Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Identitas Pasien
Nama

: Ny.G

Nama suami : Tn. R

Umur

: 36 tahun

Umur

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No MR

: 021204

Alamat

: Solok

Tgl. Masuk

: 13 April 2016

Pekerjaan

: 30 tahun
: Wiraswasta

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 36 tahun datang ke KB RSUD Solok pada
tanggal 13 April 2016 jam 23.30 WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang
menjalar keari-ari sejak 3 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri pinggang menjalar keari-ari sejak 3 jam yang lalu, makin sering, makin

lama dan bertambah kuat.


Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 3 jam yang lalu
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : 26-06-2015
TP: 3-04-2016
Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7, 8, bulan
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2
Riwayat Kontrasepsi

: (-)

Riwayat Imunisasi

: Imunisasi TT usia kehamilan 3 bulan

Riwayat pendidikan

: SMA

Riwayat pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

Tinggi Badan

: 156 cm

Berat Badan sebelum hamil

: 46 Kg

Berat Badan sesudah hamil

: 58 Kg

BMI

: 20,16 (normoweight)

Status gizi

: baik

Vital sign:

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 83x/menit

Nafas

: 20x/menit

Temperatur

: 36,80C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,


kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks & Cor :


Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: reguler, bising (-)
Pulmo

:
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi: Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Status Obstetricus

Genitalia

: Status Obstetricus

Ekstremitas

: Edema -/-

Status Obstetrikus :
Muka

: Chloasma gravidarum (+)

Mammae

: Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)


pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikitrik (-)
Palpasi :
L1

: FUT teraba 5 jari dibawah processus xyphoideus


Teraba massa besar, lunak, noduler

L2

: Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri


Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan

L3

: Teraba massa keras, terfiksir

L4

: Paralel

TFU = 36 cm

TBA

: 3720 gr

His : 3x /30 / sedang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) N, DJJ/BJA : 135 x/menit (120-160)

Genitalia

Inspeksi

: V/U tenang, PPV (-)

VT

: 5-6cm, anterior, tipis, lunak


Ketuban (-)
Teraba kepala H3-4

UPD :
Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba 1/3-1/3
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
Dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm (DIT-distensia
intertuberum) ukuran panggul dalam dan luar (DIT)
Kesan

: Panggul luas (panggul sempit patologis, panggul sempit ukuran)

Laboratorium :
-

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

: 11, 8 gr%
: 11.300 mm3
: 36,4 %
: 243.000 mm3

Diagnosa :
G3P2A0H2 PARTURIEN ATERM KALA I FASE AKTIF
Janin hidup tunggal intra uterine, preskep, H2-3
Sikap : Kontrol KU,VS,HIS, DJJ / 30 menit
Nilai 1 jam lagi
Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 13 April 2016 Jam 00.30 WIB
A

: nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, gerak janin (+), keluar air-air yang banyak

dari kemaluan (-), lendir darah (+).


PF

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
120/70

Nd
80x/m

Nfs
20x/m

T
37 0

Abdomen :
His

: 2-3x/30/k

DJJ : 135-140x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT

7-8
Ketuban (-)
Preskep H3-4

D/

: G3P2A0H2 PARTURIEN ATER KALA I FASE AKTIF

Janin hidup tunggal intra uterine, preskep, H3-4


Sikap

: Kontrol KU, VS, HIS, DJJ


Evaluasi 1 jam lagi

Rencana

: Partus pervaginam

Tanggal 13 April 2016 Jam 01.30 WIB


A

: nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, gerak janin (+), keluar air-air yang banyak

dari kemaluan (+).


PF

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
120/70

Nd
80x/m

Nfs
20x/m

Abdomen :
His

: 3-4x/40/k

DJJ : 140-145x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT

9-10, anterior, tipis lunak


Ketuban (-), sisa jernih
UUK kiri depan
Preskep HIII-IV

D/

: G3P2A0H2 PARTURIEN ATERM KALA II

Janin hidup tunggal intra uterine, preskep, H3-4


Sikap

: Kontrol KU,VS, HIS, DJJ


Pimpin persalinan

Rencana

: Partus pervaginam

T
37 0

Laporan Partus :
Jam 01.45 LAKI/3800/49/AS-7/8
Lahir bayi laki-laki dengan :
BB : 3800 gram

PB : 49 cm

A/S : 7/8

Jam 02.00
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 500 gram, ukuran 17x16x2,5 cm
dengan panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 80 cc

Diagnosis :
P3A0H3 POST PARTUS MATURUS SPONTAN
Anak dan Ibu baik
Sikap :

Awasi kala IV

LAPORAN PERSALINAN
-

Jam 01.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina,
perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.

Menyiapkan pertolongan persalinan:


Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menata laksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk resusitasi tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3

handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi

Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi

Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :


Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan


dengan seksama dari arah depan ke belakang

Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang


tersedia

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan


-

rendam dalam larutan klorin 0,5% )


Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka

lakukan amniotomi
Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus

untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160x/ menit)
Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-

hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.


Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi
dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang
ada.
Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk

mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara


-

benar.
Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai

Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali


posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran
(multigravida)

Jam 01.40, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan
kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi
perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi
tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.
Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas

kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan

potong di antara dua klem tersebut.


Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.

Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.


Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala
ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.

Setelah kedua bahu lahir,geser tangan bawah ke perineum ibu

untuk

menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah.Gunakan tangan atas

untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas (sanggah
susur).
-

Setelah tubuh dan lengan lahir,

penelusuran tangan atas berlanjut

kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki


(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
-

Jam 01.45 wib .

Lahir bayi laki-laki


Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
-

Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.

Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.

Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi


baik.

Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM


( intramaskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin ).

Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu) dan jepit kembali
tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama

Pemotongan dan pengikatan tali pusat :

Dengan satu tangan.Angkat tali pusat yang telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan
dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.
-

Agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu.
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan
kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
puting payudara ibu dan selimuti bayi

Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.

Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.

Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan,


sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial.

Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :

Fundus uteri naik

Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang 3 cm

Bentuk uterus menjadi membulat dan keras

Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba

Saat plasenta muncul di introitus vagina , plasenta dilahirkan dengan kedua


tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar
hingga uterus berkontraksi.
Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 500 gram, ukuran 17x16x2,5 cm
dengan panjang tali pusat 50 cm, insersi paracentralis.
-

Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum ( dengan 2 jari


telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa
apakah ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan
perdarahan). Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Pada pasien ini terdapat ruptur perineum derajat 1. Ruptur di tekan selama 30
detik, perdarahan berhenti, tidak dijahit.

Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :


Memastikan uterus berkontraksi baik
Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K


pada bayi
Jenis kelamin

: laki-laki

Berat badan bayi

: 3300 gram

Panjang badan bayi : 49 cm


Evaluasi perdarahan, perdarahan 80 cc

Diagnosis :
P3A0H3 POST PARTUS MATURUS SPONTAN

Ibu Bayi baik


Sikap :

Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi

Awasi kala IV

Terapi :

Amoxicillin 500 mg tab. 3x1

Asam mefenamat 500mg tab. 3x1 tab

SF tab. 1x1 tab

Vit C 3x1 tab

KALA IV
Jam
ke

Waktu TD

Nadi

Suhu

TFU

Kontraks

Kandun

i uterus

g kemih

Darah

02.15

120/7

88x

02.30

0
120/8

02.45

0
120/7

36,80

1 jari

Baik

84x

bpst
1jari

Baik

82x

bpst
1 jari

Baik

03.00

0
120/7

84x

bpst
1 jari

Baik

100cc

20cc

03.30

0
120/8

86x

bpst
2 jari

Baik

04.00

0
120/7

82x

bpst
2 jari

Baik

36,60

bpst

Jam 04.10 WIB


A

: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF

: KU
Sdg

Mata

Kes
CMC

TD
120/70

Nd
Nfs
80x/m 20x/m

T
37 0

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: FUT 2 jari bawah pusat,kontraksi baik NT(-),NL (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P3A0H3 POST PARTUS MATURUS SPONTAN

ibu dan bayi baik


Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi:

Amoxicillin 500 mg tab 3x1


As Mefenamat 500 mg tab 3x1
Vit C tab 3x1 tab
Sulfas ferosus 1x1

Rencana : Pindah Ruang Perawatan (Nifas)

Follow up :
Tanggal 14 April jam 08.00 WIB
A

: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF

: KU

Kes

TD

Nd

Nfs

Sdg

Mata

CMC

110/70

80x/i

20x/i

37 0

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: FUT 2 jari bawah pusat,kontraksi baik NT(-),NL (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi: BU (+) Normal


Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P3A0H3 POST PARTUS MATURUS SPONTAN NH1 (Nifas Hari 1)
Ibu dan anak baik
Terapi:

Amoxicillin 500 mg tab 3x1


As Mefenamat 500 mg tab 3x1
Vit C tab 3x1 tab
Sulfas ferosus 1x1

Rencana: Pasien boleh pulang, kontrol poli minggu depan.