BAB I

PENDAHULUAN

Ruang submandibular dan sublingual, meskipun berbeda secara anatomis

harus di anggap sebagai suatu unit karena kedekatan dan keterlibatan ganda infeksi
yang sering odontogenik. Ruang ini terletak di antara superior mukosa mulut dan otot
mylohioid inferior. Infeksi gigi molar dan premolar pertama sering mengalir ke ruang
ini karena apeks akarnya berada di superior otot mylohioid. Angina Ludwig adalah
sebuah peradangan akut, selulitis dari ruang submandibula dan sublingual bilateral
dan ruang submental.1,2
Infeksi gigi merupakan penyakit yang umum terjadi, dengan prevalensi lebih
dari 40% pada anak usia 6 tahun pada gigi susu dan lebih dari 85% pada usia diatas
17 tahun pada gigi permanen. Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob
dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara
bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. 3,4 Organisme-organisme ini
merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus
ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi
odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti
periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Infeksi gigi dapat terjadi
melalui berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenous dan melalui
masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril. 5

Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi :

1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut
2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection
3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina
Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Phlegmon
atau Ludwig's Angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya
penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya
infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri
(submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat
berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik
dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan
jantung yang biasa dikenal dengan angina pectoris). Sedangkan Ludwig's angina
sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang
pertama melaporkan kasus tersebut. Angka kejadian penyakit ini sekitar 13% dari
seluruh infeksi leher dalam. Walaupun jarang terjadi namun penyakit ini dapat
mengancam jiwa.5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Phlegmon atau Ludwigs Angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan
yaitu infeksi odontogenik yang menyebar ke jaringan sekitarnya menimbulkan abses
submandibula, abses submental dan abses sublingual dapat berlanjut menyebabkan
gangguan jalan nafas. Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman
Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan
pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. Phlegmon berawal dari infeksi
pada gigi (odontogenik), 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 95% kasus
melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi
yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Angka kematian sebelum
dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan,
sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan
yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%.1,6
Ruang yang dibentuk oleh oleh berbagai fascia pada leher ini merupakan
areayang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan
selulitis atau abses, dan menyebar melali berbagai jalan termasuk melalui saluran
limfe. Ruang submandibula merupakan ruang di atas os hyoid (suprahyoid) dan m.
mylohyoid. Di bagian anterior, m. mylohioid memisahkan ruang ini menjadi dua yaitu
ruang sublingual di superior dan ruang submaksilar di inferior. Adapula yang

membaginya menjadi tiga di antara nya yaitu ruang sublingual, ruang submental dan
ruang submaksilar.1
Gambar 1. Ruang sublingual di bagian superior dari m. mylohioid. Ruang

subamndibular di inferior dari m. mylohioid

Ruang submaksilar dipisahkan dengan ruang sublingual di bagian superiornya
oleh m. mylohyoid dan m. hyoglossus, di bagian medialnya oleh m. styloglossus dan
di bagian lateralnya oleh corpus mandibula. Batas lateralnya berupa kulit, fascia
superfisial dan m. platysma superficialis pada fascia servikal bagian dalam. Di bagian
inferiornya dibentuk oleh m. digastricus. Di bagian anteriornya, ruang ini
berhubungan secara bebas dengan ruang submental, dan di bagian posteriornya
terhubung dengan ruang pharyngeal.1

Gambar 2. Ruang submaksilar dibatasi oleh m. mylohyoid, m. hyoglossus, dan

m. styloglossus.
Ruang submandibular ini mengandung kelenjar submaxillar, duktus Wharton,
n. lingualis dan hypoglossal, a. facialis, sebagian nodus limfe dan lemak.
Ruang submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di
garis tengah bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi oleh
bagian anterior dari m. digastricus. Dasar ruangan ini adalah m.mylohyoid sedangkan
atapnya adalah kulit, fascia superfisial, dan m. platysma. Ruang submental
mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan lemak fibrous.

Gambar 3. Segitiga ruang submental.

Infeksi pada ruang submandibular ini menyebar hingga bagian superior dan
posterior, mengakibatkan peninggian dasar mulut dan lidah. Os hyoid membatasi
penyebaran ke inferior, sedangkan pembengkakkan dapat menyebar hingga bagian
anterior leher, menyebabkan distorsi dan gambaran bull neck.1
Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan sensasi
tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Penyakit ini merupakan
infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal.
Gejala dari Ludwig's angina yaitu :

Leher menjadi merah

Demam

Lemah dan lesu

Mudah capek

Kesulitan bernafas

Kesulitan membuka mulut

Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak

pada bagian anterior leher, jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. Bila terjadi
penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi
sebagai jalan nafas buatan. Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan
antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. Dan juga perlu
dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan
endodontik maupun periodontik.4
Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum
dari penderita, bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan
sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga
jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya, dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis
atau bakeri meracuni pembuluh darah.4

ambar 4. Jenis-jenis Phlegmon

B. ETIOLOGI
Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik, khususnya
dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang
terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang
submandibula. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah
sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, infeksi kista duktus
thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui leher, trauma oleh karena
bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran
pernafasan atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Organisme yang paling
banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina Ludwig melalui isolasi
adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus.
Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula,
sublingual, dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada level m.
Mylohyoid. Etiologi terbanyak diakibatkan oleh kuman Streptococcus sp.

Mikroorganisme

lainnya

adalah

anaerob

gram

negatif

seperti

Prevotella,

Porphymona, dan Fusobacterium. Infeksi odontogenik pada umumnya merupakan

infeksi campuran dari berbagai macam bakteri, baik bakteri aerob maupun anaerob.
Infeksi campuran terjadi pada 50% kasus. Keadaan ini merupakan radang akut yang
tumbuh cepat, difus dalam jaringan beranyaman longgar, tidak ada kecenderungan
pembatasan dan pembentukan pus. 1,6,7
C. GEJALA KLINIS
Pasien yang didiagnosis menderita keadaan phlegmon mempunyai gejala
klinis seperti pada keadaan akut, keadaan umumnya akan turun, suhu dan nadi
meningkat, leukosit tinggi, adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula,
sublingual dan submental. Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada
leher bagian atas.5
Gambaran klinis dari penyakit ini ditandai dengan adanya selulitis yang
meluas yang menyebabkan pembengkakan pada dasar mulut, lidah, dan regio
submandibula, sehingga dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas, penyebaran infeksi
ke jaringan leher yanng lebih dalam ataupun menyebabkan mediastenitis yang
berpotensi fatal. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan lebih dari 95% pasien
dengan pembengkakan submandibular bilateral dan dasar mulut yang menyebabkan
lidah terangkat.6,7
Gejala lainnya adalah edem jaringan leher depan diatas tulang hyoid yang
memberikan gambaran seperti bulls neck. Demam, takikardi, takipneu, dan dapat
pula disertai dengan gangguan cemas dan agitasi. Bengkak dan nyeri pada dasar

mulut dan leher, sulit menelan, nyeri menelan, berliur, trismus, dan nyeri gigi.
Hoarseness, stridor, distres pernafasan, sianosis, dan postur tubuh yang mengendus
adalah tanda-tanda ancaman obstruksi jalan nafas. 1,2
Terdapat 4 tanda kardinal angina Ludwig, yakni infeksi bilateral atau infeksi
pada lebih dari 1 ruang jaringan; adanya gangren dengan infiltrat serosanguis;
melibatkan jaringan ikat longgar, fascia, dan otot namun tidak dengan struktur
kelenjar; dan meluas dengan perkontinuatum dan tidak dengan cara limfatik.
E. PATOGENESIS
Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies
dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri
untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka
infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika
tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak.
Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat
menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous),
dan pembuluh limfe (lymphogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran
secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi
sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat
membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus
thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat
membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses
submaseter, dan phlegmon (angina Ludwig). Ujung akar molar kedua (M2) dan

10

ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m.

mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua
dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang
submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi yang
menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada
gigi.4,5 Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada :

Melibatkan bilateral space

Gangrene serosanguis, infiltrasi pus sedikit/tidak ada
Melibatkan jaringan ikat, fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan
glandula
Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik
Adanya pembengkakan besar
Tenderness (+)

Konsistensi keras seperti papan (woody)

Jika lokasinya di dasar mulut:

Lidah terangkat

Trismus

Mulut/ bibir terbuka

Air ludah sering mengalir keluar

Kepala cenderung tertarik ke belakang

F. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN

11

Penanganan phlegmon dasar mulut pertama adalah pada penilaian jalan nafas.
Menjaga patensi jalan nafas merupakan prioritas utama pada penanganan pasien
dengan phlegmon dasar mulut, karena kematian utamanya diakibatkan oleh asfiksia
karena obstruksi jalan nafas. Bila didapatkan gangguan jalan nafas yang mengancam,
maka segera dilakukan pembebasan jalan nafas dengan oro- atau nasotrakeal intubasi
dengan bantuan fiberoptik. Bila tidak berhasil maka dilakukan krikotiroidektomi atau
trakeostomi. 8
Selanjutnya setelah jalan nafas aman diberikan antibiotik. Karena kebanyakan
kasus yang terjadi adalah infeksi campuran (aerob dan anaerob), oleh karena itu
pemberian antibiotik spektrum luas direkomendasikan. Pilihan terapi utamanya
adalah golongan penisilin dosis tinggi secara intra vena. Terapi alternatif lainnya
dengan ampicillin dosis 2-4 g/hari dosis terbagi. Bila alergi dengan golongan
penisilin dapat digunakan golongan sefalosporin generasi ketiga ataupun golongan
aminoglikosida seperti gentamycin 1-4 mg/kgBB atau amikacin 500 mg/8 jam. Terapi
ditambahkan dengan metronidazole untuk mengeradikasi bakteri anaerob. Pemberian
antobiotik intravena diberikan hingga terjadi perbaikan klinis dan bebas demam lebih
dari 48 jam, selanjutnya diberikan antibiotik oral. Pemberian kortikosteroid dapat
dipertimbangkan untuk membantu mengurangi edema saluran nafas.1,8
Tindakan bedah diindikasikan bila terdapat infeksi supuratif, bukti radiologis
adanya penumpukan cairan atau gas, fluktuasi, krepitus, atau aspirasi purulen. Lokasi
dan ukuran insisi tergantung dari ruang anatomi yang terinfeksi. Direkomendasikan
untuk dilakukan pemasangan drain, kultur (cairan abses, darah, maupun jaringan),

12

dan pemberian pemberian antibiotik yang adekuat atau sesuai dengan hasil kultur
untuk mencegah penyebaran infeksi ke ruang anatomi yang lebih dalam lagi yang
dapat menyebabkan mediastenitis yang juga berisiko fatal.
Terapi antibiotik dosis tinggi. Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin
G, klindamisin, metronidazol.1, 6

Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin)

Peresepan AINS, analgetik, antipiretik

Roburantia/vitamin

Bed rest

Insisi dan drainase

Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan

nafas)*

Insisi dan Drainase Phlegmon

a. Definisi
Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan
sublingual. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus
milohioid.
b. Ruang Lingkup

13

Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual.

Infeksi ini

terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid, dan tampak tandatanda radang yang hebat.
c. Indikasi Operasi
Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan
nafas, mediastinitis.
e. Diagnosis Banding
Abses dasar mulut, abses submandibular, abses sublingual, abses submental, tumor
leher, sellulitis, goiter, limfoadenopati
f. Teknik Operasi
Menjelang operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang

akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan
dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent).

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Antibiotika terapeutik, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan

Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

14

Tahapan Operasi

Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70% 1:1000

atau alkohol 70%, pada lapangan operasi.

Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita

diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge), dan lakukan komunikasi
yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif.

Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak
kooperatif) dengan narkose.

Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. Arteri dan vena fasialis
diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. Glandula submandibula
diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. Otot ini
kemudian dipotong. Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara
tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui
luka insisi.

Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya.

Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit.

Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas.

g. Komplikasi operasi

Mediastinitis

Trismus

15

Fistel

Sepsis

h. Mortalitas
Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis
i. Perawatan Pascabedah

Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari .

Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari.

Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik.

Latihan buka mulut supaya tidak trismus, atau supaya muskulus mylohioid
dan sekitarnya kontraksi sehingga pus terpompa keluar.

Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine), sehingga
luka terjaga kebersihannya.

Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus.

Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya.

k. Komplikasi
Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga bisa
menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien bisa mati lemas. Jika mengenai
mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. Jika menyebar ke spasia faringeal
lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika

16

terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus

cavernosus. Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena
gangguan nafas daripada sepsis, oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi
emergency.2,4,6

BAB III
KESIMPULAN
Phlegmon dasar mulut (submandibular atau sublingual space) atau Ludwig`s
angina. Ludwig`s angina dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwig pada 1836
sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar mandibula. Kata
angina pada Ludwig`s angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi

17

saluran nafas secara mendadak. Ludwig`s angina merupakan infeksi yang berasal dari
gigi akibat penjalaran pus dari abses periapikal tergantung jenis gigi (seperti pada
fascial spaces).
Phlegmon dasar mulut/angina Ludwig dapat berkomplikasi fatal dan dapat
menyebabkan kematian. Diagnosis dan tatalaksana segera dapat menyelamatkan
pasien. Penyebab terbanyak berasal dari infeksi gigi (odontogenik).

18