9 SGC-En-PR-PUP-009 Prevención de Úlceras Por Presión-1

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARN

Protocolo:
Prevencin de Ulceras de Presin
Cdigo:
SGC-EN-PR-PUP-009
Versin: 02
Vigencia: 2016-06-20
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Contenido
1.
Objetivos................................................................................................................................ 2
2.
Alcance .................................................................................................................................. 2
3.
Definiciones ........................................................................................................................... 2
4.
Involucrados .......................................................................................................................... 5
5.
Actividades ............................................................................................................................ 6
6.
Referencias ........................................................................................................................... 9
7.
Registro generados ............................................................................................................. 10
8.
Anexo .................................................................................................................................. 11
9. Control de cambios ................................................................................................................. 17

Protocolo:
Cdigo:
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1. Objetivos
Evaluar los factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de las U.P.P. en el HCAM
Aplicar medidas de prevencin para mantener la integridad cutnea del paciente.
2. Alcance
Este protocolo debe ser conocido por todos los miembros del equipo de salud que brinda
atencin a los usuarios que se encuentran hospitalizados, en esta casa de salud.
3. Definiciones
Ulcera por presin.- Es toda lesin de la piel localizada generalmente sobre una prominencia
sea, resultante de una presin prolongada, friccin o arrastre; disminuyendo la circulacin
sangunea, la nutricin del tejido, provocando necrosis y ulceracin
Factores de riesgo.- Son elementos que contribuyen a la formacin de las lceras por presin
y pueden ser intrnsecos o extrnsecos.
Factores intrnsecos. Inherentes al paciente
Prdida de la sensibilidad al dolor y a la presin,
Escasez del panculo adiposo y muscular entre las prominencias seas.
Malnutricin, como la hipo proteinemia, dficit de zinc, hierro y cido ascrbico.
La anemia.
Las infecciones as como la incontinencia urinaria
Prdida del control muscular en pacientes con parlisis de origen central a la que se suele
unir la espasticidad, produciendo cizallamiento o formacin de pliegues sobre los vasos
sanguneos que disminuyen la irrigacin.
Deterioro cognitivo.
Factores extrnsecos.
No dependientes del paciente
Los efectos mecnicos como la presin mantenida, debida de los cambios de postura poco
frecuentes, la friccin, la irritacin, la presencia de arrugas en la ropa de vestir o de cama.
La humedad derivada del sudor o la incontinencia
Presin.- La presin es la fuerza ejercida por un cuerpo por unidad de rea y perpendicular al
plano de inters. La presin provoca compresin y distorsin de las estructuras subyacentes
que pueden producir una isquemia.

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En relacin a la etiologa de las UPP hay que tener en cuenta cuatro componentes que la
influencian
a. Magnitud una presin externa que sobrepase la presin capilar media (17-20 mm de
Hg) es suficiente para daar el tejido si sta se mantiene durante un perodo de tiempo
prolongado.
b. Direccin depende de la localizacin anatmica donde se ejerce la presin; en los
tejidos prximos a prominencias seas se pueden observar la existencia de fuerza
perpendicular junto con fuerzas tangenciales (tensin y cizalla).
c.
Tiempo en prominencias seas, altas presiones durante un corto perodo de tiempo y

bajas durante un largo perodo de tiempo son igualmente perjudiciales.
d. Microclima (humedad y temperatura del paciente): la resistencia de la piel varia cuando

coexisten aumento de la temperatura y de la humedad.
Cizalla.- Es la fuerza ejercida por una unidad de rea en paralelo al plano de inters; la fuerza
de cizalla distorsiona la piel y tejidos blandos subyacentes, ocasionando al sujeto un desgarro
interno de los tejidos.
Friccin.-Es la fuerza tangencial, en la misma direccin y sentido opuesto, que se opone al
movimiento de la superficie de la piel sobre otra superficie (cama, silla); se asocia al rozamiento
superficial en la epidermis y la dermis.
Las fuerzas de friccin.- Se generan cuando la superficie roza con otra, daando la unin
demo-epidrmica.
Las fuerzas de traccin.- Lesionan los tejidos profundos y se producen cuando el esqueleto y
la fascia profunda se deslizan sobre una superficie, mientras la piel y la fascia superficial se
mantienen fijas.
Localizacin.- Segn sean las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo no
superior a dos horas, las zonas ms susceptibles de desarrollar U.P.P. son el sacro, los
glteos, los talones, el pliegue nter glteo, el trocnter y los malolos.
Prevalencia.- La prevalencia de la UPP reportada a nivel mundial de acuerdo a la OMS est
entre el 5 y 12%, en Amrica es del 7%. Hoy en da se ha evidenciado segn estudios a nivel
internacional la preocupacin por este tema, especialmente porque se cree que la mayora
(95%) de las UPP que presentan los pacientes son evitables y an ms que otro porcentaje
importante (60%) de estas seran prevenibles a travs de la aplicacin de escalas de valoracin
y riesgos de UPP.

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Tejido necrtico.- Tejido oscuro, negro o marrn, que se adhiere al lecho o los bordes de la
herida.
Tejido de granulacin.-Tejido rojo o rosceo con una apariencia granular y brillante.
Tejido epitelial.-En las lceras superficiales, nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece
de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma.
Antisptico.-Producto qumico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar
microorganismos patgenos o inactivar los virus. No tiene actividad selectiva, ya que eliminan
todo tipo de grmenes. A altas concentraciones pueden ser txicos para los tejidos vivos.
Algunos pueden interferir la accin de otros productos tpicos utilizados en los cuidados de las
heridas (colgenas). Otros como la Povidona Yodada, retrasa el crecimiento del tejido de
granulacin. En algunos se puede generar resistencia bacteriana a los antispticos.
Ulcera contaminada.- Es una lcera con presencia de bacterias en su superficie. Se considera
que todas las lceras crnicas estn contaminadas.
Ulcera colonizada.- Cuando en la superficie de la lcera existen grmenes contaminantes que
estn multiplicando, sin producir infeccin.
Ulcera infectada.-Cuando existen invasin y multiplicacin de microorganismos en los tejidos
de la lcera, ocasionando una lesin local y aparecen signos de inflamacin, dolor, mal olor y
exudado purulento.
cidos grasos hiperoxigenados (AGH).- Compuestos formados por un conjunto de cidos
grasos esenciales, obtenidos por un particular proceso de hper oxigenacin, que favorecen la
restauracin del film hidrolipdico, evitando la deshidratacin cutnea y mejorando la
microcirculacin sangunea.
Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP).- Superficies o dispositivos
especializados, cuya configuracin fsica y/o estructural permite la redistribucin de la presin,
as como otras funciones teraputicas aadidas, para el manejo de las cargas titulares, de la
friccin, cizalla y/o microclima, y que abarca el cuerpo de un individuo, o una parte del mismo,
segn las distintas posiciones funcionales posibles.
Redistribucin de la presin.-Capacidad de una superficie de apoyo para distribuir la carga
durante el contacto con zonas del cuerpo humano.

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Superficie de espuma de alta especificidad.- Polmero poroso que se deforma en proporcin

al peso aplicado. El aire circula lentamente entre el espacio existente entre las clulas de la
espuma, lo que permite que la superficie mantenga y recuerde, el contorno y la forma del
cuerpo que tena previamente. Es lo que se conoce con el trmino de memoria.
Superficie de apoyo activa.- Superficie que redistribuye la presin por medio de cambios
cclicos de la presin de aire. Son dispositivos que se basan en el principio de inflado y
desinflado de aire, durante espacios de tiempo.
Escala de Norton. Fue realizada por Doren Norton en el ao 1962. Mide el riesgo que tiene un
paciente de padecer lceras por presin. Valora cinco tems con una escala de muy alto riesgo
de 5 a 12; alto riesgo puntuacin de 12- 14; riesgo mediano de 14 -16 y bajo riesgo 16 20.
Sin riesgo a aquellos pacientes con una valoracin mayor o igual a 19.
Control y atencin a los pacientes con dolor: El dolor es un factor que puede afectar a la
movilidad y a la actividad; cualquier disminucin de las mismas puede incrementar el riesgo de
desarrollar una UPP. Al mismo tiempo, sin embargo, la utilizacin de analgsicos y sedantes
puede deprimir el sistema nervioso central, alterando el estado mental, la actividad y la
movilidad, reduciendo la capacidad de respuesta eficaz al dolor isqumico local. Algunos
estudios han identificado el dolor como un factor importante en los pacientes con UPP. En
varios estudios tambin se indica que el dolor, en el lugar en cuestin, era precursor de la
degeneracin de los tejidos.
Vigilancia y cuidados de la nutricin: Dado que la desnutricin es un factor de riesgo
reversible para el desarrollo de las lceras por presin, su deteccin temprana y su tratamiento
resultan muy importantes. La valoracin nutricional se debe realizar al ingreso, segn la
sistemtica de cada hospital y cada vez que haya un cambio en la situacin del paciente que
pueda aumentar el riesgo de desnutricin.
4. Involucrados
Cargo
Coordinacin de Enfermera
Enfermera Supervisora
Enfermera de Cuidado directo
Responsabilidad / Autoridad
Control de Monitoreo
Supervisar la aplicacin del protocolo
Responsable de la aplicacin del protocolo.

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Auxiliar de Enfermera
Responsable de: Cambio de posicin , medidas

preventivas y de confort
Nutricionista
Responsable del control de la administracin de la

dieta de acuerdo a requerimientos del paciente
5. Actividades
Realizar una valoracin inicial al ingreso del paciente siguiendo los criterios de poblacin
de riesgo que aparecen en este protocolo. (Anexo 2)
Utilizar el formulario para valorar las UPP (escala de Norton) a los pacientes que ingresan a
emergencias y a los diferentes servicios, identificando los factores de riesgo (Anexo N3)
Reevaluacin. Se realizara de acuerdo al siguiente esquema.
NIVEL DE RIESGO
FRECUENCIA DE REEVALUACIN
Riesgo Muy Alto
24horas
Riesgo Alto Riesgo
72 horas
Riesgo Mediano
Semanal
Riesgo Bajo
Si hay cambios en el estado general
Medidas preventivas
Cambiar de posicin al paciente (Anexo N4 y Anexo N5)
Si el paciente permanece acostado la posicin de la cabecera debe elevarse slo hasta 30

grados, as se evitara deslizamientos y friccin en la cadera.
Al realizar los cambios de posicin no arrastrar ni halar al paciente, evitar siempre la

friccin. Con la ayuda de otras personas levantar al paciente y hacer que adquiera otra
posicin.
Mantener la comodidad del paciente y su capacidad funcional.
Es necesario realizar cambios de posicin con mayor frecuencia cuando la superficie

donde se encuentra el paciente no redistribuye la presin.
Seguir una rotacin programada e individualizada, alternando decbito supino, lateral

derecho y lateral izquierdo; incluir en la rotacin el decbito prono si la situacin
hemodinmica del paciente lo permite y es tolerado. Mantener la alineacin corporal y
fisiolgica, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente.

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Evitar exponer la piel a la presin y a la cizalla, utilizando aparatos auxiliares para

desplazar a los pacientes (gras). Elevar y no arrastrar al paciente cuando se le realice un
cambio postural.
No colocar al paciente sobre prominencias seas que presenten eritemas que no

desaparecen al eliminar la presin.
En decbito lateral es aconsejable no sobrepasar los 30 para no apoyar directamente

sobre los trocnteres, elevando la zona de los pies como mximo 20.
Utilizar almohadas o geles para evitar el contacto entre las prominencias seas.
Evitar colocar al paciente sobre catteres, drenajes u otros dispositivos teraputicos.
Entre un cambio postural y otro, se realizarn pequeas modificaciones dentro de la misma

posicin.
Cambios posturales en sedestacin
Intentar que la posicin permita al paciente realizar todas las actividades posibles.
Colocar los pies, si es posible, sobre algn dispositivo (banco, reposapis) cuando los pies
no alcancen el suelo, para evitar el deslizamiento sobre el silln.
En sedestacin la movilizacin del paciente ser horaria y si el paciente es autnomo, se le

debe instruir a movilizarse cada 15 minutos.
La exposicin a la presin que se ejerce sobre las tuberosidades isquiticas en el paciente

sentado es muy alta y por tanto puede producirse una UPP en poco tiempo, por ello es
preciso limitar el tiempo que pasa el paciente en sedestacin sin alivio de la presin.
Libera las zonas de presin con el uso de almohadas, intercalando en miembros inferiores
y superiores, espalda, debajo de los muslos, piernas, cintura. Tambin puedes utilizar
colchones anti-escaras.
No utilizar flotadores, ya que stos ejercen presin en el rea de apoyo.
Mantener la piel del paciente limpia, seca y sin friccin.
Mantener las sbanas y tendidos de las camas limpios y lisos (sin arrugas).
No colocar al paciente ropa ajustada.
Si el paciente utiliza paal: revisar constantemente, para evitar la humedad, ya sea por
orina, o deposicin ocasionando prdida de la integridad de la piel, macerndose y
haciendo que se rompa fcilmente. Cambiar de inmediato y mantener la piel seca y
humectada.
Aplicar cremas hidratantes en capas delgadas, asegurndose que se absorba totalmente.

Prefiera los cidos grasos como el aceite de almendras con xido de zinc.
No dar masajes en prominencias seas, ni zonas enrojecidas, para evitar ruptura capilar.

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Los sitios donde existe mayor riesgo de ulcerarse la piel son: pabelln auricular, hombros,
espalda (regin escapular), cadera (glteos), regin trocantrica, regin sacra y lumbar,
rodillas (caras internas y externas), tobillos y talones.
Alimentar adecuadamente al paciente. El dficit nutricional es un riesgo para que la piel se

vuelva frgil, adems no permite una buena cicatrizacin.
Si se observa enrojecimiento en alguna rea del cuerpo, que despus de una hora no
mejora al cambiarlo de posicin, notificar inmediatamente.
Intervenciones quirrgicas
En los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas con los factores de riesgo
es
necesario:
Utilizar una superficie que redistribuya la presin en la mesa quirrgica para todos los
pacientes que presenten alto riesgo de desarrollar lceras por presin.
Colocar al paciente, siempre que sea posible, de modo que se reduzca el riesgo de
desarrollo de lceras por presin durante la ciruga.
Si el procedimiento quirrgico lo permite, elevar los talones del paciente durante la ciruga
para reducir el riesgo de aparicin de lceras por presin en el taln.
Utilizar protecciones en las zonas de mayor riesgo (geles y protectores).
Evitar la humedad excesiva asociada a la utilizacin de las soluciones de preparacin de la

piel.
Colocar al paciente, siempre que sea posible, en una posicin diferente de la mantenida
durante la ciruga antes y despus de la misma.
Actividades a pacientes con dolor
Valorar el impacto del dolor en el paciente.
Identificar cualquier rea de malestar o dolor que pueda ser atribuida al dao por presin.
Valorar el riesgo del paciente para el deterioro de la piel relacionado con la prdida de la
sensacin de proteccin o la habilidad de responder de una manera eficaz (efectos de
analgsicos, sedantes, neuropatas, etc.) al dolor.
Tratar el dolor de forma anticipada, y controlarlo con medidas farmacolgicas y no

farmacolgicas eficaces como posiciones teraputicas, superficies de soporte, etc.
Registrar los datos de forma precisa para poder controlar los progresos del paciente y
favorecer la comunicacin entre los profesionales.

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Actividades en la nutricin
En esta valoracin se recomienda incluir: peso actual y habitual, la historia de

ganancia/prdida de peso involuntaria y la ingesta de nutrientes en comparacin con las
necesidades .En los pacientes con riesgo de UPP y desnutridos o en riesgo de
desnutricin:
Realizar consulta al Servicio responsable de Nutricin segn el procedimiento de cada

hospital.
Los pacientes que tienen bajo peso o han perdido peso deberan recibir una
suplementacin diettica mayor de caloras y protenas, ya que esta intervencin est
asociada con una disminucin del riesgo de incidencia de lceras por presin.
Las recomendaciones de tratamiento deben ser individualizadas para cada persona.
La alimentacin por va oral (alimentacin normal y/o alimentacin adicional a base de

lquidos) es la va preferida para la nutricin y debera favorecerse siempre que sea
posible.
La nutricin enteral y parenteral pueden resultar necesarias en caso de que la nutricin oral
resulte inadecuada o no sea posible.
Los suplementos nutricionales orales son vlidos para aquellos pacientes de riesgo que no
pueden satisfacer sus necesidades nutricionales por medio de la ingesta normal de comida
por va oral.
La administracin de estos debe realizarse en los intervalos entre las comidas, para evitar
la reduccin de la ingesta normal de comida y lquidos en las comidas regulares.
La nutricin e hidratacin debe ser compatible con las condiciones y deseos del paciente.
6. Referencias
Panel Europeo de Consejera de lceras por Presin y el Panel Nacional Americano de

Consejera de lcera por Presin (2009). Prevencin de lceras por Presin. Panel Asesor
Nacional
de
lcera
por
Presin
[En
lnea].
Disponible:
http://www.npuap.org/Final_Quick_Prevention_for_web_2010.pdf
Instituto para el Cuidado de la Salud (2012). Prevenir las lceras por Presin. Instituto
para
el
Cuidado
de
la
Salud
[En
lnea].
Disponible:
http://www.ihi.org/explore/pressureulcers/pages/default.aspx
Royal College de Enfermera (2001). Prevencin y evaluacin de riesgo de lcera por
presin.
Royal
College
of
Nursing
[En
lnea].Disponible:
http://www.rcn.org.uk/data/assets/pdf_file/0003/78501/001252.pdf
Manual
de
Prcticas
Organizacionales
Requeridas,
Acreditacin
Canad,http://www.internationalaccreditation.ca/accreditation/patientsafety.aspx,
QIAP
2016 ROP Handbook.

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VELASCO GARCS, Mara de Lourdes, Dra., Manual de la Enfermera, Ediciones MMV,

Coordinadora Responsable
http:/chospad.es/enfermera/protocolos/originales/ingresoAltaUCI/protocolo,
ingreso
altaUCI.htm
http/uciprotocolosjerez.blospot.com/2004/12/ingreso-del-paciente-critico-en- uci.htaml
Rosenthal V. Y Col. Campaa De Lavado De Manos, Uso De Tcnicas Dearketing, Su

Influencia En La Tasa De infecciones
Hospitalarias. VI Congreso Chileno De Infecciones Intrahospitalarias Y Epidemiologia

Hospitalaria, Resumen N 3, Pucon, Chile, 2012.
www.sempsh.com/sempsph/attachments.
7. Registro generados
Identificacin
del Registro
Almacenamiento
Proteccin
Archivo
y
Recuperacin
Caducidad
Disposicin
final
InformticoFsico
Sistema
AS400-Fsico
ClaveEstadstica
ClaveEstadstica
2 aos
Archivo

Protocolo:
Cdigo:
SGC-EN-PR-PUP-009
Versin: 02
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8. Anexo
Anexo N1 Flujograma en la prevencin de ulceras por presin

INGRESA PACIENTE
VALORACIN DEL PACIENTE
(APLICACCION DE
ESCALA RIESGO UPP)
SI
NO
TIENE
RIESGO
CUIDADOS HABITUALES
DE ENFERMERIA
MEDIDAS DE
PREVENCION UPP
COLOQUE EN POSICIONES
ADECUADAS QUE EVITEN LA
PRESIN EN LA PIEL
COLOCAR PROTECTORES DE
TALN, SOPORTES PARA LOS
PIES, COJINES.
CAMBIAR DE POSICIN AL
PACIENTE CADA 2HRS COMO
MXIMO.
MANTENGA LA LIMPIEZA Y
SEQUEDAD DE LA ROPA DEL
PACIENTE Y CAMA, CON
CAMBIOS FRECUENTES,
COLCHN ANTI ESCARAS,
ALMOHADAS SUFICIENTES
EVITAR ARRUGAS.
PROPORCIONE HIGIENE
ADECUADA DIARIA Y PRN.
.ADMINISTRE NUTRICIN
ADECUADA
FIN DEL
PROCESO
Si TIENE
RIESGO
APLICA LA ESCALA
RIESGO UPP
CAMBIOS
HEMODINMICOS
DEL PACIENTE
REVALORACION DEL
PACIENTE

Protocolo:
Cdigo: SGC -EF-PR-PUP-001

Versin: 01
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Anexo N2 Registro para Evaluar Factores de riesgo

FACTORES INTRISINCOS
(Inherentes al paciente)
FACTORES EXTRINSINCOS
( No dependientes del paciente)
Edad
Lesiones cutneas: edemas, sequedad,
ausencia de elasticidad, piel fra,
capacidad de sudar deteriorada
Los efectos mecnicos como la presin

mantenida, debida a los cambios de
postura poco frecuentes, la friccin, la
irritacin, la presencia de arrugas en la
ropa de vestir o de cama.
Prdida de la sensibilidad
al dolor y a la presin,
Alteraciones circulatorias, respiratorias,
Insuficiencia cardaca
Escaso panculo adiposo, muscular
protector entre las prominencias
seas.
La humedad derivada del sudor o la

incontinencia esfinteriana urinaria e
intestinal que agravar la accin de estos
agentes mecnicos.
Alteraciones hematolgicas,
Deshidratacin. Deficiencias
nutricionales por defecto o por exceso:
delgadez, desnutricin, obesidad,
hipoproteinemia, Diabetes
Pacientes con inmovilidad fsica

T.A baja
Prdida del control vasomotor
en pacientes con parlisis de
origen central a la que se
suele unir la espasticidad,
que genera fuerzas de
cizallamiento o formacin de
pliegues sobre los vasos
sanguneos que disminuyen
la irrigacin, muchas veces ya
comprometida por la patologa
anteriormente descrita, ms una
insuficiencia vascular.
Septicemia
Tratamientos con frmacos con accin
inmunosupresora
o
sedante,
corticoides, citostticos, radiaciones
Deterioro cognitivo
Factores psicolgicos
Perfumes
y agentes de limpieza.
Superficies de apoyo inadecuado. Estancia
Sustancias irritantes: sangre, vmitos,
secreciones.
Fijacin inadecuada de sondas, sistemas

de traccin.
Arrugas o partculas extraas en sbanas,
sillas de ruedas.
Higiene inadecuada

Protocolo:
Versin: 01
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Anexo N3
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
COORDINACIN GENERAL DE ENFERMERIA
ESCALA DE VALORACIN DE NORTON
EDAD
NOMBRE
DIAGNOSTICO
N DE HISTORIA CLINICA
FECHA DE VALORACIN DE INGRESO AL SERVICIO
PUNTAJE DE ESCALA DE NORTON (AL INGRESO AL

SERVICIO)
SERVICIO
FECHA DE REEVALUACIN
PUNTAJE
PUNTAJE
PUNTAJE
PUNTAJE
ESCALA DE VALORACION DE NORTON
ESTADO FSICO
GENERAL
ESTADO MENTAL
4
BUENO
4
ALERTA
3
REGULAR
3
REGULAR
2
SENTADO
1
INMOVIL
4
BUENO
CAMINA CON
AUYDA
MUY
LIMITADA
ESTUPOROSOCOMATOSO
INCONTINECIA
AMBULANTE
DISMINUIDA
CONFUSO
1
MUY MALO
ACTIVIDAD
TOTAL
APATICO
MALO
MOVILIDAD
2
MALO
1
ENCAMADO
1
MUY MALO
RESULTADO
INTERPRETACIN DEL PUNTAJE
FRECUENCIA DE REEVALUACIN
Riesgo Muy Alto
5 -12
24horas
Riesgo Alto
12- 14
72 horas
Riesgo Mediano
14- 16
Semanal
Riesgo Bajo
16-20
Si hay cambios en el estado general
TOTAL
Versin: 01
Protocolo:
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Anexo N4 Actividades en medidas preventivas en ulceras de presin
NIVEL
DE
RIESGO
ACTIVIDADES
BAJO
(16-20)
MEDIANO
(14-16)
ALTO
(12- 14)
MUY ALTO
(12- 14)
BAOS
DIARIO
DIARIO
DIARIO
DIARIO
EXAMEN DE
PIEL
HIGUIENE DE
PIEL
DIARIO
DIARIO
DIARIO
DIARIO
DIARIA
DIARIA
DIARIA
DIARIA
CREMAS
HIDRATANTES
CREMAS
HIDRATANTES
CREMAS
HIDRATANTES
CREMAS
HIDRATANTES
CAMBIOS
POSTURALES
c/4 horas
C/2-3 HORAS
C/2-3 HORAS
C/2-3 HORAS
PROTECCION
LOCAL
TALONES
CODOS
TALONES
CODOS
TALONES
CODOS
TALONES
CODOS
PROTECCION
SUPERFICIES
DE APOYO
MEDICION DE
RIESGO
COLCHON
ANTI
ESCARAS ,
COJINES
GELES
DIARIO
COLCHON ANTI
ESCARAS ,
COJINES GELES
DIARO
COLCHON
ANTI
ESCARAS ,
COJINES
GELES
DIARO
COLCHON ANTI
ESCARAS ,
COJINES
GELES
DIARO

Protocolo:

Versin: 01
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Anexo N5 Horario de cambio de posicin de ulceras por presin
Fecha:
Enfermera Supervisora
Versin: 01
Protocolo:
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Anexo N6
CHECKLIST DE PREVENCIN DE ULCERAS DE PRESIN
PERSONAL EVALUADO ................................................................ TURNO
FUNCION ..............................
FECHA ......................... HORA
MEDIDAS DE PREVENCION DE ULCERAS DE PRESION

SIN RIESGO
EVALUA DIARIAMENTE LA PIEL Y CUANDO SE PRODUZCAN

CAMBIOS
EVALUA DIARIAMENTE LA PIEL Y CUANDO HAY CAMBIOS
BAJO RIESGO
ESTIMULA LA DEAMBULACIN
EJECUTA LOS CAMBIOS POSTURALES
LUBRICA LA PIEL
MODERADO
EFECTA CUIDADOS HABITUALES DE SONDAS, DRENAJES,

TUBOS
EVALUA DIARIAMENTE LA PIEL CUIDADOS DE PIEL Y
RIESGO
CUANDO HAY CAMBIOS

PROTEGE ZONAS DE PRESIN COMO PROMINENCIAS
SEAS
EFECTA CUIDADOS HABITUALES DE SONDAS, DRENAJES,
TUBOS
ALTO
MUY
ALTO RIESGO
EXAMINA LA PIEL, ZONAS DE PROMINENCIA

SEA
EJECUTA CAMBIOS DE POSICIN CADA 2- 3
HORAS
LUBRICA LA PIEL CADA 2 HORAS
COLOCA
GELES
COLCHONES
PROTECTORES
ANTIESCARAS,
DE
CODOS
,TALONES
EFECTA
CUIDADOS
HABITUALES
DE
SONDAS, DRENAJES, TUBOS

Seale con una (V) cuando la actividad sea cumplida, y con una (X) cuando dicha
actividad no ha sido cumplida, o con un (-) en el caso que no amerite valorarse.
PERSONAL QUE SUPERVISA ..


Versin: 01
Protocolo:
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FORMULARIO DEL CUMPLIMIENTO DE PREVENCION DE UPP
NOMBRE DEL PACIENTE:..........................................................................................................
FECHA: ....................................................................... H.CL:.......................................................
SERVICIO ....................................................................................................................................
REQUISITOS
Existe registro de aplicacin de Escala de Norton al ingreso del
SI
NO
60%
paciente, en hoja de enfermera o historia clnica.

En paciente con riesgo de UPP, se encuentran indicadas las medidas 20%
preventivas, de acuerdo a protocolo, en hoja de enfermera.
Se han aplicado las medidas de prevencin al paciente
20%
TOTAL
100%
APLICADO POR .
9. Control de cambios
No.
Fecha
Solicitado
Realizado
Fecha
Descripcin
Versin
elaboracin:
por:
por:
Vigencia:
Cambio
del
NA

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INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARN

Registro generados ............................................................................................................. 10

9. Control de cambios ................................................................................................................. 17

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Aplicar medidas de prevencin para mantener la integridad cutnea del paciente.

Factores intrnsecos. Inherentes al paciente

Prdida de la sensibilidad al dolor y a la presin,

Escasez del panculo adiposo y muscular entre las prominencias seas.

Malnutricin, como la hipo proteinemia, dficit de zinc, hierro y cido ascrbico.

Las infecciones as como la incontinencia urinaria

No dependientes del paciente

La humedad derivada del sudor o la incontinencia

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Tiempo en prominencias seas, altas presiones durante un corto perodo de tiempo y

d. Microclima (humedad y temperatura del paciente): la resistencia de la piel varia cuando

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Superficie de espuma de alta especificidad.- Polmero poroso que se deforma en proporcin

Enfermera de Cuidado directo

Supervisar la aplicacin del protocolo

Responsable de la aplicacin del protocolo.

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Responsable de: Cambio de posicin , medidas

Responsable del control de la administracin de la

Reevaluacin. Se realizara de acuerdo al siguiente esquema.

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto Riesgo

Si hay cambios en el estado general

Cambiar de posicin al paciente (Anexo N4 y Anexo N5)

Si el paciente permanece acostado la posicin de la cabecera debe elevarse slo hasta 30

Al realizar los cambios de posicin no arrastrar ni halar al paciente, evitar siempre la

Mantener la comodidad del paciente y su capacidad funcional.

Es necesario realizar cambios de posicin con mayor frecuencia cuando la superficie

Seguir una rotacin programada e individualizada, alternando decbito supino, lateral

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Evitar exponer la piel a la presin y a la cizalla, utilizando aparatos auxiliares para

No colocar al paciente sobre prominencias seas que presenten eritemas que no

En decbito lateral es aconsejable no sobrepasar los 30 para no apoyar directamente

Evitar colocar al paciente sobre catteres, drenajes u otros dispositivos teraputicos.

Entre un cambio postural y otro, se realizarn pequeas modificaciones dentro de la misma

Cambios posturales en sedestacin

En sedestacin la movilizacin del paciente ser horaria y si el paciente es autnomo, se le

La exposicin a la presin que se ejerce sobre las tuberosidades isquiticas en el paciente

No utilizar flotadores, ya que stos ejercen presin en el rea de apoyo.

Mantener la piel del paciente limpia, seca y sin friccin.

No colocar al paciente ropa ajustada.

Aplicar cremas hidratantes en capas delgadas, asegurndose que se absorba totalmente.

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Alimentar adecuadamente al paciente. El dficit nutricional es un riesgo para que la piel se

Utilizar protecciones en las zonas de mayor riesgo (geles y protectores).

Evitar la humedad excesiva asociada a la utilizacin de las soluciones de preparacin de la

Actividades a pacientes con dolor

Valorar el impacto del dolor en el paciente.

Tratar el dolor de forma anticipada, y controlarlo con medidas farmacolgicas y no

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En esta valoracin se recomienda incluir: peso actual y habitual, la historia de

Realizar consulta al Servicio responsable de Nutricin segn el procedimiento de cada

Las recomendaciones de tratamiento deben ser individualizadas para cada persona.

La alimentacin por va oral (alimentacin normal y/o alimentacin adicional a base de

Panel Europeo de Consejera de lceras por Presin y el Panel Nacional Americano de

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VELASCO GARCS, Mara de Lourdes, Dra., Manual de la Enfermera, Ediciones MMV,

Rosenthal V. Y Col. Campaa De Lavado De Manos, Uso De Tcnicas Dearketing, Su