KASUS INFERTILITAS DENGAN MYOMA UTERI

Ny. Maria, 35 tahun, POAO, dengan benjolan pada perut bagian bawah disertai
gangguan haid. Dengan infertilitas primer 5 tahun.
Kompetensi yang dinilai :
1. Anamnesis kasus
2. Teknik pemeriksaan Fisik Diagnostik
3. Rencana pemeriksaan penunjang
4. Menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang
5. Menentukan prognosis
Kunjungan I
Peran: Pasien
Tempat: Poliklinik
Penguji:
Saudara dikunjungi Ny. Maria di Poliklinik. Saya akan berperan sebagai pasien.
Anda adalah seorang SpOG
Selamat pagi dokter, ada benjolan pada perut bagian bawah dan haid saya
terganggu dok, saya telah 5 tahun menikah, namun belum dikaruniai anak, saya
ingin tumor saya hilang, namun saya tetap ingin punya anak, tolonglah saya
dok"
KASUS
Ny. M. 35 tahun
R/ Perkawinan: 1 x, lama 5 tahun, KB (-)
R/ haid : Menarkhe 15 tahun, haid teratur, jumlah biasa, nyeri sebelum/ saat
haid tidak ada, lama 5 hari. Sejak 6 bulan terakhir, haid lebih banyak (6 x ganti
pembalut), lebih lama 12 hari, di dalam siklus haid.
R/ penyakit: tidak ada
R/ operasi: tidak ada
Keadaan umum: Baik, cm
Cor/ Pulmo: t.a.k
Pemeriksaan ginekologi:
Pemeriksaan luar: didapat adanya massa setinggi 4 jari di atas simphisis pada
garis tengah, permukaan berdungkul, padat, gerakan terbatas, nyeri tidak ada.
Inspekulo: Fluxus (+) darah tak aktif, Porsio tak livid, erosi, laserasi dan polip
tidak ada, sondase 9 cm, AF
Pemeriksaan bimanual: Uterus sebesar 16 minggu, padat, batas tegas, nyeri
tidak ada, bila korpus digerakkan porsio ikut bergerak, pergerakkan terbatas.
Peserta ujian diharapkan:
1. Melakukan anamnesis dengan baik dan lengkap
2. Melkukan pemeriksaan fisik dan ginekologis
3. Merencanakan pemeriksaan tambahan (USG, lab rutin, sperma analisis,
Hidotubasi/HSG.
4. Merencanakan biopsi endometrium/ mikrokuret

Kunjungan II
Peran: Pasien
Tempat: PolikIinik
Penguji :
Saya masih berperan sebagai pasien, Pemeriksaan penunjang telah dilakukan
dan telah ada hasilnya.
Dokter, bagaimana hasil pemeriksaan saya?"
Peserta ujian diharapkan:
Menjelaskan hasil pemeriksaan:
1. USG
2. Mikrokuret/ SBB
3. Rutin Hb, L, LED, LFT, DM
4. Sperma Analisis
5. HSG/ Hidrotubasi
6. Menjelaskan tindakan yang akan diambil sesuai dengan diagnosis yang
didapatkan, komplikasi yang dapat ditimbulkan dari tindakan tersebut.
Pemeriksaan selanjutnya:
Laparotomi dengan R/ miomektomi + kromotubasi
Rencana pemberian agonis GnRH sebelum tindakan operasi Ha.il
pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan :
Lab: Normal
SA : Normal
HSG/ Hidrotubasi : Kedua tuba non patent
Mikrokuret : fase sekresi
USG : Kesan Mioma uteri
Kunjungan III
Peran: Pasien
Tempat: Poliklinik
Penguji:
Saya masih berperan sebagai pasien. Operasi telah dilakukan serninggu yang
lalu.
Dokter, bagaimana hasil operasi saya, apakah saya bisa mempunyai anak?
Peserta ujian diharapkan:
Menjelaskan hasil operasi miomektomi dan kromotubasi
Prognosis infertilitas
Rencana selanjutnya
Durante operasi didapatkan:
Uterus sebesar kehamilan 16 minggu dengan mioma subserosum 8x8x7 cm pada
korpus bagian depan dilakukan miomektomi. terdapat pelengketan tuba
dengan organ sekitar dan berhasil dilisis dan pada kromotubasi didapatkan
kedua tuba patent, kedua ovarium dalam batas normal dengan stigma
ovulasi (+).

PENILAIAN
ANAMNESIS (SKOR 10 @ 1,25)
Haid terakhir/ normal
Jumlah banyak
Lamanya perdarahan
Dalam siklus
Penyakit dahulu
Operasi dahulu
Keadaan umum
CO/ PO
PEMERIKSAAN FISIK (SKOR 10 @ 2,5)
Periksa luar
Inspekulo
Sondase
Bimanual
PEMERIKSAAN PENUNJANG (SKOR 10 @ 2)
USG
Lab rutin
Sperma analisa
Mikrokuret/ SBB
HSG/ Hidrotubasi
INTERPRETASI PEMERIKSAAN PENUNJANG (SKOR 20 @ 4)
USG
Lab rutin
Sperma analisa
Mikrokuret/ SBB
HSG/ Hidrotubasi
RENCANA TINDAKAN (SKOR 10 @ 2,5)
Laparotomi
Miomektomi
Kromotubasi
Lisis perlekatan
PROGNOSIS INFERTILITAS (SKOR 10 @ 3,3)
Stigma ovulasi
Patensi tuba
Mikrokuret
PERFORMANCE (SKOR 30)

INFERTILITAS
Mengenai 1 dari 10 pasangan. Infertilitas primer adalah kasus yang belum
pernah hamil, sedangkan infertilitas sekunder adalah yang sudah pernah hamil
tanpa memandang hasil kehamilannya.
Penyebab : anovulasi (21%), faktor tuba (14%), disfungsi seksual (6%),
endometriosis (6%), lendir serviks tak ramah (3%), faktor pria (24%), tak
terjelaskan (26%)
Riwayat Penyakit :
Penting menilai kedua pasangan, mengenai riwayat penyakit, pembedahandan
riwayat keluarga, terutama mengenai PMS dan riwayat coitus.
Khusus untuk wanita : riwayat kehamilan sebelumnya, riwayat menstruasi,
hirsutisme, galaktorhoe, dispareunia, kontrasepsi dan konisasi/ kauterisasi.
Khusus untul pria : mumps orchitis, pekerjaan, operasi testis, obat-obatan (eg,
alkohol, sulphasalazine) dan fungsi seksual.
Pemeriksaan :
Penting untuk mengkonfirmasi anatomi pelvis normal. Pada pria konfirmasi
anatomi skrotum normal. Juga harus diperhatilan tanda-tanda penyakit
endokrine atau kelainan sistemik lainnya, hirsutismus dan tumor. Keadaan
tanda-tanda seks sekunder juga harus dinilai.
Investigasi :
1. Wanita
Rubella (konfirmasi imunitas sebelum terapi)
Progesteron hari ke 21 haid (>30nmol/l menunjukkan ovulasi)
FSH/LH penting diperiksa pada waktu mens (siklus ireguler/ anovulasi)
Prolaktin (>800 mU/l berhubungan dengan keadaan anovulasi)
Tostesteron/ androgen jika ada hirsutisme dan siklus tak teratur,
mungkin menderita PCOD)
Tes fungsi tiroid
Grafik suhu basal badan (peningkatan 1*C pada pertenganahan siklus)
USG pelvis PCOD, anovulasi
2. Pria
Semen analysis seharusnya dilakukan setelah 3 hari abstinensia
Tes darah hanya dilakukan bila ditemukan abnormalitas pada
pemeriksaan rutin semen analisa ( kurang dari 10 juta/ml)
Penilaian (Assessment) :
1. Ovulasi. LH surge menjelang ovulasi dapat dideteksi dengan kit urine
(Ovutest).
Ovulasi juga ditunjukkan kadar progesteron pertengahan fase luteal >
30nmol/l (hari ke 21 dari siklus 28 hari). Luteinisasi folikel juga ditunjukkan
oleh peningkatan suhu basal badan (progesteron bersifat thermogenik).
Progesteron akan menyebabkan perubahan endometrium estrogenik dari
bentuk proliferatif menjadi bentuk sekretorik, diperlihatkan dengan

pemeriksaan histologik dan morfometri biopsi endometrium. Defek fase

luteal juga dapat disingkirkan.
USG Transvaginal juga bisa menilai perkembangan folikel (ovulasi) Folikel
dominan akan ruptur , menghilang atau berubah bentuk karena perdarahan
dan membentuk korpus luteum. Endometrium akan menebal menjadi 1 cm
atau lebih dan terjadi perubahan gambaran, dimana mengghilangnya
gambaran three lined appearance yang biasanya terlihat menjelang
ovulasi.
Penilaian biokimia tanpa USG akan gagal untuk mendeteksi luteinized
unruptured follicles (LUF) yang dilaporkan muncul pada 10% siklus pada
pasangan infertil.
2. Faktor tuba. Patensi tuba bisa diperiksa dengan berbagai metode. HSG dapat
menggambarkan kavum uteri dan tuba.
HyCoSy (hysterosalpingo-contrast-sonography) dengan memakai USG
TransVaginal. Penilaian patensi tuba setara dengan HSG. Keuntungannya,
juga bisa memvisualisasikan ovarium, menyingkirkan fibroid dan beberapa
abnormalitas uterus.
Laparoskopi dan hidrotubasi memakai zat warna merupakan GOLD
STANDARD untuk menilai patensi tuba. Walaupun memerlukan GA dan segala
risikonya,
laparoskopi
memberikan
keuntungan
secara
langsung
memperlihatkan anatomi pelvis dan menyingkirkan patologi pelvis seperti
endometriosis, PID, PCOS dan perlengketan.
Infertilitas pria cukup sering. Salah satu investigasi invasif yang sering
dilakukan adalah Post Coital Test yang dilakukan pada pertengahan siklus
dalam waktu 150 menit dari intercourse. Pasangan harus abstinens selama 3
hari. Hal ini bisa menilai lendir serviks, motilitas dan morfologi sperma.
Pemeriksaan yang lebih kompleks seperti uji penetrasi sperma, uji
keramahan lendir serviks dan sperm swim up test dilakukan untuk menilai
abnormalitas fungsi sperma.
NOTE :
Nilai Normal Sperma Analisa :
1. Volume : 2-5 ml
2. Jumlah Sperma : > 20 juta
3. Motilitas pada 6-8 jam : > 40%
4. Bentuk sperma abnormal : < 20%
5. Kandungan fruktosa : 1.200-4.500 mg/ml
HSG :
I. Waktu pemeriksaan
- hari ke 13-16 siklus haid
- hari ke 7 siklus haid dan 7 hari sebelum haid, untuk melihat tuba
sebaiknya sewaktu ovulasi
- hari ke 10-16 siklus haid
II. Kontra indikasi
- febris
- penyakit jantung berat
- hemorraghia

- menstruasi
- keganasan organ genitalia interna
- kehamilan
- infeksi akut portio maupun intra pelvis
- kehamilan ektopik terganggu
- setelah partus (hingga 6 bulan)
- paska kuretase
III. Bahan Kontras
bahan kontras larut dalam lemak (lipiodol, mengandung 40% iod)
Keuntungan
- sangat radioopak dan kontrasnya bagus
- batasnya tegas
- kekentalannya mengurangi vaginal refluks
- peritoneal spill tidak menimbulkan nyeri
Kerugian
- kekentalan yang tinggi menyulitkan penyuntikan
- waktu optimal untuk menunjukkan peritoneal spill 24 jam
- penyempitan lumen tuba parsial menggagalkan gambaran tuba,
menyebabkan stenosis komplit
- absorpsi sangat lambat (hingga 14 bulan)
- retensi di kavum peritoneum menyebabkan reaksi ok. Sebagai
benda asing menimbulkan granuloma dan adhesi
- bahay emboli lemak pada intravasasi venosa
- sekarang sudah ditinggalkan pemakaiannya
bahan kontras larut dalam air (urografin 60%, urografin 76%,
endografin, lopamiro)
Keuntungan
- penyuntikan mudah dan penyebaran di kavum peritonii luas
- peritoneal spill segera tampak setelah penyuntikan
- dapat menunjukkan fissura atau fistel
- mudah bercampur dengan sekresi yang ada di kavum uteri maupun
tuba uterina
- cepat diserap dalam kavum peritonii (24-36 jam)
- tidak merupakan benda asing
- tidak ada bahaya embolisasi lemak bila terjadi intravasasi
Kerugiannya
- karena encer, harus diadakan hubungan yang kedap air antara
kanul dengan oue
- opasitasnya kurang, terutama bila sekret uterus dan tuba banyak
- kontras cepat keluar dari tuba uterina, sehingga pada
pengambilan gambar berbagai posisi diperlukan penambahan
kontras
- peritoneal spill menimbulkan rasa nyeri.