N HISTORIA DE DESARROLLO INFANTIL

FECHA _______________
ENTREVISTADOR _______________
I.

DATOS DE INDENTIFICACIN
Nombre del paciente _________________________________________________
Sexo _________________________________ Edad _______________________
Fecha de nacimiento _________________________________________________
Lugar de nacimiento__________________________________________________
Escolaridad __________________________________________________
Direccin ____________________________________________________
Telfono ____________________________________________________
Telfono de un familiar cercano ________________________________________

II.

ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombre del padre _______________________________________Edad _______
Escolaridad __________________________________________________
Ocupacin ___________________________________________________
Nombre de la madre _____________________________________Edad _______
Escolaridad __________________________________________________
Ocupacin ___________________________________________________
Estado civil de los padres______________________________________________
Hermanos ___________
Nombre

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Edad

Sexo

________________
________________
________________
________________
________________
________________

________________
________________
________________
________________
________________
________________

III.

MOTIVO DE CONSULTA
1. Problema
por
el
cual
solicita
atencin
(Descripcin
del
problema)_______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Desde cundo lo detectaron? ______________________________________
3. Quin y cmo lo detectaron? ______________________________________
4. Reaccin del ncleo familiar ante el problema __________________________
_______________________________________________________________
5. Se le busco algn tipo de ayuda? (especificar) ________________________
_______________________________________________________________
6. Resultados obtenidos _____________________________________________
_______________________________________________________________

IV.

ANTECEDENTES
CONCEPCIN Y EMBARAZO
1. Embarazo numero ___________________ Fue planeado? Si ____ No _____
2. Reaccin familiar ante el embarazo __________________________________
_______________________________________________________________
3. Nmero de embarazos ________________ Ha tenido abortos? ___________
Si ____ No ____ Motivo del aborto ___________________________________
_______________________________________________________________
4. Edad de los padres al motivo de nacimiento ____________________________
_______________________________________________________________
5. Sexo de preferencia ______________________________________________
6. Problemas durante el embarazo _____________________________________
_______________________________________________________________
7. Problemas y/o caractersticas del parto _______________________________
_______________________________________________________________
8. Duracin del embarazo ____________________________________________

V.

CONDICIONES DE SALUD
1. Qu enfermedades ha tenido? edades en las que las ha padecido?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Ha tenido fiebres muy altas? _______________________Edad ___________
3. Lo han operado en algn momento? ________________________________
Motivo__________________________________________________________
4. Actualmente se enferma con frecuencia _______________________________
De qu? _______________________________________________________
5. Existe algn antecedente de enfermedad en la familia? __________________
Especifique______________________________________________________
_______________________________________________________________

VI.

ALIMENTACIN
1. Los primeros meses se alimento por botella __________Pecho ____________
Edad de destete _________ Reaccin de destete _______________________
_______________________________________________________________
2. Evolucin de su alimentacin ______________________________________
_______________________________________________________________
3. Horario de alimentos ______________________________________________

VII.

SUEO
1. Edad a la que durmi por primera vez toda la noche sin interrupcin ___________
__________________________________________________________________
2. Problemas en el sueo_______________________________________________
__________________________________________________________________
3. Reaccin de la fantasa ante las caractersticas ____________________________
__________________________________________________________________

VIII.

DESARROLLO MOTOR
1. A qu edad logro el nio sostener la cabeza, gatear, pararse, sentarse, caminar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Tiene alguna dificultad para ejercer sus movimientos? _____________________
Especifique ________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Qu actividades le gusta realizar? _____________________________________
__________________________________________________________________

IX.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

1. A qu edad empez a decir las primeras palabras? ________________________

__________________________________________________________________
2. A qu edad logro hablar? ____________________________________________
3. Ha encontrado algn problema en el habla del nio? _____ Especifique_______
__________________________________________________________________
X.
CONTROL DE ESFNTERES
1. Cundo empez a controlar los esfnteres? ______________________________
Control de da ______________ Control de noche________________
2. Cmo logro el control de esfnteres?____________________________________
__________________________________________________________________
3. Qu actitudes tuvieron los padres ante tal situacin?_______________________
__________________________________________________________________
4. El nio ha tenido problemas con respecto a este aprendizaje? _______________
Especificar _________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. Actitud de los padres _________________________________________________

__________________________________________________________________
XI.

ASPECTOS COGNITIVOS
1. Reconoce colores __________ Cules?_________________________________
Formas ___________ Cules? __________________________________
Tamaos __________ Cules? _________________________________
2. Hace dibujos, rayas, crculos, etc. _________ Cmo los hace? _____________
__________________________________________________________________
3. Conoce: Arriba Abajo _________ Delante Atrs _________
Izquierda Derecha _________ Cerca Lejos __________
Ayer Hoy Maana _________
4. Forma rompecabezas, torres, etc.? ___________ Cmo lo hace?____________
__________________________________________________________________
5. Est definida su lateralidad? Izquierdo ____________
Derecho
____________
Ambidiestro ____________

XII.

DESARROLLO SEXUAL
1. Reconoce las diferencias sexuales ______________ A qu edad se dio cuenta
de ellas? ____________________
Reaccin de los padres _______________________________________________
__________________________________________________________________
2. Ha recibido masturbacin? __________________ Edad ____________________
Reaccin de los padres _______________________________________________
__________________________________________________________________
3. Tiene problemas para identificar el su sexo? _____________________________
Cmo lo han manejado los padres? ____________________________________
__________________________________________________________________

XIII.

FOBIAS

1. El nio le teme a algn objeto o suceso? ______________ Cul? _____________

__________________________________________________________________
2. Cmo reaccionar el nio cuando se le presenta? __________________________
__________________________________________________________________
3. Reaccin de los padres _______________________________________________
__________________________________________________________________
XIV.

HISTORIA ESCOLAR

1. Estuvo en guardera? __________ Edad? ____________ Duracin __________

2. Asiste o asisti al jardn de nios? ___________ Reaccin del nio ___________
__________________________________________________________________

3.

4.
5.
6.
7.

XV.

Lo prepararon para cuando asistiera? __________________________________

__________________________________________________________________
Describe el primer da de clases ________________________________________
__________________________________________________________________
Ha tenido amiguitos? ______________ Cmo ha sido su actitud ante sus
amiguitos? _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Actitud hacia la maestra ______________________________________________
__________________________________________________________________
Actitud hacia los padres ______________________________________________
_________________________________________________________________
A qu escuela asiste actualmente? ____________________________________
__________________________________________________________________
Relacin con amigos y maestros _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ASPECTOS GENERALES (SOCIAL)

1. Es un nio tranquilo o inquieto? _______________________________________

Describa al nio ____________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Cmo es la convivencia del nio con:
Su familia _________________________________________________________
Con extraos _______________________________________________________
Mencione cules son sus expectativas con respecto al servicio que solicita ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Responsable ______________________________