PERJANJIAN KERJASAMA

JASA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

(B3)
DARI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN (LIMBAH KLINIK)
PT. .............................................
DENGAN
RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

Nomor : [nomor surat perusahaan]

Nomor : RS/U.13.07.
I1
Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Beracun
dari
Kegiatan
Pelayanan
Kesehatan
di
Perkebunan ...................... (selanjutnya beserta semua lampiran,
perubahan, penambahan, perpanjangan dan pembaharuannya, bila ada,
yang dibuat oleh para Pihak dikemudian hari, yang merupakan satu
kesatuan dengan perjanjian ini disebut Perjanjian) ini dibuat dan
disepakati bersama pada hari ............. tanggal .......................................
Tahun Dua Ribu Tiga Belas (......-07-2013)
1. [nama
direktur]
yang
berkedudukan
dan
berkantor
di
Jalan ....................................... dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama serta sah mewakili [nama perusahaan] selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. dr. Suyuti Syamsul, MPPM, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
sultan Imanuddin Pangkalan Bun berkedudukan di Jln. Sutan Syahrir
17 Pangkalan Bun, Kabupaten Kotawaringin Barat, Provinsi
Kalimantan Tengah yang dalam hal ini bertindak sebagai penanggung
jawab dari dan oleh karena itu bertindak dan atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai
Para Pihak
Para Pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
- Bahwa Pihak Pertama adalah perusahaan yang bergerak dalam
bidang perkebunan dan pengolahan kelapa sawit, dengan ini
menyatakan kehendak untuk menjalin kerjasama dengan Pihak
1

kedua di bidang jasa pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan

Beracun (B3) dari Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Lokasi Pihak
Pertama.
-

Bahwa Pihak Kedua menyatakan dirinya kepada Pihak Pertama

sebagai pihak yang memiliki kemampuan, sumber daya manusia,
pengalaman, pengetahuan dan fasilitas yang memadai di bidang
pengelolaan limbah B3 terutama limbah medis sehingga mendorong
Pihak Pertama bekerja-sama dengan Pihak Kedua untuk melakukan
pekerjaan pengelolaan limbah B3 medis dari perusahaan milik Pihak
Pertama. Pihak Kedua dengan ini menyatakan menerima penunjukan
dari Pihak Pertama dan menyatakan sanggup untuk melaksanakan
pengelolaan limbah B3 medis perusahaan perkebunan dan pabrik
kelapa sawit dengan ruang lingkup yang akan diuraikan lebih lanjut
dalam perjanjian ini, dengan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan Perjanjian ini.

Para Pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan ketentuan

dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN
1. PERJANJIAN yaitu perjanjian kerjasama untuk Jasa Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Kegiatan Pelayanan
Kesehatan sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini termasuk
namun tidak terbatas pada amandemen, substitusi dan revisinya.
2. PIHAK PERTAMA adalah [nama perusahaan] dan atau petugas yang
ditunjuk untuk mewakilinya dalam pelaksanaan perjanjian yang
terutama dalam kegiatan Jasa Pengelolaan Limbah bahan Berbahaya
dan Beracun dari kegiatan Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA adalah RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun dan
atau petugas yang ditunjuk untuk mewakilinya dalam pelaksanaan
perjanjian yang terutama dalam kegiatan Jasa Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun dari Kegiatan Pelayanan Kesehatan
yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
4. Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari
Kegiatan Pelayanan Kesehatan adalah sesuai Jasa Pengelolaan yang
2

diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam upaya

pengelolaan dan pengolahan limbah medis, serta jasa penunjang
lainnya (baik bersifat teknis dan administrasi).
5. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Kegiatan Pelayanan
Kesehatan adalah semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan
pelayanan kesehatan di lokasi perkebunan kelapa sawit PIHAK
PERTAMA, selanjutnya disebut Limbah Medis.
6. Nilai adalah harga komponen atau kegiatan yang akan dibayarkan
PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas jasa pengelolaan yang akan
diberikan PIHAK KEDUA, yang setiap perubahannya akan
diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis resmi oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dari waktu ke waktu.
7. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu kejadian atau
keadaan atau kondisi apapun yang tidak dapat dipastikan,
diperkirakan dan diluar kekuasaan masing-masing pihak yang
membuat masing-masing pihak tidak dapat memenuhi secara
keseluruhan atau sebagian kewajiban-kewajibannya berdasarkan
perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada : gempa bumi,
banjir, angin topan, kebakaran, perang, huruhara akan tetapi
pengecualian dalam hal mogok kerja yang disebabkan oleh PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA, atas pajak-pajak baru serta
kepailitan atas pihak pada perjanjian ini.

PASAL 2
LINGKUP JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1. PIHAK KEDUA bersedia menyelenggarakan Jasa Pengelolaan Limbah
Medis kepada PIHAK PERTAMA berupa pengolahan limbah B3 medis
secara optimal sesuai kemampuan PIHAK KEDUA.
2. Pihak Kedua dalam memberikan Jasa Pengelolaan Limbah Medis
kepada Pihak Pertama semata-mata demi kelancaran Pengelolaan
Limbah B3 Pihak Pertama.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
3

1. Pihak Pertama akan mengirimkan kepada Pihak Kedua Limbah

Medis guna pelaksanaan Kegiatan Jasa dimaksud.
2. Pihak Kedua sanggup melaksanakan Jasa pengelolaan limbah medis
kepada Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya, yang mana Pihak
Kedua bertanggung jawab atas profesinya serta menjunjung tinggi
kode etik yang berlaku.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Berhak mendapatkan pelayanan jasa pengelolaan limbah B3 medis
atau pengolahan limbah medis sesuai dengan kemampuan dan
keahlian yang dimiliki Pihak Kedua.
2. Mengirimkan limbah medis kepada Pihak Kedua guna dikelola dan
diolah oleh Pihak Kedua sesuai dengan prosedur atau ketentuan
pengiriman limbah medis.
3. Berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya
Pengelolaan Limbah Medis yang dilakukan oleh Pihak Kedua.

Jasa

4. Berkewajiban memberitahukan setiap perubahan yang terjadi dalam

hal pindah domisili/alamat (keperluan penagihan)

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Berhak atas seluruh biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang
dilaksanakan Pihak Pertama.
2. Berkewajiban memberikan Jasa pengelolaan limbah medis yang
sebaik-baiknya kepada Pihak Pertama sesuai dengan kemampuan
dan keahliannya.
3. Berkewajiban menyampaikan kepada Pihak Pertama tagihan biaya
Jasa pengelolaan limbah medis yang telah diberikan setiap saat pada
bulan yang berjalan dengan melampirkan kuitansi/perincian biaya
dan atau dokumen pendukung lainnya yang diperlukan termasuk
namun tidak terbatas kepada :
4

a.
b.
c.
d.
e.

Laporan pelaksanaan Pengelolaan Limbah;

Bukti Serah Terima;
Bukti Penimbangan;
Rincian dan akumulasi hasil timbangan pada setiap jenis limbah
medis;
Kuitansi penagihan.

4. Pihak Kedua dan atau petugas yang mewakili beserta pekerjanya

berkewajiban untuk taat serta patuh terhadap aturan dan tata tertib
K3LH yang berlaku.

Pasal 6
NILAI JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1. Nilai Jasa pengelolaan limbah medis yang dibebankan Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama adalah sebesar Rp30.000,00/kg (Tiga Puluh
Ribu Rupiah per Kilogram).
2. Apabila ada perubahan nilai, maka Pihak Kedua akan
memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelum berlakunya perubahan nilai
tersebut.

Pasal 7
BATAS WAKTU DAN CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran Jasa Pengelolaan Limbah Medis akan diselesaikan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua 21 (dua puluh satu) hari
kalender setelah penagihan beserta lampiran dokumen pendukung
terpenuhi dan diterima olah Finance & Accounting Department Pihak
Pertama.
2. Pihak Pertama tidak bersedia membayar kepada pihak lain, sebagian
atau seluruhnya dengan cara apapun, biaya jasa pengelolaan limbah
medis yang ditagihkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
3. Pembayaran yang telah diberikan kepada Pihak Kedua, dilakukan
dengan cara transfer Bank dari rekening bank Pihak Pertama, kepada
rekening bank Pihak Kedua melalui :
Bank
: BRI
Cabang
: Kantor Kas BRI RSUD Sultan Imanuddin
5

A/C
A/N

:
:

4. Pihak Kedua dapat menyerahkan seluruh tagihan kepada Pihak

Pertama dan akan diterima oleh Pihak Pertama paling lambat setiap
tanggal 15 bulan berjalan dan akan dibayarkan pada bulan
berikutnya atau 1 bulan ke depan sehubungan PDO (Permintaan
Dana Operasional) yang dimintakan setiap bulan.
5. Perhitungan biaya Jasa Pengelolaan Limbah Medis yang dibebankan
kepada Pihak Pertama, didasarkan atas nilai Jasa Pengelolaan limbah
medis dikalikan dengan jumlah limbah medis yang dikelola.

Pasal 8
DENDA
1. Apabila pelaksanaan pembayaran melebihi dari waktu yang
ditentukan dalam pasal 7 ayat 1, Pihak Pertama bersedia
dikenakan denda 1/1000 (satu Per mil) untuk setiap hari
keterlambatan selama 30 (Tiga Puluh) hari kerja dengan
maksimum denda sebesar 2% (Dua persen) dari total tagihan
tersebut.
2. Apabila Pihak Pertama dalam waktu 21 (Dua puluh satu) hari
yang dihitung berdasarkan ayat 1 diatas, tidak dapat melakukan
pembayaran atas tagihan termasuk denda, maka Pihak Kedua
secara sepihak dapat menghentikan pelayanan kepada Pihak
Pertama dan atau melakukan pembatalan perjanjian kerjasama
dan Pihak Pertama akan tetap membayar seluruh tagihan-tagihan
yang belum diselesaikan berikut dendanya.

Pasal 9
PERUBAHAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Para Pihak sepakat bahwa setiap perubahan dalam perjanjian ini
hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis Para Pihak.
2. Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan
dibuat dalam suatu perjanjian tambahan (Addendum) yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.

Pasal 10
PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak terpenuhinya ketentuanketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam perjanjian
ini, Para Pihak sepakat untuk mempertimbangkan dilakukan
pembatalan perjanjian ini.
2. Pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal
ini, tidak akan mengurangi hak Para Pihak yang telah dilakukan
sebelum pembatalan dan dapat dituntut pemenuhannya sesuai
perjanjian.
3. Para Pihak sepakat satu sama lain bahwa sehubungan dengan
batalnya PERJANJIAN ini,maka Para PIHAK melepaskan ketentuan
pasal 1286 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPer) yang
mengatur tentang batalnya suatu perjanjian.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,
maka Para Pihak sepakat dalam menyelesaikan secara
musyawarah.
2. Apabila cara penyelesaian sebagaimana dalam ayat 1 dalam pasal
ini tidak diperoleh kata sepakat, maka Para Pihak telah sepakat
memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tetap (domisili)
di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banjarmasin.

Pasal 12
FORCE MAJEURE
Apabila terjadi Force Majeure sehingga Jasa Pengelolaan Limbah Medis
tidak dapat dilakukan, maka perjanjian ini akan putus dengan
sendirinya dan Pihak Pertama tetap berkewajiban membayar tagihan
dalam pro-rata kepada PIHAK KEDUA sampai tanggal terjadinya Force
Majeure.

Pasal 13
KONSULTASI
Hal-hal yang tidak/belum tercantum dalam perjanjian ini dan agar
segala sesuatu dapat berjalan serta tidak terjadi kekeliruan dalam
penafsirannya, maka Para Pihak mengadakan konsultasi terlebih
dahulu untuk mengambil keputusan dan menemukan langkah
penyelesaiannya.

Pasal 14
KERAHASIAAN
1. Kecuali diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku, Para Pihak dengan ini menyatakan selama berlangsungnya
perjanjian ini dan setelah berakhirnya perjanjian ini, tidak akan
membuka,
mengungkapkan,
menyiarkan
dan
atau
menyebarluaskan isi dari perjanjian ini. Semua data termasuk
tetapi tidak terbatas pada informasi, keterangan dan dokumendokumen penting lainnya yang diterima oleh Para Pihak selama
pelaksanaan pekerjaan termasuk memanfaatkan data-data yang
digunakan dalam pelaksanaan perjanjian ini baik bersifat teknis
maupun komersial dalam bentuk apapun (informasi rahasia).
2. Informasi rahasia dapat disampaikan dan dipakai oleh pihak lain
yang memerlukan untuk mengetahui dan menggunakan informasi
rahasia dengan ketentuan pemberian informasi rahasia mendapat
persetujuan tertulis terlebih dahulu oleh Para Pihak.
3. PIHAK KEDUA dan atau Pekerja PIHAK KEDUA tidak
diperkenankan untuk memperbanyak, meng-copy atau menyalin,
mengungkapkan atau men-disclose, atau menyerahkan, atau
mengalihkan dalam bentuk apapun atas semua data dan informasi
milik Pihak Pertama kepada Pihak Ketiga manapun tanpa
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama. Apabila PIHAK KEDUA
dan atau Pekerja PIHAK KEDUA tidak melaksanakan semua
kewajiban kerahasiaan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian,
Pihak Pertama berhak untuk mengakhiri perjanjian ini.

Pasal 15
PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL
Bahwa setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan,
persetujuan, perubahan dan lain-lainnya sehubungan dengan
perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat
sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA :

[nama perusahaan]
[alamat perusahaan]
Up.
:
Telp/Fax :

PIHAK KEDUA

RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Jln.Sutan Syahrir 17 Pangkalan Bun
Up.
: Rakhmad Sucahyo, SKM, M.Kes.
Telp/Fax : 0532-21404, 0532-23581

Pasal 16
JANGKA WAKTU
1. PERJANJIAN ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu)
tahun, berlaku surut dimulai sejak tanggal penandatanganan
perjanjian ini yakni pada tanggal .............. berakhir pada
tanggal .......................
2. Setelah jangka waktu perjanjian tersebut lampau, maka perjanjian
ini dapat diperpanjang untuk jangka waktu dan syarat-syarat yang
akan ditentukan kembali melalui pemberitahuan secara tertulis
dari PHAK PERTAMA paling lambat 30 (Tiga puluh) hari kalender
sebelum berakhirnya perjanjian ini.

Pasal 17
PENUTUP
Demikianlah Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun dari Kegiatan Pelayanan Kesehatan (Limbah Medis) ini
dibuat dalam rangkap 2 (Dua), masing-masing dibubuhi meterai

secukupnya kemudian ditandatangani

mempunyai hukum yang sama.

oleh

kedua

pihak

serta

PIHAK PERTAMA,
[nama perusahaan]

PIHAK KEDUA,
RSUD Sultan Imanuddin
Pangkalan Bun

.....................................
[jabatan di perusahaan]

Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM.

Direktur

10