Anda di halaman 1dari 13

Penatalaksanaan Palatoplasti Teknik Furlow Double Oppozing Z Plasty disertai

Buccal Fat Pad dengan Perdarahan Intraoperatif pada Pasien Dewasa


(Laporan Kasus)
Teiza Nabilah 1, Andi Indra Gunawan 2, Irfan Rasul 3, Abul Fauzi 3, Andi Tajrin 3, Muhammad
Ruslin 3
1

Researcher Department of Oral and Maxillofacial Surgery Faculty of Dentistry Hasanuddin University,
Makassar, Indonesia
2
Department of Anaesthetic Faculty of Medical Indonesian Muslim University, Makassar, Indonesia
3
Department of Oral and Maxillofacial Surgery Faculty of Dentistry Hasanuddin University, Makassar,
Indonesia

ABSTRAK
Latar belakang: Insufisiensi velofaringeal (VPI) sering terjadi pada pasien celah
palatum. Teknik Furlow double opposing Z plasty, berdasarkan beberapa penelitian,
telah menunjukkan hasil yang lebih baik pada kemampuan berbicara dan kompetensi
velofaringeal dibandingkan teknik lainnya.
Tujuan: Untuk memaparkan prosedur palatoplasti dengan teknik Furlow disertai
buccal fat pad pada celah yang lebar pada pasien dewasa dan penatalaksanaan
komplikasi perdarahan intraoperatif yang terjadi.
Kasus: Pasien laki-laki berumur 17 tahun didiagnosis palatoschisis unilateral komplit
post labiopasti dan dilakukan palatoplasti dengan teknik Furlow double opposing Z
plasty dengan modifikasi menggunakan pedicle buccal fat pad. Sementara prosedur
berlangsung, terjadi perdarahan yang diduga berasal dari arteri palatina ascending dan
dilakukan pentalaksanaan perdarahan.
Simpulan: Teknik Furlow double opposing Z plasty dengan buccal fat pad dapat
digunakan sebagai alternatif teknik penutupan celah palatum pada pasien dewasa.
Penanganan yang tepat dari tim bedah dan anastesi telah berhasil mengontrol
perdarahan. Tidak terdapat komplikasi setelah operasi.
Kata kunci: Teknik Furlow, double opposing Z plasty, buccal fat pad, perdarahan
intraoperatif
Management of Furlow Double Opposing Z Plasty with Buccal Fat Pad and
Intraoperative Bleeding in Adult Patient
(Case Report)
ABSTRACT:
Background: Velopharyngeal insufficiency (VPI) is often occur in cleft palate patient.
Furlow double opposing Z plasty technique, based on several studies, have shown better
speech and velopharyngeal competence outcome compare to other techniques.
Objectives: To describe Furlow double opposing Z plasty technique procedure with
buccal fat pad in wide cleft adult patient and management of intraoperative bleeding
complications that occur.

Case report: 17 years old male patient diagnosed with unilateral palatoschisis complete
post labioplasty and Furlow palatoplasty technique was performed with modifications
using pedicle buccal fat pad. While the procedure ongoing, bleeding occurs which
suspected to originate from the ascending palatine artery and the bleeding management
was performed.
Conclusion: Furlow double opposing Z plasty with buccal fat pad can be used as an
alternative technique for cleft palate closure in adult patients.Proper management from
the oral surgeon and the anesthesia team has been successfully manage the bleeding.
There were no complications after a few days of observation.
Keywords: Furlow technique, double opposing Z plasty, buccal fat pad, intraoperative
bleeding
Korespondensi: Teiza Nabilah Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, Makassar 90245;
No.Telp/Fax.
:(0411)
586012,
584641
/
(0411)
584641;
e-mail:
teiza.nabilah@gmail.com
PENDAHULUAN
Selama 20 tahun terakhir teknik penanganan pasien dengan celah palatum
meningkat secara signifikan. Perkembangan kemampuan berbicara normal tetap
menjadi standar penting yang dinilai dari teknik palatoplasti.1 Kemampuan berbicara
sangat dipengaruhi oleh interaksi sphincter dari palatum (velum) dengan faring. Pada
kasus celah palatum, sering terjadi insufisiensi velofaringeal (VPI) dimana
velopharyngeal sphincter (otot langit-langit lunak dalam mulut) tidak menutup tepat
selama berbicara, mengakibatkan udara dapat melalui hidung bukan mulut.2-3
Teknik Furlow double opposing Z plasty dapat memperbaiki celah palatum,
pertama kali diperkenalkan oleh Leonard Furlow pada tahun 1978.4 Prinsip dasar dari
Furlow Z plasty adalah mereposisi otot palatal ke tempat anatomi yang lebih
menguntungkan. Pada saat yang sama, palatum molle dapat diperpanjang bersama
dengan transposisi otot palatal.5,6
Yu CC dkk. (1989-1997), Khosla RK dkk. (2008) dan Pet MA dkk. (2015) telah
menunjukkan kemampuan berbicara yang lebih baik pada pasien

setelah prosedur

Furlow double opposing Z plasty.7-9 Insidensi VPI jauh lebih sedikit dari semua studi
yang dilaporkan.10-12 Mommaerts M dan rekannya memulai menggunakan teknik
Furlow pada perbaikan dua tahap celah palatum pada tahun 1995 dengan hasil
pertumbuhan awal maksila yang memuaskan.13
Mahmoud M dkk. (2011) melakukan penelitian untuk mengevaluasi dan
membandingkan komplikasi antara metode Von-Langenback dan Furlow. Hasilnya
adalah teknik Furlow dihubungkan dengan kehilangan darah yang lebih banyak
dibandingkan dengan teknik Von-Langeback, tetapi pembentukan fistula yang lebih
sedikit.14 Sedangkan Elbestar MF dan rekannya (2005) melakukan palatoplasti pada 20
pasien dengan teknik Furlow dan tidak ditemukan komplikasi apapun selama dan
setelah operasi.1
Laporan kasus ini akan memaparkan prosedur palatoplasti dengan teknik
Furlow disertai penutupan defek dengan menggunakan buccal fat pad (BFP) pada
pasien dewasa dengan celah yang lebar dan penatalaksanaan komplikasi perdarahan
intraoperatif.
LAPORAN KASUS
Pasien laki-laki berumur 17 tahun didiagnosis palatoschisis unilateral komplit.
Pasien memiliki riwayat labioplasti sebelumnya. Persiapan operasi dilakukan dengan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah dan rontgen foto
thoraks. Pemeriksaan laboratorium darah menunjukkan WBC (leukosit): 11,8 x 10e3/ul;
RBC (eritrosit): 4,31 x 10e6/ul; Hb: 12,7 g/dl; dan PLT (trombosit): 244 x 10e3/ul. Hasil
dari foto thoraks menunjukkan bahwa salah satu paru-paru kurang berkembang. Dari
hasil konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis anastesi
diputuskan untuk tetap dilakukan operasi dengan maintenance anastesi yang baik.

Rencana terapi akan dilakukan palatoplasti di bawah general anestesi menggunakan


teknik Furlow double opposing Z plasty dengan BFP.
PENATALAKSANAAN
Operasi dilakukan pada tanggal 16 Januari 2016. Palatoplasti dilakukan dengan
anastesi umum inhalasi menggunakan pipa endotrakeal dengan dukungan faringeal
untuk mencegah aspirasi. Pasien ditempatkan dengan posisi supin dengan bantalan yang
diletakkan di bawah bahu agar posisi leher hiperekstensi. Mulut dipertahankan dalam
keadaan membuka seluruhnya menggunakan dingman mouth gag. Desinfeksi dilakukan
dengan larutan antiseptik pada daerah operasi intra dan ekstraoral.

Gambar 1. Desain dan rencana operasi Furlow double opposing Z plasty. Sumber:
Arindra PK, Prihartaningsih, Rahardjo BD. Penatalaksanaan repair palatoplasty dengan
teknik Furlow double opposing z Plasty. Maj Ked Gi Ind, 2015;1(1):118
Setelah desain operasi dibuat kemudian dilakukan injeksi infiltrasi lidokain
1:200.000 di area operasi, Insisi dilakukan sesuai desain operasi dengan pisau no 15,
kemudian dibagi menjadi 2 bagian yaitu bagian mukosa oral dan mukosa nasal yang
meliputi m. levator palatini. Setelah mukosa nasal dan mukosa oral terpisah, kemudian
pada mukosa nasal dibuat insisi sesuai desain Furlow double opposing Z plasty.
Ketegangan flap dikurangi dengan membuat flap mukoperiosteal lateral

relaxing

incision sepanjang tepi alveolar dan berakhir di posterior tuber maksila. Mukosa nasal
ditransposisikan sesuai desain, dan dijahit dengan benang vicryl 4.0 teknik interrupted

(B)

simpul dalam. Mukosa oral ditransposisikan sesuai desain, dan dijahit dengan benang
vicryl 4.0 teknik interrupted.

(A)

(C)

(B)

(D)

Gambar 2. Rangkaian operasi: (A) Desain flap Furlow double opposing Z plasty, (B)
Pemisahan mukosa oral, otot dan mukosa nasal, (C) Penutupan mukosa nasal, otot dan
mukosa oral. BFP disisipkan di bagian tulang yang terbuka akibat penutupan mukosa
oral, (D) Penjahitan untuk mempertahankan BFP.
Penutupan mukosa oral tersebut menyebabkan tereksposnya area tulang di
sekitar tepi alveolar yang sebelumnya telah dibuat relaxing incision. Untuk menutup
defek tersebut, disisipkan BFP yang diambil dari sulkus bukal di sebelah lateral
tuberositas maksila. Setelah itu dilakukan penjahitan untuk menahan BFP. Kontrol
perdarahan dan tindakan operasi palatoplasti selesai dilakukan.

Komplikasi perdarahan intaoperatif dan penanganannya


Saat proses pemisahan otot palatal dan mukosa nasal di sebelah kanan, terjadi
perdarahan. Suction digunakan agar daerah operasi jelas terlihat dan sumber perdarahan
bisa diidentifikasi. Sumber perdarahan diperkirakan berasal dari pembuluh arteri perifer,
yaitu arteri palatina ascending. Dilakukan penekanan daerah yang berdarah dan
kauterisasi pembuluh arteri perifer tetapi perdarahan masih berlanjut. Darah pasien
diambil untuk pemeriksaan darah agar kondisi volume darah pasien dapat dinilai.
Sambil menunggu hasil pemeriksaan darah dilakukan pemberian agen-agen hemostatik
(surgicel), disertai dengan pemberian asam traneksamat dengan dosis 10 mg/kg melalui
intravena. Perdarahan kemudian terkontrol.
Hasil pemeriksaan darah menunjukkan WBC: 31,3 x 10e3/ul; RBC: 3,64 x
10e6/ul; Hb: 8,04 g/dl; dan PLT: 311 x 10e3/ul. Dengan pertimbangan tersebut dan
kondisi pasien yang masih stabil, diputuskan untuk melanjutkan operasi dan dilakukan
transfusi darah whole blood cells (WBC) sebanyak 500 cc. Operasi dilanjutkan sampai
dengan pemasangan obturator. Operasi memakan waktu 5 jam 24 menit.

Perawatan pasca palatoplasti


Pasien diberi obat-obatan injeksi i.v. Ceftriakson 1000 mg tiap/12 jam, injeksi
i.v. Ketorolac 1 ampul/8 jam, injeksi i.v Ranitidin 1 ampul/12 jam, dan injeksi i.v Asam
traneksamat 1 ampul tiap 8 jam dan Paracetamol infus 1000 mg/8 jam. Pasien dirawat di
ICU selama 1 hari dan di bangsal selama l hari. Saat berada di ICU, pasien menerima
transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) dan larutan ringer laktat selama 24 jam. Orangtua
pasien diinstruksikan untuk memberikan diet/makan hanya cair saja (susu) selama 2
minggu pertama, dan diberi diet cair tinggi kalori serta tinggi protein. Makan dan

minum hanya dengan menggunakan sendok, tidak boleh memakai sedotan dan menjaga
kebersihan rongga mulut. Komplikasi postoperatif seperti demam dan perdarahan
diobservasi. Pasien dipulangkan tanggal 19 Januari 2016 tanpa keluhan dan diberi obatobatan oral yang dibawa pulang yaitu: Cefadroxil 500 mg/12 jam, Ibuprofen 200 mg/8
jam, Ranitidin 150 mg/8 jam. Pasien kontrol H+7 dan H+14 pasca operasi.

PEMBAHASAN
Pasien dewasa cenderung memiliki celah palatum yang lebar,15-16 sedangkan
Furlow double opposing Z Plasty diindikasikan untuk celah yang sempit.5 Penerapannya
dalam kasus ini dengan tujuan menghilangkan masalah insufisiensi faringeal (VPI) yang
menyebabkan hipernasalitas, emisi udara nasal, dan misartikulasi. 3,11 Hal tersebut
memperberat masalah kemampuan bicara yang sangat penting dalam komunikasi
sehari-hari pasien dan dapat meningkatkan kualitas hidup mereka.17-18
Dengan prinsip Z plasty prosedur ini bisa memperpanjang velum, yang
memungkinkan penjangkauan dan penutupan jalan celah velofaringeal selama
berbicara.9 Selanjutnya, transposisi miomukosal m. levator veli palatini membentuk
palatal muscle sling, sehingga mobilitas otot palatal meningkat dan telah terbukti
menghasilkan kompetensi velofaringeal yang lebih baik dibanding teknik lain.9,11-12,19
Beberapa penelitian membandingkan penanganan inkompetensi velofaringeal teknik
Furlow dan flap faringeal yang mendapatkan hasil bahwa tidak ada perbedaaan yang
signifikan dan keduanya menunjukkan hasil yang baik,20-21 hanya saja pada teknik flap
faringeal lebih banyak ditemukan komplikasi perdarahan, obstructive sleep apnea,
fistula, dan dehisensi luka.3,20
Furlow (1986) menyatakan bahwa teknik Z plasty tidak membutukan relaxing
incision, kecuali untuk celah palatum yang lebar dan jaringan fibrous agar flap mudah

Gambar 3: Vaskularisasi celah palatum unilateral. 1: arteri


palatina mayor; 2: arteri palatina descending; 3: arteri
palatina ascending; 4: arteri palatina anterior; 5: cabang dari
arteri infraorbital; 6 arteri alveolaris superior; 7: percabangan
arteri labalis superior. 8: arteri dorsal nasalis ; A:Anartomosis
digerakkan dan tidak
tegang saat penjahitan sehingga meminimalkan terjadinya
vaskular antara arteri palatina descending dan arteri palatina
ascending melalui pembuluh darah palatina minor.
dehisensi pasca operasi.
Modifikasi
teknik
Furlow
berupa
relaxing incision
disarankan
Sumber:
Rossel-Perry
P. Flap
necrosis
after palatoplasty
in
patients with cleft palate. BioMed Research International,
2015:4
untuk dilakukan pada
celah palatum yang lebar,5,10,22 seperti yang dilakukan oleh

Elbestar MF dkk. dan Gupta R dkk.1,23


Buccal fat pad (BFP) telah digunakan untuk rekonstruksi intraoral defek karena
reseksi tumor, oroantral fistula, kista, kehilangan tulang dan lain-lain. 24-25 Pada teknik
Furlow untuk perbaikan celah palatum, BFP diharapkan untuk menyediakan jaringan
bervaskularisasi pada jaringan tulang yang terbuka karena relaxing incision. Dengan
begitu, resiko terjadinya fistula, infeksi, dehisensi luka, dan pertumbuhan maksila yang
terhambat bisa berkurang. Teknik ini telah berhasil dilakukan oleh beberapa penelitian
sebelumnya, walaupun terdapat beberapa komplikasi.26-27
Perdarahan yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh faktor lokal, yaitu cedera
dari pembuluh darah pada palatum. Palatum merupakan bagian yang kaya akan suplai
darah yang dibawa oleh cabang arteri karotis eksternal: arteri palatina mayor, arteri
palatina ascending dan descending, arteri infraorbital, alveolar, labial superior, dan
cabang dari arteri faringeal ascending.28

Perdarahan terjadi saat pemisahan otot palatal dan mukosa nasal sebelah kanan,
sehingga diduga mencederai pembuluh palatina perifer, yaitu arteri palatina ascending.
Pada 3 dari 4 kasus perdarahan pada saat palatoplasti, sumber perdarahan berasal dari
arteri palatina mayor.29
Cederanya arteri palatina ascending kemungkinan disebabkan oleh insisi yang
sulit pada pasien dewasa karena celah pada pasien dewasa lebih lebar dan permukaan
dari palatum durum agak meruncing, terutama di sekitar sutura palatina transversa. Ruas
palatal yang agak tegak lurus kemungkinan disebabkan dengan posisi lidah yang telah
lama menempati daerah celah.15-16 Otot levator veli palatini kemungkinan telah
mangalami peningkatan kontraksi dan fibrosis mukperiosteal pada pasien dewasa,
menyebabkan insisi dan reposisi anatomi otot ini lebih sulit. Akhirnya, perdarahan yang
lebih besar sering terlihat pada pasien dewasa, selain karena ukuran pembuluh darah
yang lebih besar, pembedahan

jaringan yang lebih banyak termasuk penambahan

relaxing incision juga terjadi pada operasi ini.15


Faktor yang juga dapat mempengaruhi perdarahan intraoperatif adalah teknik
anastesi. Pada umumnya, kasus bedah maksilofasial sering menggunakan teknik
anastesi hipotensi terkendali. Daerah maksilofasial yang kaya akan suplai darah berisiko
tinggi akan terjadinya perdarahan intraoperatif. Anastesi hipotensi terkendali dilakukan
dengan menurunkan tekanan darah dengan sengaja pada masa intraoperatif sekitar 25%30% dari tekanan darah preoperatif atau tekanan arteri rerata 50-65 mmHg. Kelebihan
dari menggunakan teknik anastesi hipotensi adalah berkurangnya kehilangan darah dan

tingkat transfusi darah, menghasilkan lapangan pandang kerja yang baik, dan
memperpendek durasi operasi.30 Pada kasus ini, karena terdapat keadaan dimana salah
satu paru-paru pasien kurang berkembang, diputuskan menggunakan teknik anastesi
inhalasi umum untuk mencegah hipoventilasi pulmonari yang dapat menyebabkan
hipoperfusi jaringan. Ulasan oleh Barak M dkk, (2015) juga mendukung bahwa
penggunaan teknik anastesi hipotensi tidak bisa digunakan untuk beberapa pasien dan
harus memperhatikan kondisi umum, umur, dan penyakit tertentu. 31 Penelitian oleh
Prasan MC dkk. (2014) menyatakan bahwa anastesi hipotensi terkontrol menurunkan
kehilangan darah yang signifikan dan menyediakan lapangan pandang kerja yang lebih
bagus, tetapi tidak ada perbedaan signifikan terhadap durasi operasi.30
Infiltrasi anestesi lokal yang dianjurkan yaitu 1% lidokain dengan 1: 200.000
adrenalin. Ini memberikan analgesia intraoperatif dan mengurangi kehilangan darah.32
Penanganan komplikasi perdarahan pada jaringan lunak ini meliputi klem, penekanan
dengan agen-agen hemostatik, ligasi, dan kauterisasi. Penekanan dengan agen
hemostatik efektif dalam mengontrol perdarahan, seperti penggunaan Hemodent
(aluminium klorida), Viscostat (gel koagulatif ferisulfat 20%) dan Astringedent. 33-34
Sedangkan pada kasus ini digunakan surgicel. Kauterisasi didasarkan pada pembekuan
darah melalui aplikasi panas yang mengakibatkan jaringan menjadi massa nekrotik.33
Pemberian regimen antifibrinolitik juga tidak kalah penting yaitu asam traneksamat
secara intravena dengan dosis 10 mg/kg, 32,35 dan diberikan tiap 8-12 jam.35
Transfusi darah dilakukan karena kehilangan darah yang cukup banyak. Dalam
kehilangan darah akut, transfusi tidak boleh digunakan untuk memperluas volume
vaskular saat kapasitas oksigen memadai. Kondisi hipoventilasi jantung dinilai sebagai
masalah sehingga diputuskan untuk melakukan transfusi darah untuk mengoksigenasi

kembali jaringan.36 Transfusi FFP juga dirasa perlu untuk pasien dengan perdarahan
masif yang dapat mengganggu faal koagulasi atau operasi berkepanjangan untuk
meningkatkan faktor pembekuan.37
SIMPULAN DAN SARAN
Hasil dari laporan ini menunjukkan bahwa teknik Furlow double opposing Z
plasty yang disertai dengan BFP dapat digunakan sebagai alternatif teknik penutupan
celah palatum pada pasien dewasa. Penatalaksanaan yang tepat dari tim bedah mulut
maksilofasial dan tim anastesi berhasil mengatasi perdarahan. Tidak didapatkan
komplikasi lebih lanjut pada pasien setelah kontrol H+14 pasca operasi. Perawatan
celah palatum yang lebar membutuhkan perhatian khusus terutama bagi dokter ahli
bedah mulut maksilofasial dari segi tujuan dan teknik terapi.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Elbestar MF, Hassan MA. Furlow palatoplasty: a preliminary study. J. Plast.


Reconstr. Surg, 2005; 29(1):55-9.
Hirschberg J. Results and complications of 1104 surgeries for velopharyngeal
insufficiency. ISRN Otolaryngology , 2012:1-10.
Sloan GM. Posterior pharyngeal flap and sphincter pharyngoplasty: the state
of the art. Cleft PalateCraniofacial Journal, 2000;37(2):112-22.
Matthews MS. A teaching device for Furlow palatoplasty. Cleft PalateCraniofacial Journal, 1999;36(1):64-6.
Leow A-M, Lo L-J. Palatoplasty: evolution and controversies. Chang Gung
Med J, 2008; 31(4): 335-42.
Ravishanker CR. Furlows palatoplasty for cleft palate repair. MJAFI
2006;62(3):239-42.
Yu CC, Chen PK, Chen YR. Comparison of speech results after Furlow
palatoplasty and von Langenbeck palatoplasty in incomplete cleft of the
secondary palate. Chang Gung Med J, 2001;24(10):628-32.
Khosla RK, Mabry K, Castiglione CL. Clinical outcomes of the Furlow zplasty for primary cleft palate repair. Cleft palatecraniofacial journal,
2008;45(5):501-9.

9. Pet ma et.al. The furlow palatoplasty for velopharyngeal dysfunction:


velopharyngeal changes, speech improvements, and where they intersect. The
Cleft PalateCraniofacial Journal, 2015;52(1):12-22.
10. KoKavec R, Early results and experiencee with Furlow double opposing zplasty, Bratisel Lek Listy 2004;105(3):104-107.
11. Chim H, Eshraghi Y, Iamphongsai S, Gosain AK. Double-opposing zpalatoplasty for secondary surgical management of velopharyngeal
incompetence in the absence of a primary Furlow palatoplasty. Cleft Palate
Craniofacial Journal 2015;52(5):517-24.
12. Abdel-Aziz M. Palatopharyngeal sling: a new technique in treatment of
velopharyngeal insufficiency. IJPOR, 2008;72(2):173-7.
13. Mommaerts M, Kablan F, Sheth S, Laster Z. Early maxillary growth in
complete cleft lip, alveolus and palate patients following WidmaierPerko, or
modified Furlows technique of soft palate repair. J Craniomaxillofac Surg
2003;31:20914.
14. Mahmoud M, Ahmed M, Kadah SM. Furlow's palatoplasty is a safe
competent procedure for isolated cleft palate repair. Kasr El Aini
Journal of Surgery, 2011;12(3):79-84.
15. Aziz RS, Rhee ST, Redai I. Cleft surgery in rural Bangladesh: reflections and
experiences. J Oral Maxillofac Surg., 2009:1581-8.
16. Morioka D, Yoshimoto S, Udagawa A, Ohkubo F, Yoshikawa A. Primary
repair in adults patients with untreated cleft lip-cleft palate. Past Reconst Surg,
2007;120:1981-8.
17. Murthy J. Management of cleft lip and palate in adults. Indian J Plast Surg,
2009; 42(Suppl): 11622.
18. Murthy J, Sendhilnathan S. Hussain SA. Speech outcome following late
primary palate repair. Cleft PalateCraniofacial Journal, 2010;47(2):156-6.
19. Koh KS, Kim SC, Oh TS. Management of velopharyngeal insufficiency using
double opposing z-plasty in patients undergoing primary two-flap palatoplasty.
Arch Plast Surg, 2013;40:97-103.
20. Khalil Y, El-Sheikh Y, Ezzat E. Effect of pharyngeal flap versus palatal
lengthening operation (Furlow) on resonance outcomes after surgical repair of
velopharyngeal insufficiency.Menoufiya Medical Journal, 2012;25(2):5-26.
21. Dailey SA, Karnell MP, Canady JW. Comparison of resonance outcomes after
pharyngeal flap and furlow double-opposing z-plasty for surgical management
of velopharyngeal incompetence. Cleft Palate Craniofac J, 2006;43(1):38-43.
22. Furlow L.: Cleft palate repair by double opposing Zplasty. Plast. Reconstr.
Surg., 1986;78: 724-35.
23. Gupta R, Kumar S, Murarka AK, Mowar A. Some modifications of the furlow
palatoplasty in wide cleftsa preliminary report. Cleft PalateCraniofacial
Journal, 2011;48 (1):9-19.
24. Youn T et.al. Use of the pedicled buccal fat pad in the reconstruction of
intraoral defects: a report of five cases. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg
2012;38:116-20.

25.
26.
27.

28.
29.
30.

31.
32.
33.
34.
35.
36.

37.

Alkan A, DolanmazD, Uzun E, Erdem E. The reconstruction of oral defect


with buccal fat pad. Swiss Med Wkly, 2003;1 3 3:465-70.
Khiabani K, Keyhan SO, Ghanean S. Repair of wide cleft palate by bilateral
buccal fat pad: a preliminary study. Regeneration, Reconstruction &
Restoration, 2016;1(1): 15-9.
Levi B, Kasten SJ, Buchman SR. Novel utilization of the buccal fat pad flap
for congenital cleft palate repair. [online] November 2008. Available from:
https://asps.confex.com/asps/2008am/techprogramcd/paper_14173.htm.
Accessed March 29, 2016.
Rossel-Perry P. Flap necrosis after palatoplasty in patients with cleft palate.
BioMed Research International, 2015: 1-14.
Rossel-Perry P. A comparative study to evaluate a simple method for the
management of postoperative bleeding following palatoplasty. APS,
2013;40(3):263-6.
Prasant MC, Kar S, Rastogi S, Hada P, Ali FM, Mudhol A. Comparative study
of blood loss, quality of surgical field and duration of surgery in maxillofacial
cases with and without hypotensive anesthesia. Journal of International Oral
Health, 2014; 6(6):1-4.
Barak M, Yoav L, el-Naaj IA. Hypotensive anesthesia versus normotensive
anesthesia during major maxillofacial surgery: a review of the literature. The
Scientific World Journal, 2015:1-7.
Akinbami BO, Onajin-Obembe B. Assessment of intraoperative blood loss
during oral and maxillofacial surgical procedures in a nigerian tertiary health
care center.journal of blood transfusion, 2014:1-8.
Fragiskos FD.Oral surgery. Berlin: Springer, 2007. p.156-7.
Koerner KR. Manual of minor oral surgery for the general dentist. Iowa:
Blackwell Munksgaard, 2006.p.287.
Kozek-Langenecker et.al. Management of severe perioperative bleeding:
guidelines from the european society of anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol
2013; 30:72.
Expert Working Group. Red blood cell and plasma transfusion: a summary.
[online]
2009.
Available
from:
http://collection.nlcbnc.ca/100/201/300/cdn_medical_association/cmaj/vol-156/issue-11/blood/.
Accessed March 27, 2016.
Duguid J et.al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate
and cryosupernatant. The British Society for Haematology, 2004;126:1128.