Status Ujian Psikiatri

Nama : Hilwy Al Hanin

Tanda Tangan:

NIM: 03011133/FK TRISAKTI

Dokter Penguji :

Tanda Tangan:

dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)

dr. Nova Riyanti Yusuf, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS

: 033164

Nama Pasien (inisial)

: Tn. A

Nama Dokter yang merawat

: dr. Galianti, Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal

: 29 Juli 2016

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan

: belum pernah dirawat sebelumnya

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)

: Tn. A

Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta/ 21-07-1986

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: STM

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat (inisial)

: Tanggerang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 19 Agustus 2016, pukul 16.30, di Bangsal Elang II Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Tanggal 20 Agustus 2016, pukul 11.00, di Bangsal Elang II Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Tanggal 21 Agustus 2016, pukul 11.00, di Bangsal Elang II Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Tanggal 22 Agustus 2016, pukul 17.00, di Bangsal Elang II Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis

Tanggal 19 Agustus 2016, pukul 20.00. Alloanamnesis dilakukan kepada ibu

pasien via telefon.

Tanggal 20 Agustus 2016, pukul 12.00. Alloanamnesis dilakukan kepada ibu

pasien via telefon.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan dibawa oleh
keluarganya karena pasien sering tertawa dan tersenyum sendiri sejak 3 hari
SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan dengan keluhan sering tertawa dan senyum sendiri di rumahnya sejak 3
hari SMRS. Keluarga mengatakan ketika pasien ditanya, saat itu ia hanya
menjawab mendengar suara-suara yang mengejeknya padahal saat itu pasien
sedang sendirian di kamar. Ketika ditanya lebih lanjut siapa yang mengejeknya,
pasien menjawab tidak tahu karena ia hanya mendengar suaranya saja. Namun
ketika hal tersebut dikonfirmasi kepada pasien, pasien mengaku tidak pernah

berperilaku demikian. Ia mengaku saat itu ia hanya diajak pergi dengan

keluarganya tanpa tahu akan dibawa ke mana. Ia merasa bingung dan kemudian
pasrah saat dibawa ke IGD dan akhirnya diputuskan dirawat di Rumah Sakit
Jiwa Soeharto Heerdjan. 1 minggu SMRS, keluarga pasien mengatakan pasien
sempat memukulkan tangannya ke lemari di kamarnya. Keluarga mengatakan
pasien tidak pernah mengamuk atau mencelakai diri sebelumnya. Tetapi ketika
ditanyakan kepada pasien, pasien tidak ingat dan menyangkal kejadian tersebut.
Pasien juga menyangkal pernah mendengar suara-suara bisikan sebelumnya.
2 minggu SMRS, pasien mengaku merasa sedih dan kurang bersemangat.
Hal itu disebabkan karena pasien baru saja berhenti bekerja sebagai satpam di
sebuah kompleks perumahan di Alam Sutera. Pasien sudah lama ingin berhenti
kerja dari sana, namun ibunya mengatakan untuk menunggu sampai hari lebaran
tiba baru berhenti bekerja agar mendapatkan uang THR. Pasien akhirnya
menuruti kemauan ibunya. Pasien ingin berhenti bekerja karena sudah tidak
nyaman dengan teman-teman kerjanya yang sering cekcok dengannya. Ia
mengaku sering bertengkar dengan teman-teman kerjanya dan merasa tidak
cocok bekerja bersama mereka. Ia juga merasa dirinya sering tidak dihargai dan
dianggap sepele di lingkungan kerjanya. Pasien menyangkal adanya keterlibatan
adu fisik, keinginan untuk mencelakai teman-temannya, dan juga kepercayaan
bahwa teman-temannya berniat jahat pada dirinya. Pasien mengaku setelah ia
berhenti kerja ia sempat menyesal karena gaji dari pekerjaannya tersebut
lumayan besar. Ia jadi merasa malu, minder, dan tidak berguna di hadapan
keluarganya karena sudah tidak lagi memiliki pekerjaan yang berpenghasilan
besar. Ia merasa tertekan dan dituntut, karena sebagai anak pertama dalam
keluarganya, ia harus menjadi panutan bagi adik-adiknya. Ia juga menjadi cepat
lelah dan tidak bersemangat membantu ibunya melakukan pekerjaan rumah.
Pasien mengaku bahwa ia jadi lebih sering melamun dan tidak nyambung jika
diajak berbicara. Pasien menyangkal tidurnya jadi terganggu, pasien malah
merasa ia terlalu berlebihan tidur karena merasa cepat lelah meski tidak terlalu

banyak beraktivitas. Pasien mengaku nafsu makan sangat berkurang hingga

kadang ia bisa tidak makan jika tidak disuruh oleh ibunya.
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien pernah dibawa ke puskesmas
di dekat rumah 1 minggu SMRS dan dokter di sana menyarankan untuk
membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan untuk mendapat
penanganan lebih lanjut. Di puskesmas pasien diberikan obat, tapi baik keluarga
dan pasien tidak ingat apa nama, warna, maupun berapa kali obat harus diminum.
Setelah pemberian obat tersebut, keadaan pasien sedikit membaik, sehingga
pasien tidak kontrol berobat kembali dan tidak melanjutkan obatnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien telah mengalami perubahan
seperti itu sejak akhir tahun 2013. Saat itu pasien baru saja ditinggal menikah
oleh kekasihnya. Pasien merasa sangat sedih hingga tidak bisa melakukan
kegiatan apapun. Saat itu pasien sedang tidak memiliki pekerjaan tetap dan
sehari-hari hanya membantu ibunya melakukan pekerjaan rumah. Pasien juga
saat itu mengaku tidurnya jadi terganggu, ia jadi sulit memulai tidur dan jika
sudah tidur ia sering terbangun di malam hari. Karena hal tersebut, pasien
menjadi merasa cepat lelah sehingga lebih banyak diam tiduran di kamar.
Keluarga mulai khawatir dengan perubahan perilaku pasien, sehingga setelah itu
pasien sempat dibawa ke Tasikmalaya pada awal tahun 2014, untuk dilakukan
pengobatan alternatif (dirukyah), tapi menurut keluarga tidak ada perbaikan dan
pasien malah sempat mengamuk dan menonjok pintu kamarnya. Pasien
mengatakan ia melakukan hal tersebut karena merasa kesal jika mengingat
kekasihnya itu, dan tidak ada dorongan atau paksaan dari luar untuk melakukan
hal tersebut. Karena tidak ada perbaikan pada kondisinya, keluarga memutuskan
membawa pasien ke RS. Sitanala dan kemudian meminum obat yang diberikan
oleh dokter di sana. Pasien dan keluarga mengaku tidak tahu nama dan dosis

obat. Setelah minum obat, keluarga mengaku terjadi perbaikan pada pasien dan
akhirnya pasien tidak kembali berobat ke sana lagi.
Pada awal tahun 2015, pasien mengaku menjadi lebih bersemangat. Saat
itu pasien baru saja menerima gaji bulanan. Pasien langsung saja menghamburhamburkan uang gajiannya tersebut. Pasien mengaku melakukan hal tersebut
hanya karena ingin dan merasa puas setelah melakukannya. Pasien juga merasa
ia menjadi lebih bertenaga dan tidak merasa lelah. Pasien mengaku ia jadi jarang
tidur karena ingin jalan-jalan dan menghambur-hamburkan uangnya tersebut.
Pasien juga jadi kurang berkonsentrasi pada pekerjaannya karena begitu banyak
hal yang ingin ia lakukan, tetapi pasien menyangkal keluhan-keluhan tersebut
sampai membuat pekerjaan atau aktivitas lainnya terganggu. Keluhan seperti ini
sudah pernah beberapa kali dirasakan oleh pasien. Sekitar 6 bulan setelahnya,
pasien juga tiba-tiba merasakan lagi hal-hal tersebut. Ia memiliki keinginan
untuk membelanjakan uangnya dan pergi main bersama teman-temannya sampai
pagi dini hari. Pasien mengatakan keluhan seperti itu biasanya berlangsung
sekitar 4-5 hari.
Pada bulan Februari 2016, pasien juga merasakan hal yang sama, ia jadi
lebih bersemangat dan membelanjakan uangnya untuk berjalan-jalan dengan
teman perempuannya. Kejadian tersebut juga berlangsung singkat, yaitu sekitar 4
hari. Pasien menyangkal kejadian tersebut terjadi setiap kali ia habis menerima
gaji dan hanya terjadi tanpa ia sadari.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil, tidak pernah
dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah kejang
sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma pada kepala
yang menyebabkan pasien pingsan atau mengalami penurunan kesadaran. Pasien
tidak pernah mengukur tensi sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien memiliki riwayat penggunaan NAPZA dan konsumsi alkohol
sebelumnya. Pasien mengatakan ia sudah mulai mengonsumsi alkohol dan
NAPZA sejak ia kelas 3 SMP. Jenis NAPZA yang ia gunakan adalah ganja dan
sabu. Pasien mengatakan memakai ganja sejak ia kelas 3 SMP dan masih
memakai ganja di awal tahun 2013. Pasien biasanya memakai ganja hanya jika
diajak oleh teman-temannya dan hanya saat kumpul bersama. Pemakaian
tersebut tidak rutin dan tidak tentu, menurut pasien ia bisa memakai ganja 3
bulan sekali, dan pernah tidak memakai ganja selama satu tahun penuh. Pasien
menggunakan ganja tersebut dengan teman-temannya dan biasanya dibentuk
menjadi lintingan ganja. Pasien berganti menggunakan ganja dan beralih
menggunakan sabu sejak awal tahun 2015 saat ia bekerja sebagai satpam. Saat
itu pasien mengaku ia sedang bersemangat dan ingin menghambur-hamburkan
uangnya dan kemudian diajak oleh temannya untuk menggunakan sabu dan
pasien pun menyetujuinya. Pasien mengaku setelah kejadian itu ia sempat ingin
beberapa kali menolak ajakan temannya untuk menggunakan sabu, tapi ia
khawatir teman-temannya akan menjauhinya. Pasien menggunakan sabu dengan
cara dihisap dengan bong bersama teman-temannya. Ia tidak tahu seberapa
banyak shabu yang ia gunakan dan biasanya patungan bersama teman-temannya
dengan hanya membayar Rp 300.000,00. Pasien mengaku sehabis memakai sabu,
ia memang akan lebih terjaga dan melek saat kerja. Gejala berkeringat atau
menggigil, mual-muntah, kejang, dan perubahan suasana perasaan yang terjadi
setelah menggunakan shabu disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal
aktivitas yang berlebihan, perbuatan ingin menghambur-hamburkan uang, dan
konsentrasinya terganggu terjadi setelah ia menggunakan sabu. Pasien juga
menyangkal pernah mengalami gejala seperti tiba-tiba jengkel dan cepat merasa
lelah, mengalami mimpi yang tidak menyenangkan, gangguan pada tidur, dan
peningkatan nafsu makan jika tidak menggunakan sabu.
Jenis alkohol yang sering dimunum oleh pasien sekarang adalah ciu.
Pasien meminum ciu juga hanya jika diajak oleh teman-temannya. Biasanya

pasien meminum ciu sebanyak 1-2 gelas dan tidak pernah lebih dari itu. Pasien
menyangkal pernah mengalami gejala seperti tangan tiba-tiba sering gemetar,
berkeringat banyak, halusinasi atau ilusi, dan kejang jika tidak mengonsumsi
alkohol.
Pasien tidak mengatakan dengan jelas kapan ia terakhir kali memakai
NAPZA, ia hanya mengatakan kira-kira bulan Mei tahun 2016.
Pasien menyangkal adanya keinginan yang kuat untuk menggunakan
NAPZA tersebut, kesulitan dalam mengendalikan perilaku, keadaan putus obat,
dan adanya bukti toleransi berupa peningkatan dosis dari NAPZA yang ia
gunakan. Pasien tahu kalau menggunakan NAPZA adalah perbuatan yang dapat
merusak dirinya dan sebenarnya bisa saja berhenti mengonsumsi hal tersebut.
Tetapi pasien khawatir jika ia tidak lagi mengonsumsinya, ia akan dijauhi dan
tidak dianggap lagi oleh teman-temannya.
Pasien adalah seorang perokok aktif. Pasien sudah mulai merokok sejak
kelas 3 SMP. Pasien mengaku biasanya ia merokok sebanyak 1,5 bungkus/hari.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tingkat Keparahan Gangguan

Awal tahun 2014

Afek

depresif

Awal tahun 2015

Februari tahun 2016

(+)

Lebih bersemangat.

Lebih bersemangat.

Kehilangan
minat (+)

Menghambur-hamburkan
uang

Menghambur-hamburkan
uang

Merasa
lelah (+)

Aktibitas meningkat (+)

Aktibitas meningkat (+)

Tidak merasa lelah (+)

Tidak merasa lelah (+)

Kebutuhan

cepat

Konsentrasi
beerkurang (+)

tidur
Tahun
2016

Waktu
Pertengahan tahun 2015

Akhir tahun 2013

Afek depresif (+)

Kehilangan minat
(+)

Merasa
lelah (+)
Konsentrasi

cepat

Lebih
bersemangat.
Perilaku
menghambur-hamburkan
uang
Kebutuhan tidur
berkurang (+)
Aktivitas
meningkat (+)
Tidak
merasa
lelah (+)

Juli tahun 2016

Afek depresif (+)

Kehilangan minat (+)
Harga diri dan
kepercayaan diri
berkurang (+)
Merasa tertekan dan
tidak berguna (+)
Merasa cepat lelah
Konsentrasi
berkurang (+)
Nafsu makan

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien

merupakan

anak

pertama

dari

empat

bersaudara

yang

direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, ditolong

oleh dukun. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik. Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya.
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius atau sakit berat, dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.
b. Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)
Menurut ibu pasien, perkembangan pasien baik pada usia ini, pasien
dapat bersekolah dengan baik dan dapat mengikuti pelajaran di sekolahnya
dengan baik. Pasien juga memiliki banyak teman yang akrab dengannya.
c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Menurut ibu pasien, pasien menjadi anak yang lebih banyak diam dan
tidak mengungkapkan isi hatinya. Pasien memiliki banyak teman baik di
sekolah maupun di lingkungan rumah namun ibunya tidak begitu mengenal
teman-temannya. Ibunya juga mengatakan pasien selalu menuruti keputusan
orangtua dan jarang sekali marah jika keinginannya tidak dipenuhi.
d. Masa Dewasa
Pasien merupakan orang yang tertutup dan tidak pernah menceritakan
masalahnya terhadap orangtuanya maupun adik-adiknya. Pasien lebih sering
berkumpul bersama teman-temannya. Menurut ibunya, pasien adalah
seseorang yang menurut dan berperilaku baik kepada keluarga dan
lingkungan sekitar serta tidak pernah bersikap menuntut kepada keluarga.
3. Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan hingga tamat STM. Saat menempuh

pendidikan pasien tidak pernah tidak naik kelas. Namun pasien tidak
melanjutkan pendidikan hingga tingkat universitas dikarenakan kendala biaya
dan faktor kesulitan ekonomi keluarga, sehingga pasien saat itu lebih memilih
tidak melanjutkan sekolah dan memilih langsung bekerja.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja serabutan sejak tamat STM, sekitar tahun 2005. Pasien
pernah bekerja sebagai kurir, membantu tetangganya menanam bunga, menjadi
kuli bangunan, dan melakukan pekerjaan lainnya. Pasien mendapat pekerjaan
tetap yang pertama pada tahun 2011, di sebuah pabrik di Tanggerang. Pasien
berhenti bekerja pada tahun 2013 karena kontrak kerjanya habis. Pasien kembali
kerja serabutan hingga tahun 2014 akhir. Setelah itu ia diajak oleh temannya
melamar pekerjaan sebagai satpam di Alam Sutera. Pasien mengaku selama kerja
di sana, pasien merasa tidak nyaman karena sering cekcok dengan teman-teman
kerjanya tapi memilih bertahan karena gajinya besar. Pada sekitar bulan Juni
2016, pasien sudah tidak tahan bekerja di sana dan mengatakan keinginannya
untuk berhenti bekerja pada ibunya. Ibunya menyuruhnya untuk bertahan sampai
lebaran tiba agar tetap mendapat THR dan pasien pun terpaksa menyetujuinya.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, tetapi jarang sholat karena pasien merasa malas
dan terkadang lupa.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah, pasien pernah beberapa kali pacaran tetapi
pasien belum memikirkan untuk ke arah hubungan yang lebih serius seperti
menikah. Pasien sebelumnya sudah beberapa kali melakukan hubungan seks di
luar nikah. Pasien mengaku ia hanya diajak oleh teman-temannya ke tempat
prostitusi tersebut.

10

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien pernah berurusan dengan kantor polisi pada ahun 2005 karena
temannya adalah seorang pengedar obat dan saat itu ia sedang berada di
kontrakan milik temannya tersebut. Pasien sempat ditahan selama semalam.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya terbilang cukup baik, pasien
mengatakan tidak pernah memiliki masalah yang serius dengan orang tuanya dan
saudara-saudaranya, pasien mengaku paling dekat dengan ibunya. Hubungan
pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar pasien juga cukup baik.
E. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga:

pasien
: Laki-laki

Tinggal
: sudah meninggal
serumah
11

: Perempuan
F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyadari kondisinya dan menyadari bahwa ia butuh bantuan dan
tindakan untuk sembuh, namun pasien tidak mengetahui penyebab dari
perubahan kondisinya tersebut.
III. STATUS MENTAL
Status mental dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2016, pukul 16.30 WIB
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki 30 tahun, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan
kaos hijau dan celana pendek berwarna coklat. Pasien tampak rapi dan terawat.
Tubuh pasien agak sedikit gemuk. Kebersihan gigi dan kuku pasien terjaga.
Pasien memiliki kontak mata yang baik dengan pewawancara, pasien tampak
tenang dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan sesuai yang
diajukan.
2. Kesadaran
Kesadaran: Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang duduk sambil menonton televisi.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di hadapan pemeriksa, dan menatap wajah
pemeriksa saat diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang,

12

maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dapat dijawab dengan baik

oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri
percakapan dan mengucapkan terima kasih, lalu pergi untuk istirahat di
kamarnya.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume cukup.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Mood

: Hipotim

2. Afek

: Terbatas

3. Keserasian

: Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi

: Tidak ada

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Cukup ide

b. Kontinuitas

: Koheren

c. Hendaya Bahasa : Tidak ada

13

2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

: Tidak ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1.

Taraf Pendidikan

STM

2.

Pengetahuan Umum

Baik (mengetahui presiden RI dan gubernur Jakarta saat

3.

Kecerdasan

ini)
Rata-rata

4.

Konsentrasi dan

Konsentrasi baik, perhatian baik (pasien dapat menghitung

Perhatian

100-7, dan seterusnya, pasien dapat membaca kata dengan

Orientasi

terbalik)
Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam

Waktu

dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat wawancara)

Tempat

Baik (pasien dapat menyebutkan tempat sekarang ia berada

5.

dan ruang rawatnya)

-

Orang

Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu
ruangan dengan pasien, pasien tahu nama ayah dan
keluarganya)

6.

Daya Ingat
-

Jangka

Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien dan

Panjang

mengingat beberapa kejadian saat SMP)

Jangka

Baik (pasien mengingat menu sarapan pagi)

Pendek

14

Segera

Baik (pasien dapat mengingat kalau pasien sehabis mandi

dan dapat menyebutkan nama dokter muda)

7.

Pikiran Abstrak

Baik (pasien dapat mendeskripsikan mengenai persamaan

8.

Visuospasial

bola dan jeruk)

Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya

Kemampuan

ditentukan oleh pemeriksa)

Baik (pasien dapat makan, mandi, dan berpakaian sendiri)

9.

Menolong Diri
F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang dan kooperatif).
G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya selama
di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan membuang
sampah bekas makanannya ke tempat sampah).

Uji Daya Nilai

Baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan, ia akan
mengembalikan dompet tersebut kepada pemiliknya).

Daya Nilai Realita

Tidak terganggu (tidak terdapat halusinasi dan waham pada pasien).
H.

Tilikan

Derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan membutuhkan bantuan namun tidak

memahami penyebab penyakitnya apa).
I. Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum

: Baik

15

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

Pernafasan

: 22x/ menit

Kulit

: Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,

distribusi merata

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak.langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung

(-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, lembab, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: Karies dentis (-)

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .

membesar.

Thorax
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi

abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

16

Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting

dullness (-), nyeri ketuk CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, balotemen (-)

Ekstremitas
-

Atas

Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak ada

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

17

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari wawancara psikiatri, didapatkan Tn. A (30 tahun) datang ke IGD dengan
keluhan sering tertawa dan senyum-senyum sendiri di rumahnya sejak 3 hari SMRS.
Pasien juga mengalami halusinasi auditorik bersifat commenting (+). 2 minggu SMRS,
pasien mengalami beberapa gejala dari kriteria diagnosis depresi, yaitu Afek depresif
(+), kehilangan minat (+), harga diri dan kepercayaan diri berkurang (+), merasa tertekan
dan tidak berguna (+), merasa cepat lelah, konsentrasi berkurang (+), nafsu makan
berkurang (+), dan perilaku mencelakai diri sendiri (+). Pada riwayat dahulu, pasien
pernah beberapa kali merasa gejala dari kriteria diagnosis hipomanik, yaitu lebih
bersemangat, perilaku menghambur-hamburkan uang, aktivitas meningkat (+), tidak
merasa lelah (+), kebutuhan tidur berkurang (+), konsentrasi menurun (+). Keluhan
seperti itu berlangsung sekitar 4-5 hari dan tidak menggangu pekerjaan.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood hipotim, afek terbatas, dan
tilikan derajat 4.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial dan

hendaya fungsi sehari-hari.

18

Distress/penderitaan: tidak bersemangat, rendah diri dan merasa tidak

berguna, tidak nafsu makan, melakukan perbuatan yang menyakiti dirinya
sendiri.

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,

infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).

Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.

3. Gangguan suasana perasaan, karena adanya perubahan suasana perasaan ke

arah depresi dan elasi, yang dibuktikan dengan adanya riwayat :

Depresi: merasa sedih dan tidak bersemangat, merasa malu, minder, dan
tidak berguna di hadapan keluarganya, merasa tertekan dan dituntut,
menjadi cepat lelah dan tidak bersemangat membantu ibunya melakukan
pekerjaan rumah, lebih sering melamun dan tidak nyambung jika diajak
berbicara, merasa terlalu berlebihan tidur karena merasa cepat lelah
meski tidak terlalu banyak beraktivitas, nafsu makan sangat berkurang
hingga kadang ia bisa tidak makan jika tidak disuruh oleh ibunya.

Hipomanik: merasa lebih bersemangat dan menghambur-hamburkan

uang, menjadi lebih bertenaga dan tidak merasa lelah, jadi jarang tidur
karena ingin jalan-jalan dan berfoya-foya, kurang berkonsentrasi pada
pekerjaannya karena begitu banyak hal yang ingin ia lakukan, tapi tidak
sampai membuat pekerjaannya terganggu. Keluhan ini dirasakan oleh
pasien kurang lebih selama 4-5 hari.

4. Gangguan suasana perasaan ini masuk kedalam tipe Gangguan Afektif

Bipolar, Episode kini Depresif Berat dengan Gejala psikotik karena :

19

Memenuhi kriteria umum bipolar, yaitu episode berulang (sekurangkurangnya dua episode) di mana afek pasien dan tingkat aktivitasnya
terganggu.

Terdapat episode depresif dan hipomanik di masa lampau.

Episode yang sekarang memenuhi kriteria untuk episode depresif berat.

Terdapatnya gejala-gejala psikotik seperti halusinasi auditorik.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Ciri kepribadian dependen, hal ini dibuktikan dari riwayat kehidupannya dimana
pasien selalu melakukan hal-hal yang diajak atau dilakukan oleh temantemannya dengan alasan takut dijauhi atau tidak bisa diterima di lingkungan
sosialnya, pasien tidak bisa menolak keinginan teman-temannya tersebut. Pasien
juga terkadang kesulitan untuk membuat keputusan bagi dirinya sendiri.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
o Pasien memiliki masalah dengan lingkungan sosial, dimana pasien terlalu
bergantung kepada teman-temannya dan memiliki pikiran jika ia tidak
melakukan hal yang sama dengan yang teman-temannya lakukan, ia akan
dikucilkan dari lingkungan sosialnya.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current

: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik. Pasien terlihat tenang dan dapat
berkomunikasi dengan pemeriksa. Pasien terlihat fokus dan konsesntrasi penuh
selama wawancara).

20

GAF saat masuk RS : 50-41 (gejala berat dan disabilitas berat. Pasien merasa
sedih dan tidak bersemangat sampai terganggu untuk melakukan aktivitasnya di
rumah).
GAF HLPY

: 90-81 (gejala minimal, berfungsi cukup baik, cukup puas, tidak

lebih dari masalah harian yang biasa. Pasien tidak memiliki masalah yang dapat
mengganggu pekerjaan dan aktivitasnya sehari-hari).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat

dengan Gejala Psikotik dd/ F1x.5 Gangguan Psikotik akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif

Aksis II

: Ciri kepribadian dependen

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.

Aksis V

: GAF Current: 70-61

GAF saat masuk RS: 50-41
GAF HLPY: 90-81

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi
: Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
B. Psikologik

: terdapat gangguan suasana

perasaan di mana pada pasien mencakupi episode

depresi berat tanpa gejala psikotik.
C. Sosial

dan

Lingkungan

: Pasien terlalu bergantung di lingkungan sosialnya dan

21

memiliki pikiran akan dikucilkan jika tidak melakukan

hal yang sama.
D. Pekerjaan
: pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik

ataupun kondisi medis lain yang menyertai, namun pasien
sempat mencelakai dirinya sendiri)

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (selama pasien meminum obat dengan

dosis yang tepat, gejalanya akan terkontrol sehingga pasien
dapat melakukan kegiatannya sehari hari).

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam (pasien menyadari dirinya sakit dan ingin

sembuh)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor yang Memperingan:
Masih adanya dukungan dari keluarga untuk merawat pasien.
Pasien memiliki keinginan yang kuat untuk sembuh dan kembali
berfungsi seperti sedia kala.
b. Faktor Yang Memperberat:
Pasien tidak bekerja.
Pasien tidak bisa lebih terbuka dan menceritakan masalahnya kepada
keluarga
XI. PENATALAKSANAAN

22

1. Rawat Inap
Dengan indikasi:

Ada upaya untuk mencelakai diri sendiri

Pasien telah mengganggu kenyamanan lingkungan tempat tinggalnya

Untuk observasi lebih lanjut

2. Psikofarmaka
Quetiapine 1x300 mg PO
Observasi efek samping obat
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan,
pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien

Ventilasi: Pasien diberikan kesempatan untuk mengungkapkan isi

hatinya.

Sugesti: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya

akan hilang atau dapat dikendalikan.

Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat

penting untuk perbaikan dirinya.

Edukasi pada keluarga pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk perbaikan pasien.

Edukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam

mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol
rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup
pasien.

23

5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan

keterampilan sosial di RSJSH (daycare).

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

Follow up Pasien
Hari/T

anggal
Sabtu,

Pasien sudah Deskripsi Umum

20

mulai

Agustu

beraktivitas

s 2016

kembali,

F31.4 Gangguan Quetiapine

bisa Penampilan

gangguan

Afektif Bipolar, 1x100 mg PO

Observasi
Pasien seorang laki-laki 30 tahun, Episode
Kini
efek samping
tampak sesuai dengan usianya.
Depresif Berat
obat
Kesadaran
tanpa
Gejala

tidur (-), rasa Compos mentis

Psikotik

menyesal dan Perilaku dan Aktivitas Motorik

rendah
berkurang.

diri Pasien tampak tenang

Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif.
Pembicaraan
cukup ide artikulasi jelas, intonasi
dan volume kurang.
Alam Perasaan (Emosi)
Mood: Hipotim
Afek: Terbatas
Keserasian: Serasi
Gangguan Persepsi

24

Halusinasi: Tidak ada

Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi: Tidak ada
Proses Pikir
Arus Pikir
Produktifitas cukup ide,
kontinuitas koheren
Hendaya Bahasa: Tidak ada
Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham: Tidak ada
Obsesi: Tidak ada
Fobia: Tidak ada
Fungsi Intelektual tidak
dilakukan
Pengendalian Impuls
Baik
Daya Nilai
Tidak dilakukan
Tilikan
Derajat 4
Reliabilitas: Dapat dipercaya
Minggu Pasien sudah Deskripsi Umum
,

21 mulai

Agustu

bisa Penampilan

beraktivitas

tampak sesuai dengan usianya.

F31.4 Gangguan Quetiapine

Afektif Bipolar, 1x100 mg PO
Observasi
Episode
Kini

25

s 2016

kembali,

Kesadaran

Depresif

gangguan

Compos mentis

tanpa

tidur (-), rasa Perilaku dan Aktivitas Motorik

Berat efek samping

Gejala obat

Psikotik

menyesal dan Pasien tampak tenang

rendah
berkurang.

diri Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif.
Pembicaraan
cukup ide artikulasi jelas, intonasi
dan volume kurang.
Alam Perasaan (Emosi)
Mood: Hipotim
Afek: Terbatas
Keserasian: Serasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi: Tidak ada
Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi: Tidak ada
Proses Pikir
Arus Pikir
Produktifitas : Cukup ide
Kontinuitas: Koheren
Hendaya Bahasa: Tidak ada
Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham: Tidak ada
Obsesi: Tidak ada

26

Fobia: Tidak ada

Fungsi Intelektual tidak
dilakukan
Pengendalian Impuls
Baik
Daya Nilai
Tidak dilakukan
Tilikan
Derajat 4

Senin,

Reliabilitas: Dapat dipercaya

Pasien sudah Deskripsi Umum

22

mulai

Agustu

beraktivitas

s 2016

kembali,

F31.4 Gangguan Quetiapine

bisa Penampilan

gangguan

Afektif Bipolar, 1x100 mg PO

Observasi
Pasien seorang laki-laki 30 tahun, Episode
Kini
efek samping
tampak sesuai dengan usianya.
Depresif Berat
obat
Kesadaran
tanpa
Gejala

tidur (-), rasa Compos mentis

Psikotik

menyesal dan Perilaku dan Aktivitas Motorik

rendah

diri Pasien tampak tenang

tidak

ada. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien

Pasien bersikap kooperatif.

berkeinginan

Pembicaraan

untuk sembuh cukup ide artikulasi jelas, intonasi

dan

kembali dan volume kurang.

bekerja

lagi.

Pasien berkata Alam Perasaan (Emosi)

ingin pulang

Mood: Hipotim

27

Afek: Terbatas
Keserasian: Serasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi: Tidak ada
Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi: Tidak ada
Proses Pikir
Arus Pikir
Produktifitas : Cukup ide
Kontinuitas: Koheren
Hendaya Bahasa: Tidak ada
Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham: Tidak ada
Obsesi: Tidak ada
Fobia: Tidak ada
Fungsi Intelektual tidak
dilakukan
Pengendalian Impuls
Baik
Daya Nilai Tidak dilakukan
Tilikan Derajat 4
Reliabilitas Dapat dipercaya

28