Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN PASIEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

9.

10.

CHECK LIST
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesa
Hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang
medis
Diagnosis
Rencana
penatalaksanaan
Pengobatan dan
atau tindakan
Pelayanan lain yang
telah diberikan
kepada pasien
Untuk pasien kasus
gigi, dilengkapi
dengan odontogram
klinik
Persetujuan
tindakan jika
diperlukan

RM1

Tdk
dibutuhkan

RM 2

RM 3

Tdk
dibutuhkan

RM 4

RM 5

(belum jadi)

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DAN
PERAWATAN SATU HARI
NO
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

9.

10.

11.

12.

CHECK LIST
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesa
Hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang
medis
Diagnosis
Rencana
penatalaksanaan
Pengobatan dan
atau tindakan
Persetujuan
tindakan jika
diperlukan
Persetujuan
tindakan bila
diperlaukan
Catatan observasi
klinis dan hasil
pengobatan
Ringkasan pulang
(discharge
summary)
Nama dan tanda
tangan dokter atau
tenaga kesehatan
tertentu yang

RM1

RM 2

RM 3

RM 4

RM 5

13.

memberikaan
pelayanan
kesehatan
Pelayanan lain yang
diberikan tenaga
kesehatan tertentu

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
NO
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

10.

11.

12.

13.

CHECK LIST
Identitas pasien
Kondisi saat pasien
tiba di sarana
pelayanan
kesehatan
Identitas pengantar
pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesa
Hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang
medis
Diagnosis
Pengobatan dan
atau tindakan
Persetujuan
tindakan jika
diperlukan
Ringkasan kondisi
pasien sebelum
meninggalkan
pelayanan unit
gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
Nama dan tanda
tangan dokter atau
tenaga kesehatan
tertentu yang
memberikaan
pelayanan
kesehatan
Sarana transportasi
yang digunakan bagi
pasien yang akan
dipindahkan ke
sarana pelayanan
kesehatan yang lain
Pelayanan lain yang
diberikan tenaga
kesehatan tertentu

RM1

RM 2

RM 3

RM 4

RM 5