Identitas Pasien
Nama
: Ny.G
Umur
: 36 tahun
Umur
Pekerjaan
No MR
: 021204
Alamat
: Solok
Tgl. Masuk
: 13 April 2016
Pekerjaan
: 30 tahun
: Wiraswasta
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 36 tahun datang ke KB RSUD Solok pada
tanggal 13 April 2016 jam 23.30 WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang
menjalar keari-ari sejak 3 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar keari-ari sejak 3 jam yang lalu, makin sering, makin
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2
Riwayat Kontrasepsi
: (-)
Riwayat Imunisasi
Riwayat pendidikan
: SMA
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: compos mentis
Tinggi Badan
: 156 cm
: 46 Kg
: 58 Kg
BMI
: 20,16 (normoweight)
Status gizi
: baik
Vital sign:
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 83x/menit
Nafas
: 20x/menit
Temperatur
: 36,80C
Mata
Leher
:
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi: Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Status Obstetricus
Genitalia
: Status Obstetricus
Ekstremitas
: Edema -/-
Status Obstetrikus :
Muka
Mammae
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikitrik (-)
Palpasi :
L1
L2
L3
L4
: Paralel
TFU = 36 cm
TBA
: 3720 gr
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
Genitalia
Inspeksi
VT
UPD :
Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba 1/3-1/3
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
Dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm (DIT-distensia
intertuberum) ukuran panggul dalam dan luar (DIT)
Kesan
Laboratorium :
-
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
: 11, 8 gr%
: 11.300 mm3
: 36,4 %
: 243.000 mm3
Diagnosa :
G3P2A0H2 PARTURIEN ATERM KALA I FASE AKTIF
Janin hidup tunggal intra uterine, preskep, H2-3
Sikap : Kontrol KU,VS,HIS, DJJ / 30 menit
Nilai 1 jam lagi
Rencana: Partus pervaginam
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 13 April 2016 Jam 00.30 WIB
A
: nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, gerak janin (+), keluar air-air yang banyak
: KU
Sdg
Kes
CMC
TD
120/70
Nd
80x/m
Nfs
20x/m
T
37 0
Abdomen :
His
: 2-3x/30/k
DJJ : 135-140x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT
7-8
Ketuban (-)
Preskep H3-4
D/
Rencana
: Partus pervaginam
: nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, gerak janin (+), keluar air-air yang banyak
: KU
Sdg
Kes
CMC
TD
120/70
Nd
80x/m
Nfs
20x/m
Abdomen :
His
: 3-4x/40/k
DJJ : 140-145x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT
D/
Rencana
: Partus pervaginam
T
37 0
Laporan Partus :
Jam 01.45 LAKI/3800/49/AS-7/8
Lahir bayi laki-laki dengan :
BB : 3800 gram
PB : 49 cm
A/S : 7/8
Jam 02.00
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 500 gram, ukuran 17x16x2,5 cm
dengan panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 80 cc
Diagnosis :
P3A0H3 POST PARTUS MATURUS SPONTAN
Anak dan Ibu baik
Sikap :
Awasi kala IV
LAPORAN PERSALINAN
-
Jam 01.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina,
perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set
lakukan amniotomi
Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160x/ menit)
Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
benar.
Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:
Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran
(multigravida)
Jam 01.40, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan
kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi
perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi
tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.
Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
untuk
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas (sanggah
susur).
-
Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu) dan jepit kembali
tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
Dengan satu tangan.Angkat tali pusat yang telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan
dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.
-
Agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu.
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan
kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
puting payudara ibu dan selimuti bayi
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 500 gram, ukuran 17x16x2,5 cm
dengan panjang tali pusat 50 cm, insersi paracentralis.
-
: laki-laki
: 3300 gram
Diagnosis :
P3A0H3 POST PARTUS MATURUS SPONTAN
Awasi kala IV
Terapi :
KALA IV
Jam
ke
Waktu TD
Nadi
Suhu
TFU
Kontraks
Kandun
i uterus
g kemih
Darah
02.15
120/7
88x
02.30
0
120/8
02.45
0
120/7
36,80
1 jari
Baik
84x
bpst
1jari
Baik
82x
bpst
1 jari
Baik
03.00
0
120/7
84x
bpst
1 jari
Baik
100cc
20cc
03.30
0
120/8
86x
bpst
2 jari
Baik
04.00
0
120/7
82x
bpst
2 jari
Baik
36,60
bpst
: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF
: KU
Sdg
Mata
Kes
CMC
TD
120/70
Nd
Nfs
80x/m 20x/m
T
37 0
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P3A0H3 POST PARTUS MATURUS SPONTAN
Follow up :
Tanggal 14 April jam 08.00 WIB
A
: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF
: KU
Kes
TD
Nd
Nfs
Sdg
Mata
CMC
110/70
80x/i
20x/i
37 0
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani