Laporan Kasus Ujian

Masalah Kejiwaan Berkaitan Dengan Lingkungan Sosial

Pembimbing:
dr. Dan Hidayat, Sp.KJ
Disusun Oleh:
Sintia Fransiska
11.2014.247

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 03 Oktober 05 November 2016
0

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS BANGSAL JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : Selasa, 1 November 2016
Nama

: Sintia Fransiska

NIM

: 11.2014.247

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Dan Hidayat, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS
Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan

:: Sdr. DS
:: belum diketahui
: datang sendiri
: tidak ada

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial)
: Sdr. DS
Tempat/tanggal lahir
: Cianjur, 02-12-1995
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:Status Perkawinan
: Belum menikah
Alamat
: Kecamatan Cibongor, Desa Sinangali, Kp.Tegalirus 01/01
II. RIWAYAT PSIKIATRIK:
Autoanamnesis
: Kamis, 27 Oktober 2016 jam 15.00 WIB
Alloanamnesis
: Tidak dilakukan
A. KELUHAN UTAMA
WBS dibawa oleh petugas P3S saat sedang berjalan di jalan raya.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
1

WBS dibawa oleh petugas P3S saat sedang berjalan di jalan raya sejak dua
minggu yang lalu. Sebelumnya WBS sudah selama empat bulan berada di jalanan
tanpa mempunyai tempat tinggal yang tetap. WBS tidur di jalanan dan mandi di
masjid serta meminta-minta ataupun mengamen untuk mendapatkan uang untuk
makan. Menurut WBS, ia datang dari rumahnya di daerah Bandung dengan
menggunakan motor pinjaman milik saudaranya. WBS mengatakan ia secara tidak
sadar datang ke Jakarta. Motor yang dipinjam juga menghilang tanpa disadari oleh
WBS.
Saat berada di jalanan, WBS merasa mendengar daun-daun berbisik dan
berbicara pada WBS. Daun-daun tersebut membisikan kata-kata kenajisan untuk
kamu. WBS merasakan bisikan tersebut seperti suara seorang perempuan dan hampir
setiap waktu. WBS tidak merasa terganggu dengan bisikan tersebut. WBS juga
merasakan mobil dapat berbicara dengan dia. Mobil tersebut menyuruh WBS untuk
mandi dan mengobrol dengan WBS. Pada tanggal 8 November WBS mengaku pernah
melihat bunda maria yang telah tua, dan berbicara padanya menawarkan WBS
makanan, namun WBS tidak menerimanya. WBS sering menyebutkan planet biru
yang sering ia lihat dari internet, bahwa berada di sebelah bumi dan akan mendekati
bumi. WBS senang mengucapkan kata-kata dalam bahasa Jepang. WBS mengatakan
ia mulai dapat mendengar bisikan-bisikan tersebut setelah mengkonsumsi shabu. WBS
mengatakan sempat menggunakan shabu 1 minggu sebelum dibawa oleh petugas P3S.
Penggunaan obat-obatan melalui jarum suntik disangkal. WBS bercita-cita untuk
bekerja ke Jepang.. Tidur cukup, makan, minum, BAB dan BAK baik.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
WBS tidak pernah di rawat di Rumah Sakit . WBS pernah masuk dua kali ke Panti
Sosial di Jakarta Timur.
2. Riwayat gangguan medik

Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Riwayat merokok sejak kelas 3 SD.
Riwayat konsumsi alcohol saat SMP.
WBS pertama kali mengkonsumsi pil anjing/ dextro saat SMP kelas satu. Awalnya
WBS meminum obat tersebut karena coba-coba. Jumlah pil yang diminum
2

biasanya 17 butir sekali minum. Paling banyak WBS pernah mencoba 20 butir.
Saat minum pil tersebut WBS merasakan sakit pada seluruh badan dan pusing.
Terakhir minum saat kelas 3 SMP. Pada tahun 2014 WBS mulai mengkonsumsi
shabu saat ia berada di Malaysia, WBS biasa mengkonsumsi shabu dua hari sekali.
Dengan jumlah sekali konsumsi sebanyak setengah gram. Saat meminum shabu
WBS merasa melayang, dan merasakan nafsu seks yang meningkat. Terakhir
memakai shabu 1 minggu yang lalu sebelum masuk ke panti. Tidak ada riwayat
penggunaan putau dan ganja.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS mengaku tidak pernah mengalami gangguan selama ibunya mengandung
dirinya. WBS tumbuh dan berkembang secara normal.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak (5-12 tahun):
WBS tidak mengikuti Taman Kanak-Kanak (TK), melainkan langsung Sekolah
Dasar. WBS mempunyai banyak teman di sekolah. Pada saat kelas 6 SD, WBS
pernah menjadi murid berprestasi.
b. Masa Remaja (12-17 tahun):
WBS melanjutkan pendidikannya ke Sekolah Menengah Pertama (SMP)
sampai kelas 3 SMP. Kemudian tidak melanjjutkan sekolah dan tinggal di
Panti Asuhan saat berusia 15 tahun.Ayah WBS meninggal saat WBS berusia 13
tahun. Ibu WBS menikah lagi dan mempunyai 2 saudara tiri. Saat usia 15
tahun WBS sudah mulai bekerja sebagai petugas cuci piring di salah satu
restoran. Saat umur 17 tahun WBS pergi ke Malaysia untuk mencari pekerjaan
karena dirasakan gaji yang kurang pada pekerjaan sebelumnya.
3. Riwayat pendidikan
WBS bersekolah sampai tingkat SMP.
4. Riwayat pekerjaan
WBS bekerja sejak usia 15 tahun di sebuah kedai restoran sate di Cimahi sebagai
petugas cuci piring. WBS bekerja selama 1 bulan. Selanjutnya WBS bekerja
selama 7 bulan di toko mainan dan percetakan. Pada tahun 2012 WBS pergi ke
Malaysia dan bekerja di sebuah Kedai Melayu sampai tahun 2014.
5. Kehidupan beragama
3

WBS mengatakan beragama Islam dan rajin menjalankan sholat.

6. Kehidupan sosial
WBS mengatakan memiliki banyak teman dan suka bergaul tetapi tidak suka
menceritakan rahasia hidupnya pada orang lain. Menurut WBS ia telah
mempunyai seorang pacar yang berada di kampungnya.
E. RIWAYAT KELUARGA
WBS merupakan anak kedua dari 7 bersaudara. Ayah WBS meninggal karena
sakit, saat itu WBS kelas 2 SMP. Kemudian ibu WBS menikah lagi, dan mempunyai
dua saudara tiri. Ada 2 saudara kandung WBS yang juga dititipkan ke Yayasan Panti
Asuhan.

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal dunia
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
WBS mengatakan tidak banyak berbicara dengan teman-teman yang tinggal 1
barak dengannya.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki berusia 20 tahun berwajah sesuai dengan usia, bertubuh
sedang, warna kulit sawo matang, berambut pendek. Kuku kotor, rambut tidak
terawat, gigi lengkap dan kotor, mengenakan pakaian seragam Panti berwarna
merah. WBS memiliki banyak bekas luka garukan di kakinya. Terdapat sebuah
luka di bagian dekat pipi kiri pasien.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos mentis
4

b. Kesadaran psikiatrik

: Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : WBS sedang berada di dalam barak.
Selama wawancara : WBS duduk di kursi selama wawancara. WBS

menjawab pertanyaan dengan kooperatif, kontak mata adekuat.

Setelah wawancara : WBS kembali masuk ke dalam barak.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Cukup kooperatif, dan mampu menjawab pertanyaan yang diajukan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Lancar, spontan, volume sedang dan artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood)
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
b. Stabilisasi
c. Kedalaman
d. Skala diferensiasi
e. Keserasian
f. Pengendalian impuls
g. Ekspresi
h. Dramatisasi
i. Empati

: Eutim
: Cepat
: Stabil
: Dalam
: Luas
: Serasi
: Kuat
: Wajar
: Tidak ada
: Tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
: Tidak ada
b. Ilusi
: Ada, ilusi auditorik (mendengar suara gesekan daun seperti
daun berbisik)
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan
:SMP
2. Pengetahuan umum
:Rata-rata (WBS mengetahui Presiden dan Wakil
Presiden RI saat ini)
3. Kecerdasan
:Rata-rata
4. Konsentrasi
: Cukup baik
5. Orientasi
a. Waktu
:Baik (WBS mengetahui waktu saat wawancara ialah sore hari)
b. Tempat
:Baik (WBS mengetahui sekarang berada di Panti Sosial Bina
Insan Bangun Daya 1)
5

c. Orang

:Baik (WBS mengetahui bahwa yang mewawancarainya ialah

seorang dokter)
d. Situasi

:Baik

6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang

:Baik

terakhirnya)
Jangka pendek

hari)
Segera
b. Gangguan
7. Pikiran abstraktif
8. Visuospatial

(WBS

mengetahui

jenjang

pendidikan

:Baik (WBS ingat dengan apa yang ia makan pada pagi

:Baik (WBS ingat dengan nama pemeriksa)
:Tidak ada
:Baik (Persamaan apel dan pir sama-sama buah)
:Baik (dapat menggambar jam yang disuruh oleh

pemeriksa)
9. Bakat kreatif
: bernyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir
Produktivitas
Kontinuitas
Hendaya bahasa

: Baik, spontan
: Normal
: Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran
Waham
Obsesi
Fobia
Gagasan rujukan
Gagasan pengaruh
Idea of suicide

: Ada, ingin pulang

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS:
Baik, selama wawancara pasien dapat bersikap dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial

: Baik (WBS mau membantu teman satu baraknya untuk

mengambil minum)
6

Uji daya nilai

berlari atau memadamkan api)

Daya nilai realitas
: Buruk (Halusinasi belum dapat disangkal)

: Baik (WBS mengetahui jika terjadi kebakaran harus

H. TILIKAN : Derajat Tilikan derajat 4 (WBS merasa dirinya sakit, namun tidak
memahami penyebabnya)
I. RELIABILITAS : Buruk

IV.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-skeletal
12. Sistem urogenital

: Baik
: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
: 36 0C
: 20x/menit
: Normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal .
: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
: Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
Refleks fisiologis
: Tidak dilakukan
Refleks patologis
: Tidak dilakukan
3. Mata
: Dalam batas normal
4. Pupil
: Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy
: Tidak dilakukan
6. Motorik
: Dalam batas normal
7. Sensibilitas
: Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif
: Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur
: Baik
10. Gangguan khusus
: Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.
7

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yang dianjurkan: Pemeriksaan darah lengkap

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS seorang laki-laki berusia 20 tahun, belum menikah. Awalnya sekitar 2
minggu yang lalu WBS mengatakan dibawa ke Panti saat ia sedang berada di jalan
oleh petugas P3S. WBS merasa mendengar daun-daun berbisik dan berbicara pada
WBS. Daun-daun tersebut membisikan kata-kata kenajisan untuk kamu. WBS juga
merasakan mobil dapat berbicara dengan dia. Mobil tersebut menyuruh WBS untuk
mandi dan mengobrol dengan WBS (ilusi auditorik). Pada tanggal 8 November WBS
mengaku pernah melihat bunda maria yang telah tua, dan berbicara padanya
menawarkan WBS makanan. WBS sering menyebutkan planet biru yang sering ia lihat
dari internet. Menurut WBS planet biru berada di sebelah bumi dan akan mendekati
bumi. Dan akan menimbulkan bahaya bila planet tersebut mendekat, bumi akan
meledak (fantasi). WBS mengatakan ia mulai dapat mendengar bisikan-bisikan
tersebut setelah mengkonsumsi shabu.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:
A. Tidak Termasuk Gangguan Kejiwaan
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada WBS
tidak ditemukan adanya distress dimana WBS tidak merasa terganggu. Tidak
ditemukan adanya hendaya, dimana pasien masih dapat melakukan kegiatan
sehari-hari, dan masih berniat untuk mencari pekerjaan jika keluar dari panti.
B. Tidak Termasuk Gangguan Mental Organik (GMO)
Berdasarkan anamnesis tidak terdapat trauma kepala, dan tidak ada gejala medis
umum. Terdapat riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif, yaitu penggunaan shabu.
8

Namun didapatkan penggunaan shabu dengan jumlah yang sedikit. Tidak

ditemukan gejala putus zat yang dirasakan WBS selama tidak mengkonsumsi obat
tersebut.
C. Tidak Termasuk Gangguan psikotik

Tidak adanya gejala psikotik yaitu : waham, halusinasi, inkoherensi dan perilaku
katatonik.
D. Tidak Termasuk Gangguan Mood
Tidak termsuk gangguan mood karena WBS menunjukkan perilaku yang tenang
dan sikap yang kooperatif. Mood yang eutim dan tiadak ada gejala
peningkatan/penurunan energi, pikiran, maupun perasaan yang bermakna.
Diagnosis Kerja:
Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis 1
WBS tidak memenuhi kriteria F00 F99
DD/: F15 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Obat Stimulansia Termasuk
Kafein
F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
F62 Gangguan Kepribadian yang Berlangsung Lama yang Tidak Diakibatkan Oleh
Kerusakan atau Penyakit Otak.

I.

Aksis II

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III

: Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV

: Masalah pekerjaan, masalah keluarga

Aksis V

: Skala GAF 60 51 gejala sedang, dan disabilitas sedang

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: WD: Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis I.

Masalah Kejiwaan Berkaitan Dengan Lingkungan Sosial

DD/:
1. F15 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Obat Stimulansia
Termasuk Kafein
9

2. F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

3. F62 Gangguan Kepribadian yang Berlangsung Lama yang Tidak Diakibatkan
Oleh Kerusakan atau Penyakit Otak.

Aksis II

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum

: Masalah pekerjaan, masalah keluarga
: Skala GAF 60 51 gejala sedang, dan disabilitas sedang

II.

PROGNOSIS
Faktor yang memperbaiki

Faktor yang memperburuk

Gejala positif

awitan usia muda

Ada stresor

WBS belum menikah

Dukungan keluarga yang kurang

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

III.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
2. Psikologi/ psikiatrik
3. Sosial/keluarga

:Riwayat penggunaan NAPZA

:Dalam batas normal
:WBS memiliki penghasilan yang kurang. Ayah WBS

sudah meninggal sejak dia kelas 2 SMP, sehingga mengharuskan WBS untuk
bekerja semenjak ia umur 15 tahun dan harus tinggal di panti asuhan. Dan ternyata
ibu WBS yang menikah lagi dan WBS memiliki ayah tiri.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Psikoterapi
a.Terapi individual
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.
Memotivasi pasien untuk tidak memikirkan hal-hal yang dapat membuat
pengobatan pada dirinya menjadi semakin lama misalkan menghiarukan suarasuara yang mengganggu, memotivasi pasien untuk selalu berpikiran positif.

10

Memotivasi pasien untuk tidak mengkonsumsi obat terlarang lagi, dan

menjauhkan diri dari teman-teman yang dapat membuat pasien mengkonsumsi
obat lagi.

11