ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN MASALAH
STROKE DALAM SISTEM SARAF
DI RUANG ANGGREK RSUD WONOSARI
GUNUNG KIDUL

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan Tugas Kelompok Keperawatan Medikal

Bedah Profesi Ners XVI Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surya Global

Disusun Oleh :
NI MADE MITA WISTARIANI
24.15. 0705
KELOMPOK 1C

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2016

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

HALAMAN PENGESAHAN
Telah disahkan Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada
Tn.M Dengan Masalah

Stroke

Dalam Sistem Saraf Di Ruang : Anggrek

RSUD Wonosari Gunung Kidul guna memenuhi tugas individu Stase Keperawatan
Medikal Bedah Program Pendidikan Profesi Ners STIKes Surya Global Yogyakarta
tahun 2016.

Yogyakarta,

Maret 2016

Mahasiswa

(Ni Made Mita Wsitariani)

Mengetahui

Pembimbing Akademik

(Muskhab Eko Riyadi, S.Kep.,Ns., M.Kep)

Pembimbing Klinik

(Suroyo, AMK)

LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

1.DEFINISI
Menurut WHO, defenisi stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak
fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam
akibat gangguan aliran darah ke otak. (Irfan, 2010). Stroke adalah suatu sindrom
klinis yang ditandai oleh serangan akut/mendadak yang mengakibatkan kelumpuhan
salah satu sisi badan secara persisten (Sofwan, 2010). Stroke adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Smeltzer
& Bare, 2002 dalam Fathurohman 2011). Stroke adalah kerusakan otak yang
diakibatkan oleh defisit neurologis karena terjadinya sumbatan yang tiba-tiba pada
aliran darah ke otak (RNAO Nursing Best Practice Guidelines Programme, 2006
dalam Fathurohman 2011).
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema

otak.

Peningkatan

TIK

yang

terjadi

cepat,

dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.
Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan
TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global

(sakit

kepala,

penurunan

kesadaran)

(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

b. Stroke Non Hemoragi

maupun

fokal

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya

terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran
umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul
akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali
oleh serangan TIA berulang.
Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non-hemoragik
Gejala Klinis

Stroke Hemoragik
PIS
PSA

Stroke Non

Ringan

Hemoragik
Berat / ringan

1-2 menit

+/ biasa
Pelan (jam / hari)

(onset)
Nyeri kepala
Hebat
Muntah
pada Sering

Sangat hebat
Sering

Ringan / tak ada

Tidak, kecuali ada

awalnya
Hipertensi
Kesadaran

Hamper selalu
Bisa hilang

lesi di batang otak

Biasanya tidak
Sering kali
Bisa
hilang Dapat hilang

Jarang

sebentar
Bisa
ada

Sering sejak awal

Bisa ada
Sering
Sering berdarah
Tidak ada

permulaan
Tidak ada
Tidak ada
Jarang
Selalu berdara
Bisa ada

Sering dari awal

Mungkin ada
Sering
Jernih
Tidak ada

Mungkin (+)

Gejala

defisit Berat

local
SIS sebelumnya
Permulaan

Amat jarang
Menit / jam

Kaku kuduk
Hemiparesis
Deviasi mata
Gangguan bicara
Likour
Perdarahan
subhialoid
Paresis

/ -

gangguan nervus
III
1. ETIOLOGI

pada Tidak ada

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis
otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan
dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta
dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
2. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena

gangguan umum

(hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus

dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi(Corwin,2012).
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar
area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark
itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,

karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak(Corwin,2012).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons(Corwin,2012).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung(Corwin,2012).
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71
% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Muttaqin 2008)
3. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Sofwan (2010) tanda dan gejala seseorang terkena stroke sangat
beragam dan berbeda-beda antara satu individu dengan individu yang lainnya.
Perbedaan ini dikarenakan otak manusia sangat kompleks. Setiap daerah di otak
mempunyai fungsi berbeda-beda. Ada yang mengatur gerakan, pancaindra, perasaan,
kognitif dan lain-lain. Tanda dan gejala dari stroke tergantung pada daerah mana
yang mengalami kerusakan di otak, dan juga tergantung dari apakah itu terkena
stroke perdarahan, atau karena stroke iskemik.
Namun secara umum, tanda dan gejala stroke diantaranya :
1.

Munculnya kelemahan mendadak dari salah satu bagian tubuh (wajah,

2.
3.

lengan, tungkai), terutama di satu sisi badan.

Muncul rasa baal (hilang sensasi) mendadak di satu sisi badan.
Gangguan menelan (disfagia), contohnya : bila minum jadi tersedak.

4.
5.

Hilangnya penglihatan sebagian atau menyeluruh secara tiba-tiba.

Tiba-tiba sulit berbicara atau menjadi tidak jelas berbicara atau pelo,

6.
7.
8.

atau tidak memahami pembicaraan orang lain (afasia)

Timbul nyeri kepala yang amat sangat, yang muncul secara mendadak.
Gangguan kesadaran, pingsan, koma, atau kejang.
Hilang keseimbangan, terjatuh tiba-tiba, dan tidak mampu mengatur

9.

gerakan tubuh.
Muncul gangguan kognitif lain seperti tiba-tiba pikun, tidak dapat
berhitung, membaca ataupun menulis secara tiba-tiba.

Gejala-gejala diatas, terutama bila timbul mendadak, harus segera mendapat

pertolongan dari dokter. Semakain cepat ditangani maka akan semakin baik hasilnya.
Gejala-gejala diatas sangat tergantung dari daerah otak mana yang mengalami
gangguan. Sebagai informasi, secara mudahnya, otak kita dibagi mendajadi 2
hemisfer, yaitu otak kanan dan otak kiri yang mempunyai peranan dan fungsi
masing-masing. Kedua bagian otak ini dibagi menjadi sisi dominan dan sisi non
dominan. Adapun perbedaan tanda dan gejala dari stroke yang melibatkan otak
kanan dan kiri :
1.
Non-dominan stroke
Dikatakan non-dominan stroke apabila yang mengalami kelumpuhan adalah
sisi kiri tubuh (bagian otak yang rusak adalah sisi kanan). Otak kanan berfungsi
untuk persepsi. Digunakan untuk membedakan bentuk, posisi, berat, jarak dan ruang.
Apabila otak kanan mengalami gangguan karena stroke, ada beberapa gejala yang
spesifik selain kelumpuhan sisi tubuh sebelah kiri. Gejala spesifik tersebut
diantaranya :
a. Kesulitan untuk mengerjakan tugas yang berhubungan dengan
hubungan ruang, seperti menggambar
b. Kesulitan untuk berpakaian
c. Gangguan persepsi penglihatan
d. Gangguan atensi/perhatian (biasa disebut hemineglect)
Gangguan hemineglect menyebabkan seseorang yang terkena stroke seolaholah mengabaikan sisi kiri dari tubuhnya. Perasaan ini mencakup gangguan
penglihatan, pendengaran sensasi raba, dan orientasi motorik dari sisi kiri tubuh.
Penanganannya membutuhkan perhatian lebih dan juga teknik rehabilitasi dan
latihan yang spesifik.
2.
Dominan stroke
Dikatakan dominan stroke apabila yang mengalami kelumpuhan adalah sisi
kanan tubuh (bagian otak yang rusak adalah sisi kiri). Otak kiri berfungsi untuk
menganalisis, pikiran logis, konsep, dan memahami bahasa. Apabila otak kiri
mengalami gangguan karena stroke, ada beberapa gejala yang spesifik selain
kelumpuhan dari sisi tubuh sebelah kanan. Gejala spesifik tersebut diantaranya :
a. Kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan orang lain (afasia)

b. Kesulitan mengerjakan suatu urutan pekerjaan yang sederhana

sekalipun (apraxia).
Afasia dibagi menjadi afasia sensorik dan afasia motorik. Afasia sensorik
artinya adalah penderita tidak mengerti dan memahami pembicaraan lisan dari orang
lain. Afasia motorik adalah penderitanya memahami pembicaraan orang lain, tetapi
tidak dapat menjawab dengan tepat. Apraxia adalah gangguan neurologis dimana
penderita tidak bisa mengerjakan suatu pekerjaan yang bertujuan, misalnya :
penderita disuruh untuk menyikat giginya, maka ia akan menyikat giginya dengan
cara yang tidak biasa atau dengan urutan yang salah.
4. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
d. Hidrocephalus
e. Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri

PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan (Aziz, 2008)
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler (Gofir, 2009).
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengumpulan data
1. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.
Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan:
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian
yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang
sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi social

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fugsi nerfus
hipoglasus.
6. Nyeri akut
7. Defisit perawatan diri b/d gejala sisa stroke
8. Kerusakan integritas kulit b/d hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas
9. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
11. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
12. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran (Nurarif,2015)

A. Rencana keperawatan
1.

Gangguan menelan b/d penurunan fungsi nervus vagus atau hilangnya

refluk muntah.
NOC :
- Pencegahan aspirasi
- Status menelan : fase esofagus : penyaluran cairan atau partikel padat
dari faring ke lambung
- Status mennelan : fase faring : penyaluran atau partikel padat dari
mulut ke esofagus
Kriteria hasil : kemampuan menelan adekuat, mampu mengontrol mual
dan muntah, kondisi pernafasan, ventilasi adekuat, dapat mentoleransi
ingesti makanan tanpa tersedak atau ispirasi.
NIC : Aspiration precaution
- Memantau tingkat kesadaran, refleks

2.

batuk,

muntah

kemampuan menelan.
- Periksa tabung NG atau gastrostomy sisa sebelum makan
- Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
- Istirahat atau menghancurkan pil sebelum pemberian
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

dan

b/d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fugsi nerfus

hipoglasus.
NOC :
- Nutrition status :
- Nutritional status : food and fluid
- Intake
- Nutritional status : nutrient intake

- Weigh control
Kriteria hasil : mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, tidak ada
tanda tanda mal nutrisi, menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
dari menelan
NIC : Nutrition management
- Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan

3.

ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi, spastisitas dan cedera otak
NOC :
- Joint movement : active
- Mobility level
- Self care : ADLs
- Transfer performance
Kriteria hasil : klien meningkat dalam aktivitas fisik, bantu untuk
mobilisasi, memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah.
NIC : Exercise therapy
- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tekhnik ambulasi
Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

4.

kebutuhan ADLs pasien.

- Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
Resiko jatuh b/d perubahan ketajaman penglihatan
NOC :
- Trauma risk for
- Injury risk for
Kriteria hasil : gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja
sama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan, perilaku
pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh di lingkungan
individu.
NIC : Fall prevention
- Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh
- Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang erat untuk
memudahkan transfer
- Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan
- Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek
samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh (hipotensi

5.

ortostatik, dan kiprahh goyah )

- Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan
Hambatan komunikasi verbal b/d penurunan fugsi otak facial/oral
NOC :

- Anxiety self control

- Coping
- Sensory function : vision
- Fear selft control
Kriteria hasil : komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi
pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna, gerakan terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat.
NIC : communication enhancement : speech deficit
- Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk
mengulangi permintaan
- Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan

6.

informasi (bahasa isyarat)

- Beri satu kalimat simple setiap bertemu jika diperlukan
- Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara.
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan aliran darah ke
otak (aterosklerosis, embolisme).
NOC :
- Circulation status
- Tissue prefusion : cerebral
Kriteria hasil : berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan,

menunjukkan

perhatian,

kosentrasi

dan

orientasi,

menunukan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran

membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.
NIC: Peripheral sensation management (manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

7.

panas/dingin/tajam/tumpul
- Batasi gerakan kepala, leher dan punggung
- Diskusikan penyebab perubahan sensasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Nyeri akut
NOC :
- Pain level
- Pain control
- Comfort level
Kriteria hasil : mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, menari
bantuan), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri), menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
NIC : PainManagement
- Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

8.

nyeri pasien
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.
Defisit perawatan diri b/d gejala sisa stroke
NOC :

Ativity intolerancce
Mobility : physical impaired
Self care deficit hygiene
Sensory perception, auditory disturbed
Kriteria hasil : perawatandiri : aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara
mandiri atau dengan alat bantu. Mampu mempertahankan mobilitas

yang diperlukan.
NIC : Self care assistance : bathing/hygiene
- Memantau integritas kulit pasien
- Memberikan
bantuan
sampai
pasien

sepenuhnya

dapat

mengasumsikan perawatan diri

- Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat,
santai, pengalaman pribadi dan personal
- Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas
9.

perawatan diri.
Kerusakan integritas kulit b/d hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas
NOC :
- Tissue integrity : scin and mucous
- Membranes
- Hemodyalis akses
Kriteria hasil : tidak ada luka/lesi pada kulit, perfusi jaringan baik,
mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.
NIC : Pressure management
- Monitor aktivitas dan mobilitas pasien
- Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, A. Alimul H. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya: Salemba Medika.

Corwin, E J. (2012) Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
Fathurrohman, Mohammad (2011), dengan judul penelitian Pengaruh latihan
motor imagery : visual terhadap kekuatan otot ekstermitas pada pasien
stroke dengan hemiparises.
Gofir, Abdul. (2009). Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.
Irfan, Muhammad. (2010). Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Irfan, Muhammad. (2010). Pengaruh penerapan motor relearning programme
terhadap peningkatan keseimbangan berdiri pada pasien stroke hemiplegi.
Nurarif, Amin H & Hardhi K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC: Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction
Publishing.
Sofwan, R. (2010). Stroke dan Rehabilitasi Pasca-Stroke. Jakarta: Gramedia.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika