3 Pembuatan Materi ........................................................................................... 6
3.4 Persiapan Sarana dan Prasarana .....................................................................6
3.5 Pelatihan Kader Cilik dan Guru .....................................................................7
3.6 Pelaksanaan Program Pemantauan Status Gizi Setiap Dua Minggu ..............7
3.7 Pertemuan dengan Orang Tua Siswa/i ........................................................... 7
3.8 Evaluasi ..........................................................................................................7
BAB 4. JADWAL DAN PERENCANAAN BIAYA .............................................8
4.1 Rencana Biaya ................................................................................................ 8
4.2 Jadwal kegiatan .............................................................................................. 9
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 10
LAMPIRAN ..........................................................................................................11
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Denah Lokasi SDN Beji 2
Gambar 2. Desain Isi Raport..

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Rencana Biaya............................................................................................ 8
Tabel 2. Jadwal Pelaksanaan Program .....................................................................9
iii

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, Dosen Pembimbing ...................................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Dana .................................................................20
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ................23
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan ......................................................24
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra .............................................25
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja ......................................................26
Lampiran 7. Desain Isi Raport Siswa/i ..................................................................27

iv

1
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Indonesia merupakan negara berkembang yang memiliki double burden
malnutrition sehingga ditemukan masalah gizi kurang dan gizi lebih secara
bersamaan. Pada tahun 2013, prevalensi kurus berdasarkan indeks massa tubuh
menurut umur (IMT/U) pada anak umur 5-12 tahun di Indonesia adalah 11,2%,
sedangkan kegemukan menempati angka 18,8% (Riskesdas, 2013). Salah satu
penyebab masalah tersebut adalah pengetahuan masyarakat Indonesia yang masih
kurang mengenai status gizi. Hal ini dapat disebabkan oleh kurang luasnya
sosialisasi yang berkaitan dengan gizi kepada masyarakat.
Sekolah Dasar (SD) merupakan tingkatan pendidikan yang paling banyak jika
dibandingkan dengan Sekolah Menegah Pertama (SMP) maupun Sekolah
Menengah Atas (SMA). Sebagian besar Sekolah Dasar telah dilengkapi fasilitas
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). Namun, fasilitas ini belum digunakan secara
maksimal, terutama pada sekolah yang mayoritas siswanya berada pada ekonomi
menengah kebawah. Walaupun demikian, sebagian besar Sekolah Dasar di
pekotaan telah memanfaatkan fasilitas UKS. Bahkan Sekolah Dasar di pekotaan
telah melatih dokter cilik untuk kegiatan bersifat kuratif kesehatan di sekolah.
Namun untuk aspek promotif dan preventif secara khusus jarang diangkat sebagai
topik.
Beberapa kegiatan suka rela telah memberikan penyuluhan mengenai status gizi
dan gizi seimbang di Sekolah Dasar pada satu waktu. Namun, dapat dilihat bahwa
perilaku peserta penyuluhan akan berubah pada beberapa waktu saja setelah
penyuluhan tersebut. Kemudian perilaku peserta penyuluhan akan kembali ke
perilaku awal sehingga luaran yang diharapkan tidak tercapai secara maksimal dan
aspek kesinambungannya tidak terjamin.
Berdasarkan uraian diatas, kami berinisiatif untuk mengusulkan kegiatan
UKS Cerdas untuk Memantau Status Gizi Anak Sekolah Dasar sebagai
pendekatan dini untuk pemantauan status gizi mandiri pada anak Sekolah Dasar.
Dalam kegiatan ini, kami memilih Sekolah Dasar Negeri Beji 2 sebagai mitra untuk
bekerja sama. SDN Beji 2 belum memiliki sistem promotif dan preventif dalam hal
gizi sehingga perlu dilantik kader cilik untuk mencapai luaran yang kami harapkan
yaitu tersosialisasinya pengetahuan gizi dan aplikasinya secara menyeluruh baik
dari siswa/i. Adapun guru maupun orang tua merupakan faktor yang berpengaruh

2
dalam pengetahuan gizi anak sehingga pemantapan materi tentang gizi untuk guru
dan orang tua akan dipandu oleh trainer dari anggota pelaksana.
1.2 PERUMUSAN MASALAH
1. Masih rendahnya pengetahuan dasar siswa/i mengenai gizi di jenjang
Sekolah Dasar
2. Tidak adanya fasilitas bagi orang tua untuk mengetahui keadaan status gizi
anak
3. Kurangnya pemahaman orang tua mengenai cara mencapai status gizi
normal anak
4. Masih kurangnya pemanfaatan UKS di Sekolah Dasar
1.3 TUJUAN
1. Meningkatkan pengetahuan dasar siswa/i mengenai gizi di jenjang Sekolah
Dasar
2. Menyediakan fasilitas bagi orang tua untuk mengetahui keadaan status gizi
anak
3. Menyarankan solusi pemecahan masalah gizi kepada orang tua
4. Memanfaatkan kembali UKS dengan kegiatan kesehatan yang berguna bagi
siswanya
1.4 LUARAN YANG DIHARAPKAN

Kemandirian kader cilik dan guru

Kader cilik nantinya akan terdiri atas 4 orang, sepasang kader cilik untuk
kelas VI SD dan sepasang kader cilik untuk keas V SD. Kader cilik ini akan
dilantik dan diberikan pembekalan sesuai materi yang telah disusun oleh
kami. Mereka akan diberikan pengetahuan gizi dasar mengenai pola makan
gizi seimbang (frekuensi makan, jenis-jenis makanan yang dibutuhkan
tubuh, dan manfaat dari makanan tersebut); pentingnya sarapan di pagi hari;
bahaya dari jajanan yang sembarangan; serta pentingnya menerapkan pola
hidup bersih dan sehat. Para kader cilik ini nantinya dapat menyampaian
materi tersebut kepada siswa/i lain sehingga paparan gizi kepada para
siswa/i Sekolah Dasar menjadi lebih inten.
Para kader cilik akan diajarkan pula cara melakukan pengukuran
antropometri. Pengukuran antropometri menggunakan alat-alat yang telah

3
kami sediakan, meliputi pengukuran tinggi badan dan berat badan. Mereka
akan diajarkan cara menggunakan alat pengukuran antropometri saat
program berjalan sehingga program dapat terus dijalankan setelah program
kami selesai. Namun, pengukuran yang dilakukan oleh kader cilik akan
tetap diawasi oleh guru maupun kami agar mereka semakin paham cara
melakukan pengukuran.
Pembekalan juga diberikan kepada para guru sesuai dengan materi yang
telah kami susun. Guru nantinya dapat memberikan pesan-pesan gizi saat
proses belajar-mengajar berlangsung. Praktik yang kami harapkan, seperti
guru dapat mengingatkan siswa/i-nya untuk sarapan sebelum pelajaran
dimulai, mengingatkan siswa/i untuk berhati-hati dalam memilih jajanan
sebelum jam istirahat, dan mengingatkan siswa/i sebelum jam pelajaran
berakhir untuk melakukan perilaku sehat. Dengan demikian, paparan gizi
akan semakin inten kepada para siswa/i Sekolah Dasar.

Modul Gizi
Materi seputar gizi akan dijadikan modul untuk dibagikan kepada
para siswa/i. Modul gizi dapat menjadi bacaan para siswa/i Sekolah Dasar
sehingga dapat meningkatkan pemahaman seputar gizi. Modul disajikan
dengan menarik dan dilengkapi gambar sehingga mudah dipahami oleh para
siswa/i. Modul juga akan dijadikan buku saku bagi para kader cilik dan guru
sehingga mereka dapat tetap melanjutkan kegiatan ini saat program
berakhir.

Pemantauan status gizi

Pemantauan status gizi dilakukan secara berkala setiap dua minggu
agar perkembangan status gizi siswa/i dapat diamati. Pemantauan status gizi
diamati melalui perubahan Indeks Massa Tubuh (IMT) siswa/I karena berat
badan dapat berubah dalam satu minggu jika dilakukan intervensi (pesanpesan pada raport) dengan benar. Saat program berjalan, pemantauan akan
dilakukan olah kami dengan bantuan orang tua dan guru. Namun, setelah
program selesai akan dilakukan oleh kader cilik dan guru. Kader cilik yang
akan melakukan pengukuran antropometri dan guru yang akan memberikan
pesan kepada siswa dan orang tua.

Raport Sehat
Hasil pemantauan status gizi setiap dua minggu akan disajikan ke
dalam sebuah raport. Setiap anak akan memberikan raport hasil pemantauan
status gizinya kepada orang tua dan ditandatangani oleh orang tua sebagai
bukti raport telah dibaca oleh orang tua. Tanda tangan akan diperiksa pada
pemantauan status gizi berikutnya. Tujuannya agar memastikan orang tua
menerima hasil pemantauan status gizi anaknya dan telah membaca pesanpesan yang kami tuliskan. Di dalam raport juga akan disampaikan pesanpesan gizi agar orang tua dapat memberikan perhatian terkait gizi kepada
anaknya.

Brosur Gizi
Materi seputar gizi juga akan dituangkan ke dalam brosur untuk
dibagikan kepada orang tua. Namun, materi akan dibuat lebih sederhana.
Melalui brosur, pengetahuan gizi orang tua dapat ditingkatkan sehingga
orang tua ikut serta dalam mendukung tercapaianya status gizi anak yang
normal.

1.5 KEGUNAAN PROGRAM

Pemberdayaan UKS-UKS yang lebih baik di Sekolah Dasar melalui

pemantaun status gizi siswa/i sebagai salah satu aspek kesehatan

Sekolah Dasar selalu memantau status gizi siswa/i-nya dengan bantuan

kader cilik dan guru sebagai salah satu fasilitas bagi orang tua untuk
mengetahui perkembangan status gizi anak secara berkala

Orang tua dapat secara mandiri memberikan perhatian terkait gizi anak
sehingga status gizi anak dapat lebih baik melalui pesan-pesan gizi di dalam
raport yang diberikan setip dua minggu

5
BAB 2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Siswa/i Sekolah Dasar yang akan menjadi sasaran kami adalah siswa/i kelas IV
dan V. Pertimbangannya adalah siswa/i pada kelas tersebut merupakan siswa/i
senior sehingga penyampaian pesan gizi saat pemantauan status gizi dapat lebih
dipahami. Siswa/i kelas VI tidak kami jadikan sasaran karena adanya kemungkinan
jadwal pelajaran yang lebih padat bagi mereka karena akan mengikuti Ujian Akhir
Sekolah.
Guru yang kami jadikan sasaran untuk diberikan pengetahuan dasar gizi serta
memahami mengenai status gizi adalah seluruh guru di Sekolah Dasar tersebut.
Harapannya seluruh guru dapat lebih meningkatkan pengetahuan terkait gizi siswa/i
di sekolah mereka. Namun, guru yang kami jadikan sasaran untuk bekerja sama
dalam menjalankan program adalah guru yang mengajar di kelas IV dan V. Hal ini
karena siswa/i yang kami jadikan sasaran adalah siswa/I kelas IV dan V sehingga
para siswa/i tersebut akan lebih sering terpapar pengetahuan gizi dalam kegiatan
pelajaran sehari-hari, serta guru kelas IV dan V dapat bekerja sama dengan para
orang tua siswa/i yang menjadi sasaran program.
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran
SDN Beji 2 menjadi prioritas program ini karena sebagian besar siswa/i
berasal dari masyarakat dengan pendapatan menengah kebawah yang tentunya akan
mempengaruhi tingkat gizi anak-anak tersebut. Setelah kami melakukan survei di
beberapa SD yang berbasis islam terpadu, kami menemukan bahwa sebagian besar
siswa/santrinya berasal dari orangtua yang cukup pendapatannya sehingga tidak
sejalan dengan program kami. Dengan demikian SDN Beji 2 menjadi pilihan kami
untuk dijadikan mitra pada program ini. Di UKS SDN Beji 2 belum terbangun
program dokter cilik yang bersifat kuratif maupun kegiatan lain yang bersifat
promotif dan preventif, namun sering diadakan gizi oleh mahasiswa sekitar.
Sekolah siap untuk membantu persiapan dan pelaksanaan program UKS Cerdas
yang akan dijalankan.
2.2 Permasalahan Masyarakat
Walaupun sering diadakan penyuluhan di SDN tersebut, tetapi penyuluhan
yang ada acap kali tidak dilakukan pemantauan kembali. Hal ini membuat tingkat
keefektifan penyuluhan kurang terevaluasi dengan baik. Di sisi lain, terlihat
ketidakseimbangan status gizi pada siwa/I di SD tersebut. Melihat permasalahan
ini, potensi efektifnya penerapan UKS Cerdas cukup tinggi, mengingat akan selalu
ada evaluasi berkala dan metode training of trainer yang menjamin kesinambungan.

6
BAB 3
METODE PELAKSANAAN
3.1 Survey Lapangan
Tahap ini dilakukan untuk mencari sekolah yang dapat memenuhi kriteria
dalam pelaksanaan program.
3.2 Administrasi Perizinan
Pada tahap ini, kami akan mengurus legitimasi kegiatan dengan kepala sekolah,
lalu bersama pihak sekolah mencoba untuk mendapat perizinan dari orang tua.
3.3 Pembuatan Materi
Materi yang dibuat merupakan materi yang akan diberikan kepada para siswa/i,
guru, dan orang tua berupa pesan-pesan gizi yang akan disampaikan langsung
maupun secara tertulis untuk dicantumkan di dalam raport.
Berikut materi yang akan kami siapkan:
Pola makan gizi seimbang secara umum (frekuensi makan, jenis-jenis
makanan yang dibutuhkan tubuh, dan manfaatnya)
Pentingnya sarapan di pagi hari
Bahaya dari jajan sembarangan
Pentingnya menerapkan pola hidup bersih dan sehat (beserta praktik
yang benar)
Materi nantinya akan dijadikan modul untuk dibagikan kepada para siswa/i agar
dapat meningkatkan pengetahuan dasar mengenai gizi. Selain itu, modul juga
dapat menjadi pegangan bagi kader cilik dan guru di sekolah.
3.4 Persiapan Sarana dan Prasarana
Tahap ini merupakan tahap yang mempersiapkan sarana dan prasarana yang
akan mendukung kegiatan ini. Persiapannya adalah:
Menyiapkan alat pengukur berat badan
Menyiapkan alat pengukut tinggi badan
Menata food model di UKS agar siswa/i yang berkunjung dapat
melihat contoh makanan yang baik dan mudah ditemukan di
kehidupan sehari-hari siswa/i serta porsi makan yang sesuai
Menyiapkan raport siswa/i untuk kelas IV dan V SD
Menyiapkan brosur gizi untuk para orang tua

7
3.5 Pelatihan Kader Cilik dan Guru
Kader cilik yang sudah ada di sekolah akan dilatih untuk melakukan pengukuran
tinggi badan dan berat badan yang benar. Mereka juga akan diberikan modul
materi. Guru diberikan pembekalan materi seputar gizi berdasarkan materi yang
sudah kami susun sehingga dapat meningkatkan pemahaman guru terhadap
pentingnya gizi bagi siswa/i. Nantinya, merekalah yang diharapkan dapat terus
melakukan pemantauan status gizi siswa/i dan memberikan pesan-pesan gizi
saat pembagian raport sehat.
3.6 Pelaksaan Program Pemantauan Status Gizi Setiap Dua Minggu
Pada bulan pertama, kami mendampingi kader cilik untuk melakukan
pengukuran antropometri terhadap para siswa/i. Kemudian hasilnya akan
dicatat di raport yang dievaluasi fluktuasinya. Untuk empat bulan selanjutnya
akan diserahkan langsung kepada kader cilik tersebut. Kami bersama guru akan
memberikan pesan-pesan gizi kepada para siswa/i yang telah melakukan
pengukuran antropometri, baik secara lisan berupa pesan singkat maupun secara
tertulis di dalam raport untuk diberikan kepaa orang tua agar orang tua siswa/i
dapat mendukung pencapaian status gizi anaknya.
3.7 Pertemuan dengan Para Orang Tua Siswa/i
Pada akhir program, kami akan mengundang para orang tua untuk hadir ke
sekolah. Orang tua akan dikumpulkan di dalam satu ruang untuk mendapatkan
materi mengenai gizi, hasil akhir dari raport sehat selama lima bulan, dan
alternatif solusi pencapaian status gizi normal. Untuk siswa/i gizi kurang, akan
ditekankan pada pentingnya mengonsumsi makanan yang mudah diakses,
namun kaya karbohidrat dan protein. Untuk siswa/i gizi lebih, akan ditekankan
pada pentingnya mengonsumsi makanan tinggi serat serta pembatasan porsi dan
waktu makan. Materi nantinya akan dibuat lebih singkat dan menarik di dalam
seuah brosur untuk diberikan kepada para orang tua sebagai bahan intervensi.
3.8 Evaluasi
Pada tahap evaluasi, guru dan orang tua akan memberikan feedback tentang
program yang telah dilaksanakan. Hal ini akan menjadi pertimbangan bagi
kegiatan kami agar bermanfaat lagi untuk masyarakat. Evaluasi akan dilakukan
bersamaan dengan hari pertemuan dengan para orang tua siswa/i. Selain itu,
pengetahuan gizi dasar siswa/i dapat dievaluasi menggunakan post test.

8
BAB 4
JADWAL DAN RENCANA BIAYA KEGIATAN
4.1 PERENCANAAN BIAYA
Berikut ini adalah rincian estimasi biaya untuk pelaksanaan kegiatan:
Tabel 1.Rancangan Biaya
No
Jenis Pengeluaran
1

Timbangan berat badan

analog (Merk Tanita)

2 buah

Biaya
Satuan (Rp)
250.000

2 buah

250.000

500.000

Alat ukur tinggi badan

aluminium (Merk S7-200)
Food model

1 paket

1.000.000

1.000.000

ATK

2 paket

50.000

100.000

1 paket

100.000

100.000

150 modul

20.000

3.000.000

Bahan habis pakai untuk

pembekalan dokter cilik
dan guru
Modul Gizi untuk para
siswa/i dan guru
Cetak raport siswa/i

120 buah

10.000

1.200.000

Uang transport

3 orang

300.000

900.000

3 kali

135.000

405.000

150 kotak

13.000

1.950.000

11

Penyewaan LCD dan sound

system untuk pelatihan
Konsumi orang tua dan
guru pada pertemuan di
akhir kegiatan
Souvenir guru

30 buah

15.000

450.000

12

Souvenir orang tua

120 buah

10.000

1.200.000

13

Brosur untuk orang tua

120 lembar

3.000

360.000

10

Total

Unit

Biaya (Rp)
500.000

11.665.000

9
4.2 JADWAL KEGIATAN
Tabel 2. Jadwal Pelaksanaan Program
Bulan ke
N
Nama Kegiatan
o

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 Survey lapangan

2 Perizinan
3 Pembuatan materi
(modul dan
brosur)
4 Persiapan sarana
dan prasarana
5 Pelatihan dokter
cilik dan guru
6 Kegiatan di UKS
7 Kunjungan orang
tua

5
3 4

10
DAFTAR PUSTAKA

Badan Peneitian dan Pengembangan Kesehatan. 2013. Riset Kesehatan Dasar.

Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Gillespie, S dan Haddad, L.J. 2003. The double burden of malnutrition in Asia.
London : Sage Publication.
Kemenkes. 2011. SK Antropometri : Penilain Status Gizi Anak.

11
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Ketua Pelaksana Kegiatan
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

Alfu Nikmatul Laily

P
Gizi
1206252045
Tuban, 15 Juli 1994
alfunikmatul@gmail.com
0858-5631-7369

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SDN Perbon 1
2001-2007

SMP
SMPN 1 Tuban
2007-2010

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No
Nama Pertemuan Ilmiah/
Judul Artikel Ilmiah
Seminar
-

SMA
SMAN 1 Tuban
IPA
2010-2012

Waktu dan
Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
Mahasiswa Berprestasi di Bidang
Asosiasi Keluarga
2014
Keilmuan
Gizi FKM UI
2
Juara II OSN Geografi (Tingkat
Dinas Pendidikan
2011
Kabupaten)
Kabupaten Tuban
3
Juara II Sempoa Modul Grand Beginner Sempoa Indonesia
2005
(Tingkat Nasional)
Pratama
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudia hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

12
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa (PKM).
Depok, 1 Oktober 2015
Pengusul

(Alfu Nikmatul Laily

13
Anggota Pelaksana I
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

Patnela Mayasari
P
Gizi
1206240120
Pekanbaru, 23 Desember 1993
patnelamayasari@gmail.com
0888-0116-3909

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SD Negeri 18
Padang
2000-2006

SMP
SMP Negeri 9
Padang
2006-2009

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No
Nama Pertemuan Ilmiah/
Judul Artikel Ilmiah
Seminar
-

SMA
SMA Negeri 1
Padang
IPA
2009-2012

Waktu dan
Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi

atau institusi lainnya)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
Juara I Lomba Debat Indonesia Science BEM IM FKM UI
2015
Festival FKM UI
2015
2
Juara III Lomba Bidang Kimia Tingkat
SMA Negeri 1 Padang 2012
SMA se-Sumatera Smansa Padang
Science Competition
3
Perwakilan Kota Padang dalam OSN
Pemerintah Kota
2011
Kimia SMA Tingkat Provinsi
Padang
4
Juara II OSN Kimia SMA Tingkat Kota Pemerintah Kota
2011
Padang
5
Juara III Lomba Bidang Kimia Tingkat
SMA Negeri 1 Sawah 2011
SMA se-Sumatera Barat pada
Lunto, Sumatra Barat
Kompetisi MIPA&IPS SMAN 1
Sawahlunto

14
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudia hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa (PKM).
Depok, 1 Oktober 2015
Pengusul

(Patnela Mayasari)

15
Anggota Pelaksana II
A. Identitas Diri
1
Nama Lengkap
Aprilya Setyawati
2
Jenis Kelamin
P
3
Program Studi
Ilmu Kesehatan Masyarakat
4
NIM
1406543233
5
Tempat tanggal lahir
Sukoharjo, 10 April 1996
6
E-mail
Liasetya607@yahoo.co.id
7
Nomor telpon/HP
085728261007
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
Nama Institusi
SDN 2
SMPN 1
Pemakaman
Mojobalon
Jurusan
Tahun
masuk- 2002-2008
2008-2011
lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama
Pertemuan
No
Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/ Seminar
-

SMA
SMA 1 Sukoharjo
IPA
2011-2014

Waktu
Tempat
-

dan

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No Jenis Penghargaan
Institusi
Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
30 Essay Terbaik dan dibukukan
MPR DPR RI @Temui 2014
Wakilmu
Juara II LCC Bahaya Nikotin dan Dinas
Pendidikan 2013
2.
Narkoba
Kabupaten Sukoharjo
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat
dipertanggungjawakan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah program kreativitas mahasiswa-gagasan tertulis.
Depok, 1 Oktober 2015
Pengusul,

(Aprilya Setyawati)

16
Anggota Pelaksana III
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

Evrillia Reza Harytio

P
Gizi
1106019615
Jakarta, 19 April 1993
liaa.liaa@hotmail.com
0819-1117-0875

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SMP
SMA
SDS TP Kencana SMP N 216 Jakarta SMA N 68 Jakarta
IPA
1999-2005
2005-2008
2008-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No
Nama Pertemuan Ilmiah/
Judul Artikel Ilmiah
Seminar
-

Waktu dan
Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
Juara 3 Lomba Bulutangkis Single seKecamatan Jakarta
2009
Jakarta Pusat
Pusat
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudia hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa (PKM).
Depok, 1 Oktober 2015
Pengusul

(Evrillia Reza Harytio)

17
Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1

Nama Lengkap

Dr.drg. Sandra Fikawati, MPH

Jenis Kelamin

Departemen

Gizi

NIDN

00018056304

Tempat dan Tanggal Lahir

Jakarta, 18 Mei 1963

E-mail

fikawati@ui.ac.id

Nomor Telepon/HP

08161867813

B. Riwayat Pendidikan
Jurusan

Institusi

Tahun Lulus

Kedokteran Gigi

Universitas Indonesia

1987

Public Health

UCLA, USA

1996

Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia

2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

No.
Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar
1
Kompetisi Menulis Ekonomi
2008
2.

3.

Sidang Ilmiah Kongress

Nasional Ikatan Ahli
Kesehatan Masyarakat
Indonesia X dan rakernas
asosiasi institusi Perguruan
Tinggi Kesmas Indonesia III
Seminar Osteoporosis
diselenggrakan oleh BEM IM

Judul Artikel Ilmiah

Kegiatan Penalaran dan
Soft Skills Mahasiswa
di Universitas Indonesia
Kepemilikan Buku KIA
dan Pelayanan
Kesehatan Ibu dan
Anak di Indonesia
(Berdasarkan Data
ASUH, SDLI dan HSP)
Osteoporosis

Waktu dan
Tempat
22 November
2007, FE UI
23-25 Agustus
2008,
Palembang

26 November
2008 , FKM UI

18

10

11

Seminar untuk Mahasiswa

FMIPA UI

Peran Career
Development Center
Universitas Indonesia
(CDC-UI) dalam
mempasilitasi Lulusan
Memasuki Dunia Kerja
5th Conference of the
Tracer Studies in
German Graduate Surveys
Indonesian Universities
Network,
: Tracer Study UI and
other Studies
German Graduate Surveys
Tracer Studies in
Network, University of
Indonesian University.
Kassel,
Tracer Study UI 2008
and Other Studies:
University Staf Development Tracer Study : from
UNISTAF Project to
Program, Institute of Sociocultural Studies, University of Implementation
Kassel, Witzenhausen,
12th Word Congress On
Competency To Work
Public Health, Turkey,
in Public Health Area
Perception of graduates
and employers
Dietary Needs Of
4th Asian Vegetarian
Vegetarian Pregnant
Congress. Vegetarian:
Healthy and Eco-friendly for Mother
All
Tracer Study As A Tool
12th Word Congress On
In Up-Dating Public
Public Health, Istanbul,
Turkey
Health Curriculum :
Tracer Study of Faculty
Public Health UI 2003,
2006 and 2008
Unitrace 2010 (Graduate
Workshop 1 "Survey
Tracer Study Training)
preparation"
Kassel University

9 Agustus 2008,
FMIPA UI

04/05 Juni 2008,

Kassel

4-5 June 2008,

Jerman

11 Juni 2008,
Jerman

27 April - 1 Mei
2009, Istanbul

6-10 Nov 2009,

Batam

27 April - 1 Mei
2009, Istanbul

11 Oktober
2010, Jerman

19
12

42th Asia Pacific Congress of

Public Health (APACPH)

13

42th Asia Pacific Congress of

Public Health (APACPH)

14

Seminar Keprofesian Gizi

15
16

Seminar Gizi Kesehatan

Masyarakat
Seminar Tracer Study UI

17

Seminar Kaderisasi Gizi

18

International Conference

Study on Policy and

Implementation of
Exclusive and Early
Initiation of
Breastfeeding in
Indonesia
Tracer Study and
Improvement of
Curriculum and
Learning Process in
FPHUI
"Mau pilih kerja di
mana setelah lulus?"
Pro dan Kontra Nutrient
Supplement
Seminar Hasil Tracer
Study UI 2010
Tracer Study
Experiences with Link
and Match in Higher
Education: Results of
Tracer Studies

D. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

24 November
2010, Bali

24 November
2010, Bali

22 Desember
2010, Depok
08 Februari
2011, Depok
07 Maret 2011,
Depok
15 Oktober
2012, Depok
22 Oktober
2012, Bali

20
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang
Material
Timbangan
berat badan
analog (Merk
Tanita)

Alat ukur
tinggi badan
aluminium
(Merk S7200)

Food model

Penyewaan
LCD untuk
pelatihan dan
pertemuan
dengan orang
tua
Penyewaan
sound system
untuk
pelatihan dan
pertemuan
dengan orang
tua

Justifikasi
Pemakaian
Untuk
mengetahui
berat badan
sebagai syarat
penentuan
status gizi
anak
Untuk
mengetahui
tinggi badan
sebagai syarat
penentuan
status gizi
anak
Untuk edukasi
gizi dengan
gambaran
kuantitas
makanan yang
tepat
Media untuk
presentasi dan
pemutaran
video

Pengeras suara

Kuantitas
2 buah

Harga
Satuan (Rp)
250.000

Total Harga
(Rp)
500.000

2 buah

250.000

500.000

1 paket

1.000.000

1.000.000

3 kali

35.000

105.000

3 kali

100.000

300.000

21
ATK

Cetak raport
siswa/i

Modul Gizi
untuk para
siswa/i dan
guru
Brosur untuk
orang tua

Sarana
penunjang
kegiatan
Penunjang
untuk
mengetahui
progres
Penunjang
untuk edukasi
gizi

2 paket

50.000

100.000

120 buah

10.000

1.200.000

150 modul

20.000

3.000.000

3.000

360.000

Penunjang
120
untuk edukasi lembar
gizi
Subtotal (Rp)

7.065.000

2. Bahan Habis Pakai

Material

Justifikasi
Pemakaian

Kuantitas

Harga
Satuan (Rp)

Total Harga
(Rp)

Konsumsi
a. Peserta
b. Guru

Konsumsi saat 120

pertemuan di
30
akhir kegiatan
Air Mineral 600 ml
a. Peserta
Minuman saat
120
pertemuan di
b. Guru
30
akhir kegiatan
Souvenir
a. Peserta
Bentuk
120
apresiasi
b. Guru
30
terhadap
partisipasi
dalam kegiatan
Material
Keperluan
1
pelatihan
untuk
mempermudah
pelatihan guru
dan kader cilik
Subtotal (Rp)

10.000
10.000

1.200.000
300.000

3.000

360.000

3.000

90.000

10.000

1.200.000

15.000

450.000

100.000

100.000

3.700.000

22
3. Transportasi
Material
Transportasi

Justifikasi
Pemakaian
Penunjang
akses untuk
mencapai
sekolah

Kuantitas
3

Harga
Satuan (Rp)
300.000

Total Harga
(Rp)
900.000

Subtotal (Rp)

900.000

TOTAL KESELURUHAN

11.665.000

23
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No

Nama/NIM

Program
Studi

Bidang Ilmu

Alokasi
Waktu
(jam/

Uraian tugas

minggu)
1

Alfu
Nikmatul
Laily/120625
2045

Gizi

Ketua

3,5

Administrasi

3,5

Koordinator
Lapangan

Patnela
Mayasari/
1206240120

Gizi

Aprilya
Setyawati/14
06543233

Kesehata Hubungan
n
Eksternal
Masyarak
at

Evrillia Reza
Harytio/1106
019615

Gizi

Transportasi
dan Logistik

Melakukan
koordinasi kerja,
memantau dan
mengevaluasi kerja
mingguan,
menjaga motivasi
anggota
Membuat
notulensi,
mengurus
keuangan dan surat
surat
Mengatur
pelaksanaan acara,
memantau jalannya
acara, memeriksa
kesiapan acara
Menghubungi
sekolah mitra,
relasi dengan
kampus dan
pemerintah
setempat

Mempersiapkan
sarana transportasi
acara dan segala
perlengkapan acara

24

25

26

Lampiran 6. Denah Lokasi Mitra

27
Lampiran 7. Desain Isi Raport
Nama Siswa
Kelas
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Waktu

:
:
:
:

Minggu
1

Minggu
2

Minggu
3

Minggu Minggu
4
5

Minggu
6

Minggu
7

Tinggi
Berat
IMT
SD
Nilai
Status
Keterangan :

Pesan untuk orang tua:

Tanda tangan orang tua

Tanda tangan orang tua: