RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG INTENSIF

D IV KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR

Nama Mahasiswa

NIM

:
Tanggal :

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

Nama : ..............................................................
Umur : . Thn
Jenis Kelamin : L/ P
Agama : Hindu Islam Kristen Budha .
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat
: ..
..
Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Lain-lain

Keluhan Utama MRS:

Keluhan Utama saat pengkajian:

Dx Medis :
PE N G K AJ IAN
K E PE R AWATAN
BREATHING
Airways
Snoring
Stridor/crowing
Gurgling
Tidak ada
Wheezing
Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain ()
Breating (Pola Nafas)
Laju Pernafasan
Dispnea
Orthponeu
RR : ..
Irama Pernafasan
Teratur
Pengembangan Paru
Simetris
Flail Chest

Tachipneu
Apneu

Bradipneu
Lain-lain ()

Tak Teratur

Lain-lain ()

Asimetris

Lain-lain ()

Penanggung jawab :
Umur : ..Thn
Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .....

Telp : .
Jam : ..

Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada
Vesikular
Perkusi pernafasan
Sonor
Hipersonor
Lain-lain ()
Penggunaan otot Bantu napas
Bahu diangkat
Retraksi dada
Cuping Hidung
Pernafasan perut
Oksigenasi
Akral dingin

Pucat

Lain-lain ()
Pekak

M. Sternocleidomastoideus
Lain-lain ()

Sianosis

Lain-lain ()
BLOOD
Perdarahan
Lokasi :
Jumlah :
Pulsasi
Kuat

Lemah

Tidak teraba

Laju nadi
Takikardia

Bradikardia

Normal

Hipertensi

Tidak terukur

Ket : .

x/mnt

Tekanan darah
Hipotensi
Normal
TD : mmHg
Nyeri dada
Ada
Lokasi
:
Karakteristik :
Perfusi
Akral dingin
Tremor
Pengisian kapiler

Tidak ada

Pusing/nyeri kepala
Pucat
< 3 detik

Produksi Urine
Anuria
Oliguria
Normal
Urine output : CC/jam

Kesemutan
Edema
> 3 detik

BRAIN
Kesadaran
Compos mentis
Delirium

Samnolen
Apatis

GCS
Eye ....

Verbal ...

Motorik

Pupil

Isokor

Anisokor

Koma

Pinpoint

Medriasis

Reflek Cahaya

Ada

Tidak ada

Reflek Fisiologis

Patella

Lain-lain ...

Reflek Patologis

Babinzky

Kernig

Lain-lain ...
Bicara

Koheren

Inkoheren

Tidur

malam......jam/hari

siang....jam/hari

Ansietas

Ada

Tidak ada

Lain-lain : (............................................................................................................)
BLADDER
Nyeri pinggang

Ada

Tidak ada

BAK

Lancar
Anuri

Inkontenensia

Nyeri BAK

Ada

Tidak ada

Frekuensi BAK.... warna...

Kateter

Darah

Ada

Ada
Jumlah urine output....

Tidak ada
Tidak ada
CC/....jam

BOWEL
TB : ...

CM

BB: ...

Kg

Nafsu makan

Baik

Menurun

Keluhan

Mual
Sulit menelan

Muntah

Makan : Frekuensi... x/hari

Jumlah :...

porsi

Minum : Jumlah ... cc/24 jam

Acites

Ada

Tidak ada

BAB

Teratur

Tidak teratur

Frekuensi BAB : ... x/hari

Konsistensi...

Warna : darah/lendir

BU (peristaltik usus) .... x/mnt

Lain-lain ...

BONE
Nyeri

Ada

Problem

: ...

Regio

: ...

Timing

: ...

Kekuatan otot

: ...

Tidak ada

Kualitas/kuantitas : ...
Skala

: ...

Deformitas

Ada

Tidak ada

Lokasi...

Contusio

Ada

Tidak ada

Lokasi...

Abrasi

Ada

Tidak ada

Lokasi...

Penetrasi

Ada

Tidak ada

Lokasi...

Laserasi

Ada

Tidak ada

Lokasi...

Edema

Ada

Tidak ada

Lokasi...

Luka bakar

Ada

Tidak ada

Lokasi...

Grade : ... %
Jika ada luka/vulnus, kaji :
Luas luka

: ...

Warna dasar luka :...

Kedalaman : ...

Aktivas dan latihan :

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi

Berpindah

Ambulasi

Lain-lain : ....
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Keracunan (intoksikasi)
Makanan

Gigitan binatang

Zat kimia

Gas

Obat obatan

Lain-lain ()

Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

2.

Riwayat Kesehatan Terdahulu :

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tgl/Jam
31/10/16

Diagnosa
Keperawatan
Risiko

Intervensi
1.

08.00-14.00 ketidakefektifan
WITA

perfusi jaringan
serebral

Monitor vital

Implementasi
1.

sign
2.
3.

ditandai dengan

dengan dokter

faktor

risiko

untuk

trauma

kepala

mengoptimalkan

(edema

posisi kepala (15-

Memonitor vital sign, S: SaO2, MAP, dan hasil O :

Monitor MAP
Konsultasi

2.

3.

lab pasien
Memberikan

pasien
-

obat :

30 ) dan monitor
respon pasien

posisi head up 300

Delegatif
pemberian

serebral)

Evaluasi

Manitol 100 cc
Asam Tranexamat 1
gr

Phenytoin 100 mg

terhadap
-

pengaturan posisi
kepala
4.

Berikan
-

calcium channel
blocker,

vasopressin, anti

pasien apatis
TD : 142/88
mmHg
Nadi : 68
x/menit
Suhu : 36,80 C
RR : 20 x/menit
SaO2 : 100 %
MAP : 106
mmHg
WBC : WBC :
16,94 10^3/uL
HGB : 10,4
g/dL
Posisi head up
300
Obat diberikan

melalui IV
A : Masalah risiko

nyeri, anti
coagulant, anti

ketidakefektifan

platelet, anti

perfusi

trombolitik
5.

Kesadaran

jaringan

serebral

belum

PaCO2, SaO2 dan

teratasi
P
:

Lanjutkan

Hb dan cardiac

intervensi 1, 2, 3, 4,

out put untuk

dan 5

Monitor nilai

menentukan status
pengiriman
oksigen ke
Tgl/Jam

Diagnosa

jaringan
Intervensi

Implementasi

Evaluasi

03/11/16

Keperawatan
Gangguan

1.

Posisikan

1. Memberikan

14.00-20.00 pertukaran gas

pasien

WITA

berhubungan

mendapatkan

dengan

ventilasi

yang

ketidakseimban

adekuat

(mis.,

gan

buka jalan nafas

perfusi

ventilasi

dan

untuk

tinggikan

kepala dari tempat

tidur)
2.

posisi S : Pasien mengeluh

semifowler
masih sesak
2. Memonitor vital sign,
O:
SaO2, dan CVP pasien
Pasien tampak
3. Memberikan terapi O2
sesak
10 lpm (NRM)
Tampak retraksi
4. Delegatif
pemberian
otot dada
obat :
TD : 135/90
- Pantoprazole 40 mg
mmHg
cc
Nadi
: 102

Monitor

hemodinamika

Metronidazole 500
-

mg

status (CVP)
3.

Monitor kadar
pH,

PaO2,

PaCO2,

melalui IV

dan

HCO3

darah

melalui

hasil

Masalah

pertukaran

gas

belum teratasi

Monitor status
pernapasan

gangguang

AGD
4.

x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 30 x/menit
SaO2 : 97 %
CVP : 8 cmH2O
Obat
masuk

dan

Lanjutkan

intervensi 1, 2, 3, 4,

status oksigenasi

dan 5

klien
5.

Kolaborasi
pemberian
oksigen, jika

4/11/16

Nyeri

akut

diperlukan
1.
Monitor vital

14.00-20.00 berhubungan
WITA

dengan
cedera fisik

agen

sign
2.

Pilih analgesik

1.

Monitor vital sign

S : Pasien mengeluh

2.

Delegatif

nyeri pada luka post

pemberian

obat op

yang tepat atau

analgetik

kombinasi

(bupivacaine 50 mg)

dari

dengan

epidural nyeri 4 (0-10)

O:

skala

analgesik
dari

lebih

satu

3.

jika

rute

bupivacaine 50 mg

(Bupivacaine)
Pilih

4.
rute

Mengevaluasi
efektivitas pemberian

pemberian

analgetik

analgesik

pemberian

diperlukan
3.

Memilih

melalui

injeksi

jika

diperlukan

(rute

injeksi

pada

x/menit
Suhu : 36,60 C
RR : 20 x/menit
Obat
mg diberikan
melalui injeksi

epidural
Tidak tampak
efek samping

epidural)
4.

mmHg
Nadi : 88

bupivacaine 50

secara

teratur

TD : 130/82

dari pemberian

Evaluasi
efektivitas

analgetik
A : Masalah nyeri

pemberian

akut

analgesik setelah

sebagian
P
:
Lanjutkan

dilakukan injeksi.
Selain

intervensi 1, 2, 3,

itu

observasi

teratasi

dan 4

efek

samping
pemberian
analgesik seperti
depresi
pernapasan, mual
muntah,

mulut

kering
2/11/16

Risiko

konstipasi.
1.
Monitor vital

14.00-20.00 ketidakefektifan
WITA

perfusi jaringan
serebral

dan
1.

sign
2.
3.

Monitor MAP
Konsultasi

2.

Memonitor vital sign, S: SaO2, MAP

Memberikan

O:
pasien
0

3.

posisi head up 30
Delegatif
pemberian

Kesadran
pasien

ditandai dengan
faktor

risiko

trauma

kepala

dengan dokter

obat :

untuk

Manitol 100 cc

mengoptimalkan

Asam

(edema

posisi kepala (15-

serebral)

300) dan monitor

respon pasien
terhadap

Tranexamat

200 mg
-

pengaturan posisi
kepala
4.

Berikan
calcium channel

98/67mmHg
Nadi : 101
x/menit
Suhu : 36,80 C
RR : 44 x/menit
SaO2 : 100 %
MAP : 77,3
mmHg
Posisi head up
300
Obat diberikan

blocker,

melalui IV
A : Masalah risiko

vasopressin, anti

ketidakefektifan

nyeri, anti

perfusi

coagulant, anti

serebral

belum

platelet, anti

teratasi
P
:

Lanjutkan

trombolitik
5.

somnolen
TD :

Monitor nilai
PaCO2, SaO2 dan
Hb dan cardiac
out put untuk
menentukan status
pengiriman
oksigen ke
jaringan

jaringan

intervensi 1, 2, 3, 4,
dan 5