KOP SURAT PERUSAHAAN

.,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Penting
1 (satu) berkas

Permohonan Surat Izin

Pengambilan Air (SIPA)baru

..

2016

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Banten
Cq. Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Provinsi Banten
di
S E R AN G

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan
Air Tanah sebagai berikut :
I. Identitas / Data Perusahaan
1. Nama
2. Jabatan
3. Untuk dan Atas Nama
4. Alamat Perusahaan

:
:
:
:

5. No. Telp / Fax

6. Jenis Usaha / Produksi

:
:

.
.
.
.
.
.
.

Lokasi Sumur
1. Jalan
2. Desa / Kelurahan
3. Kecamatan
4. Kabupaten / Kota

:
:
:
:

.
.
.
.

II.

III.

Spesifikasi Teknis
Jumlah Sumur yang di mohon : titik
No
.

Titik
Sumur
Ke -

Jenis
Sumur

Peruntukan Air

Debit
dimohon
(m3/hari)

IV.
A.

B.

Persyaratan yang di Lampirkan

Syarat Administratif :
1. Foto Copy KTP atas nama pemohon yang masih berlaku
2. Foto Copy Izin Lokasi, IMB, TDP dan HO
3. NPWP Perusahaan
4. Surat Keterangan Domisili Usaha
5. Pernyataan tertulis kesanggupan utk membayar pajak (bermaterai Rp. 6.000)
Syarat Teknis :
1. Gambar konstruksi sumur berikut gambar bangunan di atasnya;
2. Hasil analisis fisika kimia air tanah;
3. Peta Situasi / Denah Lokasi Titik Sumur
4. Informasi mengenai peruntukan dan debit kebutuhan Air Tanah / Neraca Penggunaan
Air Tanah
5. Pernyataan kesanggupan untuk membuat sumur resapan sesuai ketentuan berlaku
(bermaterai Rp. 6.000)
6. Pernyataan Kesanggupan memasang meter air (bermaterai Rp. 6.000)

Demikian Surat Permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Tanah ini kami buat dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan
pada permohonan ini beserta lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
izin yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
P e m o h o n,
Materai Rp. 6.000

Jabatan : .
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi Banten
2. Kepala Badan Geologi Kementerian ESDM
3. Arsip

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMASANG METER AIR
Sehubungan dengan permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Tanah yang kami
ajukan, yang bertanda tangan di bawah ini
1.
2.
3.
4.

Nama
Jabatan
Untuk dan Atas Nama
Alamat Perusahaan

:
:
:
:

Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur penggunaan air yang berupa meter air
(water meter) terhitung 14 (empat belas) hari sejak SIPA terbit. Atas segala pembiayaan mengenai
pengadaan, pemasangan serta pemeliharaannya akan menjadi tanggung jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, .
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000

..
Jabatan :

*) coret yang tidak perlu

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Tanah yang kami ajukan,
yang bertanda tangan di bawah ini

1
.
2
.
3
.
4
.

Nama

Jabatan

Untuk dan Atas Nama

Alamat Perusahaan

Dengan ini menyatakan :

a. Sanggup memenuhi ketentuan teknis pengambilan / pemanfaatan air tanah oleh Dinas / Instansi
yang berwenang baik mengenai kedalaman maksimal maupun debit yang di pompa dalam
setiap periode tertentu, serta bersedia melaksanakan pengambilan air sesuai dengan debit
pengambilan air yang diizinkan dalam SIPA;
b. Melaporkan Pengambilan Air Tanah secara tertulis setiap bulan kepada Kepala Dinas
Pertambangan dan Energi Provinsi Banten;
c. Sanggup membantu penyediaan air kepada masyarakat sekitar lokasi perusahaan, jika
diperlukan;
d. Akan memanfaatkan pelayanan PDAM, apabila sudah dapat memenuhi kebutuhan air bagi
perusahaan;
e. Sanggup membuat Sumur Pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air (Automatic
Water Level Recorder - AWLR), sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air
bawah tanah sama atau lebih besar dari 50 (lima puluh) l/detik dari satu atau beberapa sumur
pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar;
f. Sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila terjadi
kerusakan lingkungan akibat pengambilan air tanah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
, .
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000

..
Jabatan :

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT SUMUR RESAPAN
Sehubungan dengan permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Tanah yang kami
ajukan, yang bertanda tangan di bawah ini

1
.
2
.
3
.
4
.

Nama

Jabatan

Untuk dan Atas Nama

Alamat Perusahaan

Menyatakan sanggup membuat sumur resapan untuk menjaga kondisi dan konservasi air tanah
disekitarnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., . 2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000

..
Jabatan : ..

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK AIR BAWAH TANAH
Sehubungan dengan permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Tanah yang kami
ajukan, yang bertanda tangan di bawah ini

1
.
2
.
3
.
4
.

Nama

Jabatan

Untuk dan Atas Nama

Alamat Perusahaan

Menyatakan sanggup untuk membayar pajak air bawah tanah pada sumur bor yang kami
miliki terhitung sejak SIPA terbit berdasarkan angka meter air yang telah terpasang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., . 2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000

..

Jabatan : ..