BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011

Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang
ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama

: Tn S.

Umur

: 48 Tahun

Alamat

: Gempol Sewo

Pekerjaan

: Wiraswasta ( Tukang)

No. Reg.

: 61.858

Tanggal Masuk

: 31 Maret 2011 , jam 22.00

Tanggal Pengkajian

: 01 April 2011, jam 08.00

Diagnosa medik

: DM, Ulkus DM

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. K

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

33

Hub. Dengan Pasien

2.

: Istri pasien

Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak
sembuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores 5 sentimeter. Luka
tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar
nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan
pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit
Islam Kendal karena sakit yang sama pada :
a. Tanggal 20 Oktober 2008
b. Tanggal 22 Juli 2010
c. Tanggal 3 agustus 2010
d. Tanggal 15 Oktober 2010
e. Tanggal 9 November 2010
f. Tanggal 8 desember 2010
Klien juga mempunyai riwayat hipertensi

34

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus
maupun Hipertensi
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada
keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke
pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien
mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.
b. Data Nutrisi dan Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu
porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang
tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami
gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi
yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan
makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.
c. Pola Cairan dan Metabolisme
Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih
(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira
1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa
ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat

35

isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan
shalat malam.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit
dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih
sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.
f. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK 5-6 kali sehari dan
buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang
menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB
sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.
g. Pola Persaepsi dan Kognitif
Klien

tidak

mengalami

gangguan

sensorik

seperti

pendengaran,

pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra

peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang
peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di
ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien
yaitu :
P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk
bergerak
R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri
S : Drajat nyeri antara 5-6

36

T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang

lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri
berkurang setiap kali selesai dirawat
h. Pola reproduksi dan sesual
Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah
menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai
ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual
namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat
mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang
sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya
j. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah
selalu mendiskusikan dengan istrinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan
ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari
Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak
pernah menjalankan shalat 5 waktu.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan klien

: klien lemah

37

2. Kesadaran klien

: Compor Mentis

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah

: 140/90 mmhg

b. Suhu Tubuh

: 36,2 C

c. Respirasi

: 20 X /menit

d. Nadi

: 84 X /menit

b. Pengukuran Antropometri
a. BB

: 50 kg

b. TB

: 154 cm

Dari Pengukuran

Kriteria

BB
50 b
50
= = = 21,082 (Normal)
(TB)
(1,54)
2,3716

: Under weight bila 1MT < 20

Normal weight bila 1MT = 20-22
Over weight bila 1MT > 22

c. Kepala

: Bentuk meshosepal, tidak ada luka

d. Rambut

: Rambut klien hitam dan campur putih

e. Mata

: Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis,

mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan
visus 2/60

f. Hidung

: Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada

napas cuping hidung

g. Telinga

: Bersih, tidak ada serumen, tidak

38

mengalami penurunan pendengaran

h. Mulut

: Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor,

gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong.

i. leher

: simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar

tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan

j. Dada

: Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan

k. Perut

: Bersih, tidak ada massa

l. Genetalia

: Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak

terpasang kateter

m. Ekstermitas atas

: Kedua tangan masih bisa bergerak secara

normal. Terpasang infus tanggal31 Maret
2011 jam 22.00 WIB. dengan cairan
infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus
terpasang di tangan kiri

n. Ekstermis bawah

: Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan

kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus
klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka
/ ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal,
klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna
kaki terasa sakit bila digerakan.

o. Kulit

: Kulit pasien kering warna sawo matang.

Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema
menghitam.

39

5. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2011)
Jenis

Hasil

Normal

Hemoglobin

12,07 gr %

12.00 - 15.00 gr %

Hemotoklit

36,70%

35.00 - 47.00 %

Trombosit

213.000 mm3

150.000 - 400.000 mm

Lekosit

7.800 mm3

4.000 - 10.000 mm

Eritrosit

2,76 mm3

4,5 - 6 juta / mm

GDS

479 mg/dl

< 200 mg/dl

Ureum

40 mg/dl

20 - 40 mg/dl

Creatinin

20 mg/dl

20 - 40 mg/dl

SGOT

30 gr/dl

s.d 37 gr/dl

SGPT

16 gr/dl

s.d 37 gr/dl

Asam Urat

5,7 mg/dl

2,5 - 6,5 mg/dl

Cholesterol

375

< 200

Trigliserida

327

< 200

2. Therapy
a. Terapi Parental
-

Infus NaCl 40 tetes per menit

Clidamicin 2x150 mg

Vit B kompleks 3x1 tab

Captopril 3x12,5 mg

Aspilet 1x80 mg

Diit rendah Garam

Rawat luka tiap hari

40

B. PENGELOMPOKAN DATA
Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri
- Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh
- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika
digerakan
- Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan
- Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya
- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit
karena sakit yang sama
Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm
- Luka basah dan ada pus
- Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri
- Karakteristik nyeri :
P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat
pus,basah.
Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk
bergerak.
R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri
S :Drajat nyeri diantara 5-6
T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi
- Klien hanya tiduran ditempat tidur
- GDS

: 479 g /dl

- Trigliserida : 327

41

C. ANALISA DATA
Nama

: Tn S

No. Reg

: 61.858

No.
1

Data (Ds dan Do)

Ds : Klien mengatakan cekot-cekot

Problem

Etiologi

Gangguan rasa

Diskontinuitas

nyaman dan nyeri

jaringan

kesemutan

Gangguan perfusi

Penurunan aliran

Do: Terdapat ulkus dipergelangan

jaringan perifer

darah vena-arteri

pada luka di pergelangan kaki

kiri
Do : P:Ulkus diabetus militus di
pergelangan kaka kiri, ulkus
klien terdapat pus,basah.
Q:Nyeri hilang timbul tetapi
sakit bertambah, jika
digunakan untuk bergerak.
R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,
disekitar pergelangan kaki kiri
S:Drajat nyeri diantara 5-6
T:Nyeri sering dirasakan waktu
malam hari , lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang
dan timbul lagi.

Ds: Klien sering mengatakan sering

kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,

Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.

42

Ds: Klien mengatakan luka tidak

sembuh-sembuh.

Kerusakan integritas

Penurunan aliran

kulit

darah dan nutrisi

Do: Terdapat uklus di pergelengan

ke jantung

kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm

Ds: Klien mengatakan sering

Kelemahan

Penurunan

merasa lemas

metabolisme

Do: Klien hanya tiduran di tempat

energy

tidur
- GDS : 479 g/dl
- Trigliserida : 327

Ds: Klien mengatakan lukanya

Resiko infeksi

tidak sembuh-sembuh

Perubahan
sikulasi darah

Do: Terdapat ulkus dipergelangan

kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.
Lekosit: 7800 mm3

Ds: Klien mengatkan kurang tahu

Kurang pengetahuan

Kurangnya

tentang cara perawatan

informasi tentang

penyakitnya.

penyakit DM

Klien mengatakan sebelumnya

pernah dirawat 6 kali di RS.
Karena sakit yang sama
Do: GDS :479

43

D. PATHWAY KASUS
Prankeas rusak ( sel beta )
Defisiensi insulin
Penyerapan glukosa oleh sel

Produksi energi
Diit tidak sesuai

Hiperglikemia
Metabolism fisik
Kelemahan

Gangguan perfusi
jaringan perifer

Kerusakan integritas
jaringan

Hiperglikemia/
hipoglikemia

Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
Suplai darah
ke jaringan perifer

Iskemia

Luka tidak sembuh

Nyeri

Kurang
pengetahuan

Resiko infeksi
Ulkus /gangren

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah vena dan arteri
3. Gangguan integritas kilit berhubungan dengan penurunan aliran darah dan
nutrisi ke jaringan
4. Kelemahan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah
5. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahansirkulasi darah
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit.

44

F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL

No.Dx

Hari/Tgl/Jam

Tujuan dan KH

Intervensi

Jumat 01-

Nyeri pada klien dapat

1. Kaji keadaan umum

Minggu 03

berkurang setelah

April 2011

dilakukan tindakan

Jam 08.00

selama 3x24 jam

senyaman mungkin

dengan KH:

pada klien

klien
2. Berikan posisi

Klien tenang

3. Ajarkan teknik

Skala nyeri 4

distraksi dalam

klien dapat

relaksasi

istirahat

4. Rawat luka dengan

ganti balut
5. Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.

Rasional
1. Mengetahui
keadaan
sebenarnya
pada pasien.
2. Mengurangi
rasa nyeri pada
klien
3. Mengurangi
rasa nyeri
4. Memberikan
rasa nyaman
5. Mengurangi
rasa nyeri.

45

Jumat 01Minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WiB

Gangguan perfusi
jarinag perifer tidak
terjadi setelah
dilakukan tindakan
pertama 3x24 jam
dengan KH:
-

Tanda vital stabil

Capilary refill time

kurang dari 2
detik.

Sensasi jaringan
perifer normal.

1. Catat penurunan
nadi pengisian
kapiler lambat.
2. Evaluasi sensasi
bagian yang sakit
(pada daerah
parifer).
3. Lihat dan kaji kulit,
lesi,area ulkus.
4. Movitasi klien
untuk
mengkonsumsi
nutrisi dan vitamin
yang tepat.

1. Menunjukkan
kemajuan/pros
es kronis
2. Sensasi sering
menurun
selama
serangan/kroni
s pada
penyakit tahap
lanjut.
3. Lesi dapat
terjadi dari
ukuran jarum
peniti sampai
seluruh bagian
kaki.
4. Keseimbangan
diet yang baik
perlu untuk
penyembuhan
regenerasi
jaringan.

Integritas kembali

1. Kaji kedalaman

1. Mengetahui

Jumat 01-

keadaan sebelum sakit

luka dan proses

seberapa luas

minggu 03

setelah dilakukan

penyembuhan

dan kerrusakan

April 2011

tindakan 3x24 jam

Jam 08.00

dengan KH:

luka dengan teknik

aseptic

Berkurangnya
radang dan

2. Lakukan perawatan

3. Jaga kebersihan

jaringan.
2. mengurangi
resiko
terjadinya

46

jaringan nekrosis.

luka dalam aktivitas

Tidak ada pus dan

klien

tidak berbau
-

4. Kolaborasi dengan

infeksi.
3. Membantu
memenuhi

Warna kulit sama

pemberian

kebutuhan.

dengan kulit yang

antibiotic.

4. Mencegah

sehat.

terjadinya
infeksi.

1. Observasi tanda4

Jumat 01-

Setelah dilakukan

tanda peradangan

minggu 03

tindakan selama 1x24

seperti demam,

April 2011

jam tidak terjadi

kemerahan, dll.

Jam 08.00

tanda-tanda infeksi

WIB

dengan KH:

tekhnik aseptik saat

TTV stabil.

tindakan invasife.

Luka tidak meluas.

2. Pertahankan

3. Jaka kebersihan
luka dan sekitar
luka.
4. Beri pendkes
tentang manfaat
kebersihan.
5. Kolaborasi
pemberian anti
biotic yang sesuai.

1. Infeksi
nosokomial
dapat terjadi.
2. Mengurangi
resiko
terjadinya
infeksi.
3. Mengurari
resiko infeksi.
4. Mencegah
timbulnya
infeksi silang.
5. Penanganan
awal
mencegah
timbulnya
infeksi.

47

1. Pantau TTV.

Jumat 01-

Setelah dilakukan

minggu 03

tindakan kep selama

aktivitas yang

April 2011

1x24 jam tidak terjadi

menimbulkan

Jam 08.00

kelemahan dengan

kelelahan.

WIB

KH:
-

3. Libatkan keluarga

Klien mengatakan

dalam aktivitas

ada peningkatan

klien.

energi.
-

2. Identifikasi

4. Anjurkan pada

Ada perbaikan

klien untuk

dalam aktivitas.

menghemat energi.

1. Memantau KU
pasien.
2. Mempermudah
klien untuk
melakukan
aktivitas.
3. Membantu
memenuhi
kebutuhan.
4. Menghemat
energi tubuh.

Setelah dilakukan

1. Kaji jenis DM.

Jumat 01-

tindakan kep selama

2. Beri pendkes

minggu 03

1x24 jam tidak terjadi

tentang penyakit

intervensi

April 2011

kelemahan dengan

DM.

secara tepat.

Jam 08.00

KH:

WIB

3. Berikan motivasi

1. Menentukan

2. Memberikan

Klien tahu lebih

pada hidup

informasi yang

banyak tentang

bersihbdan sehat.

sesuai.

bagaimana cara

3. Mengurangi

perawatan

resiko

penyakitnya.

komplikasi.

G. IMPLEMENTASI

48

Tgl/Jam
Jumat

No. Dx
1

01 april

Implementasi

Respon

Mengkaji keadaan umum

S:Klien mengatakan luka terasa

klien.

2011/

08.00

cekot-cekot.
O:Klien tampak lemah.

WIB

Mengajarkan tekhnik

S:Klien mengatakan lebih rileks

relaksasi.

dan nyeri sudah agak berkurang

08.15

setelah tarik nafas dalam..

WIB

O:Klien mepraktekkan apa yang

sudah diajarkan

08.30

I,III,V

Mengkaji keadaan luka.

WIB

S: - klien mengatakan luka

terasa nyeri.
O: - Saat dibuka balutan ulkus
ada pus, kotor dan banyak
yang nekrosis.

09.20

I, III

WIB

Merawat luka dan ganti

balut klien.

S: Klien mengatakan lebih

nyaman dan nyeri berkurang.
O: - luka terlihat bersih, tidak
ada pus, balutan kering.

09.40

II

WIB

Mengevaluasi sensasi bagian

yang sakit.

S: - Klien mengatakan yang

terasa hanya nyeri saja.
O: - Klien terlihat meringis
menahan sakit.

11.00
WIB

IV

Memonitor TTV

S: - Klien menanyakan hasil dari

pemeriksaan TTV, hasilnya
berapa mbk?
O: - TD: 140/90 mmHg

49

11.00

II, IV

WIB

Memotivasi klien untuk

N: 84 x/ menit

S : 36,5 C

RR: 24 x/ menit

S:-Klien mengatakan hanya

mengkonsumsi nutrisi dan

makan makanan dari RS,

vitamin yang tepat

Klien menatakan takut makan

makanan yang amis (telur).
O:- klien terlihat mengangguk.

Sabtu 02 I

April

Mengkaji keadaan umum

S:-Klien mengatakan sekarang

klien

2011/

sudah jarang nyeri.

O:-Klien tampak tenang.

07.30
WIB

08.00

II, IV

WIB

Mengkaji kedalaman dan

S: Klien mengatakan nyeri saat

luas ulkus.

balutannya dibuka.
O: -Kedalaman luka kurang
lebih 0,5 cm.luas kurang
lebih 1x5 cm.

08.15

III, V

WIB

Merawat luka dan ganti

S: - klien mengatakan lebih

balut.

nyaman setelah ganti balut.

O: - ulkus masih basah, ada pus,
dan kulit sekitar ulkus
tampak menghitam.

09.00
WIB

VI

Menjelaskan pada klien

S: -Klien mengtakan ya mbak

tentang kondisi luka yang

tidak sembuh sembuh

O: -Klien dapat menyebutkan

kembali apa yang dijelaskan

50

mahasiswa.

11.00

IV

Memantau TTV

WIB

S: - Klien menanyakan hasilnya

berapa mbak?
O: - TD: 130/90mmHg

11.15

IV

WIB

Mengidentifikasi aktifitas

N: 80 x/ menit

S: 36,2oC

S: - Klien mengatakan kalau

yang menimbulkan

jalan jalan dan kegiatan

kelelahan

mudah lelah tapi bisa turun

dari tempat tidur sendiri.
O: - Klien masih tampak lemes

11.30

IV

WIB

Melibatkan keluarga dalam

aktivitas klien.

S: - Klien mengatakan setiap

kali mau kekamar mandi
atau butuh apapun selalu
dibantu oleh istrinyanya.
O: - Klien kekamar mandi di
bantu oleh istrinya

11.40

VI

WIB
Minggu
03 April

VI

Memberikan motivasi klien

S:Klien mengatakan iya mbk.

untuk hidup bersih dan sehat

O:Klien menganggukkan kepala.

Mengkaji keadaan umum

S: - Klien mengatakan kakinya

klien

sudah mending , tidak nyeri

2011

seperti kemarin

08.00

O: - Klien tampak tenang

WIB

08.30
WIB

IV

Memonitor TTV

S: - Klien menanyakan hasilnya

berapa mbk?
O: - TD: 130/90 mmHg

51

09.50

II,III,V

WIB

Mengobservasi keadaan

N:82 x/menit

S:36,2

RR:20 x/menit

S: - Klien mengatakan nyeri

ulkus

berkurang
O: - Skala nyeri 3
-

Ulkus masih basah, dan

ada pusnya, jaringan
sekitar ulkus masih
tampak kehitaman.

10.20

VI

WIB

Memberikan pendkes
tentang penyakit DM

S: - Klien mengatakan sekarang

tahu tentang DM.
O: - Klien dapat menjelaskan
kembali tentang bagaimana
cara merawat luka DM

11.40

II, VI

WIB

Menganjurkan pada klien

untuk latihan gerak ringan
misalnya dengan

S: - Pasien mengatakan akan

mencoba.
O: - Pasien terlihat

menggerakan kedua tangan,

mempraktikkan

ujung jari kaki dan ujung jari

menggerakan tangan dan

tangan.

ujung jari

H. EVALUASI

52

No.Ds

Hari/ Tanggal/Jam

Evaluasi

Minggu , 3

S: Klien mengatakan nyeri sudah

April,2011

mending, agak berkurang.

14.00 WIB

O: - Klien tampak tenang.

TT

- Klien tampak rileks.

- klien bisa beristirahat.
-Skala nyeri menjadi 3.
A: Masalah terratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
i. Berikan posisi yang nyaman
j .Merawat dan ganti balut secara rutin.

MInggu 3 April

S: Klien mengatakan pergelangan kakinya

2011, 14.20 WIB

masih kaku untuk bergerak.

O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki
kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus
tidak melebar.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
l. Anjurkan pasien untuk terus latihan
gerak ringan yaitu dengan menggerak
gerakan ujung jari kaki.

Minggu 3 April
2011, 15.25 WIB
3

S: Klien mengatakan lukanya masih

keluar nanah, dan lebih nyaman setelah
ganti balut.
O: - luka masih basah.
- balutan kering.
- daerah sekitar ulkus masih tampak
kehitaman
A: masalah
P: Lanjutakan intervensi

53

o. Rawat luka dan ganti balut secara

rutin.
S: - Klien mengatakan setiap mau
4

Minggu 3 April

kekamar mandi atau butuh apapun

2011, 14.20 WIB

selalu dibantu istrinya

- Klien mengatakan masih mudah lelah
tapi sudah bisa turun dari tempat
tidur
O: Klien terlihat hanya tiduran saja
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi
p. Melibatkan keluarga setiap kali
memenuhi kebutuhan pasien.

Minggu 3 April
2011, 14.20 WIB

S: - Klien mengatakan lukanya masih

keluar nanah
O: - Ulkus tidak melebar

- T D : 120/180 mmhg
- N : 82 X / menit
-S

: 32 oC

- RR : 21 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
q. Pertahankan tehnik aseptic pada
prosedur invasive
r. Jaga kebersihan luka dan sekitar
luka.

Minggu 3 April

S: Klien mengatakan sekarang tau tentang

54

2011, 14.50 WIB

penyakit DM
O: Klien dapat menjelaskan kembali
tentang bagaimana cara merawat luka
DM
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.

55