RESPONSI TUMOR OTAK

Pembimbing :
dr. Diah Hari, Sp.S
Disusun Oleh :
Gerson Joahari 2015.04.2.0059

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2016

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYA
Pembimbing : dr. Diah Hari S., Sp.S
Oleh

: Gerson Joahari 2015.04.2.0059

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Tn. Agung Dwi Kuncoro

2. Umur

: 23 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Alamat

: Jl. Gunung Anyar Mas Blok 7, Surabaya

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Jawa

7. Pendidikan

: S1

8. Pekerjaan

: Guru

9. Tanggal MRS

: 24 April 2016 Pukul 17.30

10. Tanggal Pemeriksaan : 24 April 2016 Pukul 19.00

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama

: Kelemahan tungkai atas dan bawah kanan dan kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluh tungkai atas kanan dan kiri serta tungkai bawah kanan dan kiri
lemah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan pasien saat
subuh sekitar pukul 03.00 dan pasien tidak dapat menggerakkan kedua tungkai atas dan
bawah sama sekali.
Sehari sebelumnya ( 3 hari sebelum masuk rumah sakit ) pasien mengeluh badannya
kaku dan kecapaian lalu tungkai bawahnya terasa lemah. Pasien pergi ke dokter dan
diberi obat oleh dokter tetapi keadaanya tidak membaik. Setelah meminum obat dari
dokter, pasien kemudian tidur. Pukul 03.00 pasien terbangun dan merasakan seluruh
tungkai tidak bisa digerakkan. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa ke UGD RSU Haji
Surabaya. Sebelumnya tidak ada riwayat demam, trauma, kejang, kesemutan, mual,
muntah, dan nyeri kepala. BAK dan BAB dalam batas normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Pernah ke dokter 1 tahun lalu dengan keluhan yang sama tetapi pasien masih
dapat berjalan. Hanya diberi obat minum dan pasien membaik.
- Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
- DM (-)
- HT (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam keluarga

: (-)

DM dalam keluarga

: (-)

5. Riwayat Psikososial
Merokok

: disangkal

Minum alkohol

: disangkal

Pasien suka makan mie instan dan nasi putih dalam jumlah banyak, jarang makan buah
dan sayur
6. Alergi: (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

: Baik

Vital Sign

II.

Tensi (T)

: 120/70 mmHg

Nadi (N)

: 90 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 18 x/menit

Suhu badan (t)

: 36,40 C

BB

: 55 kg

TB

: 166 cm

Gizi

: Cukup ( BMI : 19,9 )

Status Interna Singkat

K/L

: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax

Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)
Cor
Abdomen

: batas normal, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

: Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)
3

Ekstrimitas

: Akral hangat

Edema

III.

IV.

+
+

+
+

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek

: adekuat

Proses Berpikir

: realistis

Kecerdasan

: dalam batas normal

Penyerapan

: dalam batas normal

Kemauan

: dalam batas normal

Psikomotor

: dalam batas normal

Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan

: Disartria

: (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia
Kepala

Muka

2. GCS
Kesadaran

: Motorik (-) Sensorik (-)

: Besar

: Normal

Asimetri

: tidak didapatkan

Sikap Paksa

: tidak didapatkan

Tortikolis

: tidak didapatkan

: Masking

: tidak didapatkan

Myopatik

: tidak didapatkan

Fullmoon

: tidak didapatkan

Lain-lain

: tidak didapatkan

: 456
: kompos mentis

3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk

:-

- Laseque

: -/-

- Kernig

: -/-

- Brudzinski I,II,III,IV

: -/-/-/4

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a.

N. Olfactorius (N. I)
Kanan
-

Hiposmia/Anosmia
Parosmia
Halusinasi

Kiri
-

b. N. Opticus (N.II)
Kanan
Kiri
Tidak dievaluasi
Dbn
Dbn
Tidak dievaluasi

Visus
Lapang Pandang
Membedakan warna
Funduscopy
c.

N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata

Exophthalmus
Celah Mata (Ptosis)
Pupil

Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Atas
Ke Bawah
Ke Temporal Bawah
Ke Nasal Atas
Bentuk
Lebar
Perbedaan Lebar
Reaksi Cahaya Langsung
Reaksi Cahaya Konsensual
Reaksi Akomodasi
Reaksi Konvergensi

Kanan
Kiri
ditengah ditengah
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Bulat simetris
3 mm
3 mm
Isokor (- mm)
+
+
+
+
+
+
+
+

d. N. Trigeminus (N. V)
Cabang Motorik
Cabang Sensorik

Otot Masseter
Otot Temporal
Otot Pterygoideus ext/int
I
II
III

Reflek Kornea Langsung

5

Kanan
Kiri
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Tidak dievaluasi

Reflek Kornea Tak Langsung

e.

Tidak dievaluasi

N. Facialis (N. VII)

Waktu Diam

Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Bersiul
Meringis

Waktu gerak

Pengecapan 2/3 depan lidah

Hiperakusis
Sekresi air mata
f.

Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Dbn
Simetris
Dbn
dbn
dbn

N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan
Vestibular

Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus
Tes kalori
Weber
Schwabach
Rinne

Cochlear
Tuli konduksi
Tuli persepsi

Kiri
-

Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik

Suara
Menelan
Kedudukan arcus
Kedudukan uvula/pharynx
Pergerakan arcus pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen
Detak jantung
Bising usus
Pengecapan 1/3 belakang lidah

Bagian Sensorik
Reflek Muntah
Reflek Palatum Molle

Biasa
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Regular
Dbn
Dbn
Dbn
Tidak dievaluasi

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan
6

Kiri

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
i.

+
+

+
+

N. Hipoglossus (N. XII)

Kedudukan lidah waktu istirahat ke
Kedudukan lidah waktu bergerak ke
Atrofi
Fasikulasi
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi

Kanan
Kiri
Di tengah
+
+

5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi

:-

Pseudoatrofi

:-

Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: padat, kenyal

Normal

:+

Reaksi myotonik

:-

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Tonus
Lengan
Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound phenomen

Kanan
-

Kiri
-

Tungkai
Kanan
Kiri
-

e. Kekuatan
Kanan
Tubuh
Lengan

Otot perut
Otot pinggang
Kedudukan diafragma
M. Deltoid
M. Biceps
M. Triceps
Flexi sendi pergelangan tangan
7

Kiri

Dbn
Dbn
Simetris
2
2
2
2

2
2
2
2

Tungkai

Extensi sendi pergelangan tangan

Membuka jari-jari tangan
Menutup jari-jari tangan
Flexi artic-coxae
Extensi artic-coxae
Flexi sendi lutut
Extensi sendi lutut
Flexi plantar kaki
Extensi dorsal kaki
Gerakan jari-jari

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

f. Gerakan involunter
Tremor

: waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea

:-

Athetose

:-

Torsion spasme

:-

Fasikulasi

:-

g. Koordinasi
Kanan
Kiri
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi

Jari tangan-jari tangan

Jari tangan-hidung
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
Tapping jari-jari tangan
Tapping jari kaki
h. Gait & Station
Jalan diatas tumit

: tidak dievaluasi

Jalan diatas jari kaki

: tidak dievaluasi

Tandem walking

: tidak dievaluasi

Jalan lurus lalu putar

: tidak dievaluasi

Jalan mundur

: tidak dievaluasi

Berdiri dengan satu kaki

: tidak dievaluasi

Hemiplegic gait

: tidak dievaluasi

Cerebellar gait

: tidak dievaluasi

Tabetic gait

: tidak dievaluasi

Parkinson gait

: tidak dievaluasi

Romberg test jatuh ke

: tidak dievaluasi

6. Sistim Sensorik
8

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

Lengan
Ka
Ki
+
+

Rasa Eksteroceptif:
Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan
Rasa Propioseptif
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak posisi

Tubuh
Ka
Ki
+
+

Tungkai
Ka
Ki
+
+
Tidak dievaluasi
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis

: dalam batas normal

Barognosis

: dalam batas normal

Graphestesia

: dalam batas normal

Two point tactil

: dalam batas normal

Sensory extinction : dalam batas normal

Lost of body image: dalam batas normal

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial:
Reflek dinding perut
Reflek interscapular
Reflek cremaster
Reflek gluteal
Reflek anal

Kanan
Kiri
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi

Reflek Tendon
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek patella
Reflek achilles
Reflek Patologis
Tungkai

Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
Stransky
Gonda
Mendel-Bechterew
9

+1
+2
+2
+1

+1
+2
+2
+1

Rossolimo

Hoffman
Tromner
Leri
Mayer

Lengan

Reflek Primitif:
Palmo mental reflex
Graps reflex
Snout reflex
Sucking reflex
8. Sistim Saraf Otonom
- Miksi

: dbn

- Defekasi

: dbn

- Salivasi

: dbn

- Secret keringat

: dbn

- Gangguan vasomotor

:-

- Orthostatic hipotensi

:-

- Gangguan tropic

: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis

:-

Kyphosis

:-

Kyphoscoliosis

:-

Gibbus

:-

- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi

: tidak dievaluasi

Extensi

: tidak dievaluasi

Lateral deviasi

: tidak dievaluasi

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk

: tidak dievaluasi

Extensi

: tidak dievaluasi

Lateral deviasi

: tidak dievaluasi
10

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (24/04/2016)
Darah Lengkap:

Hb

: 13,7 g/dl

Leukosit

: 6570/mm3

Trombosit

: 245000/mm3

Hematokrit

: 39,4 %

Kimia Klinik:

GDA STIK

: 116 mg/dl

BUN

: 12 mg/dl

Creatinin serum

: 0,8 mg/dl

K/Na/Cl:

Kalium

: 1,5 mEq/L

Natrium

: 136 mEq/L

Chloride

: 102 mEq/L

Foto thoraks (24/04/2016)

11

Hasil EKG (24/04/2016)

E. RESUME
Anamnesis
- Keluhan Utama : Kelemahan tungkai atas kanan dan kiri serta tungkai bawah kanan dan kiri
- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

12

Pasien mengeluh tungkai atas kanan dan kiri serta tungkai bawah kanan dan kiri
lemah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan pasien saat
subuh sekitar pukul 03.00 dan pasien tidak dapat menggerakkan kedua tungkai atas dan
bawah sama sekali.
Sehari sebelumnya ( 3 hari sebelum masuk rumah sakit ) pasien mengeluh badannya
kaku dan kecapaian lalu tungkai bawahnya terasa lemah. Pasien pergi ke dokter dan
diberi obat oleh dokter tetapi keadaanya tidak membaik. Setelah meminum obat dari
dokter, pasien kemudian tidur. Pukul 03.00 pasien terbangun dan merasakan seluruh
tungkai tidak bisa digerakkan. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa ke UGD RSU Haji
Surabaya. Sebelumnya tidak ada riwayat demam, trauma, kejang, kesemutan, mual,
muntah, dan nyeri kepala. BAK dan BAB dalam batas normal.
- Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pernah ke dokter 1 tahun lalu dengan keluhan yang sama tetapi pasien masih dapat
berjalan. Hanya diberi obat minum dan pasien membaik.

Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

- Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam keluarga

: (-)

DM dalam keluarga

: (-)

-Riwayat Psikososial
Pasien suka makan mie instan dan nasi putih dalam jumlah banyak, jarang makan buah
dan sayur
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: baik

Vital Sign

Tensi (T)

: 120/70 mmHg

Nadi (N)

: 90 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 18 x/menit

Suhu badan (t)

: 36,40 C

BB

: 55 kg

TB

: 166 cm

Gizi

: Cukup ( BMI : 19,9 )

Status Interna Singkat

13

K/L

: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax

: Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: batas kiri normal, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Ekstrimitas

: Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)

: Akral hangat

Edema

+
+

+
+

Status Neurologis:

GCS

: 456

MS

:-

N. Cranialis

: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : dbn

2
2

2
2

Motorik

Sensorik

Reflek fisiologis :

: dbn

-superfisial

: dbn

-Dalam

: dbn

BPR +1/+1

KPR +2/+2

TPR +2/+2

APR +1/+1

Reflek Patologis :
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Schaefer

: -/-

Gordon

: -/-

Stransky

: -/-

Gonda

: -/-

14

Mendel-Bechterew: -/-

Rossolimo

: -/-

Hoffmman

: -/-

Tromner

: -/-

CV/ANS

: BAB dan BAK dbn

F. ASSESMENT
Dignosa Klinis

: Laki-laki 23 tahun, tetraparesis, fatigue

Diagnosa Topis

: Muskulus

Diagnosa Etiologis

: Periodic tetraparese et causa hipokalemia berat

G. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboraturium:

Darah Lengkap

: Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit

Kimia Klinik

Gula Darah

: BSN

Fungsi Ginjal

: BUN, serum kreatinin,

Serum Elektrolit

: Kalium, Natrium, Klorida

2. EKG
b. Terapi

Infus KCl 25 mEq dalam RL 500 mL / 12 jam

c.Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Serum elektrolit
- Keluhan pasien
- BAK dan BAB
c. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang gejala yang dialami pasien.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya serangan berulang
pada pasien.

15

- Memberitahu pasien dan keluarga tentang faktor resiko yang dimiliki pasien dan
meminta untuk menjaga pola hidupnya.
H. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Lembar Observasi Harian
Hari/Tanggal
S
Senin, Kelemahan
25/04/2016

sangat

berkurang
Nafsu makan
baik
Belum BAB

O
KU : Baik
Vital Sign:
TD: 110/80 mmHg
Nadi :82 x/m
RR: 18 x/m
t: 36,3 0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/-

sejak 3 hari

Thorax : Pulmo:

lalu

normochest, simetris, ,

A
Dx. Klinis:
Riwayat

rh -/-, wh -/Cor:

batas

normal,

S1S2 tunggal, bising (-)

Abdomen: BU + N
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:

GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
dbn
Motorik :
555 555
16

tetraparese
Dx. Topis :
Muskulus
Dx. Etiologis:
Periodic
tetraparese et
causa
hipokalemia

P
Bed rest
Infus RL 20
tts/menit)
Laxadine
syr.
2dd1Cth

Selasa Tidak ada

26/04/2016 kelemahan
Nafsu makan
baik
Sudah bisa
BAB

555 555
Tonus dbn
Sensorik: dbn
R. Fisiologis:
- Superfisial
dbn
- Dalam : dbn
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : Baik
Vital Sign:
TD: 120/80 mmHg
Nadi :84 x/m
RR:20 x/m
t: 36,6 0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/-

Dx. Klinis:
Riwayat

Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor:

batas

normal,

S1S2 tunggal, bising (-)

Abdomen: BU + N
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+
+

+
+
17

tetraparese
Dx. Topis :
Muskulus
Dx. Etiologis:
Periodic
tetraparese et
causa
hipokalemia

Bed rest
Infus RL
tts/menit)

20

Edema
Status neurologis:

GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
dbn
Motorik :
555 555
555 555
Tonus dbn
Sensorik: dbn
R. Fisiologis:
- Superfisial
:
dbn
- Dalam : dbn
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/CV/ANS: dbn

18

19