Anda di halaman 1dari 54

PERATURAN DIREKTUR

RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE


NOMOR:
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
DIREKTUR RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,
Menimbang

: a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman


sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie, perlu mengatur Tata
Naskah di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, perlu ditetapkan Tata
Naskah di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
dengan Peraturan Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang


Penetapan
Undang- Undang Darurat Nomor 3
Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II
di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 352) Sebagai UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1820);

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan
Peraturan
Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah,
Pemerintahan
Daerah
Propinsi,
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
1

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 42
Tahun
2002
tentang
Pedoman
pelaksanaan
Anggaran Dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4212) sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4418);
10. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Bidang
Urusan
Pemerintah
yang
Menjadi
Kewenangan Pemerintah Kota Pontianak (Lembaran
Daerah Kota Pontianak Tahun 2008 Nomor 7 Seri E
Nomor 7);
11. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kota
Pontianak (Lembaran DaerahTahun 2008 Nomor 10
Seri D Nomor 1 sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 13
Tahun 2011 (Lembaran Daerah Kota Pontianak
Tahun 2011 Nomor 13);
12. Keputusan Walikota Pontianak Nomor 591 Tahun
2012 tentang Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Pontianak;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERTAMA

:
: PERATURAN
DIREKTUR
RSUD
SULTAN
SYARIF
MOHAMAD ALKADRIE TENTANG PEDOMAN UMUM
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD SULTAN SYARIF
MOHAMAD ALKADRIE
2

KEDUA

: Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Sultan Syarif


Mohamad Alkadrie digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila


dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

: Pontianak

Pada tanggal

: 06 April 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK,

YULIASTUTI SARIPAWAN
NIP. 19710714 200012 2 002

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
NOMOR

TANGGAL

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Proses kegiatan organisasi yang ada di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie meliputi kegiatan administrasi yang menunjang berbagai kegiatan pelayanan
dan tata kelola rumah sakit. Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan
fungsi Rumah Sakit. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan, dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran
Tata Naskah di Lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan logo, stempel, penomoran, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
sangat

diperlukan

untuk

menunjang

kelancaran

komunikasi

tulis

dalam

penyelenggaraan tugas RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadriese cara berdaya guna
dan berhasil guna.Untuk diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkuangan
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
Lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie bertujuan menciptakan kelancaran komunuikasi tulis yang berhasil guna
4

dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, Bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkupadministrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie yang efisien dan efektif
D. AZAS
1. Azas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdayaguna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Azas Pembukaan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Azas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kerasipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan, procedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi
6. Azas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyususnan,
klasifikasi, penyampaiankepada yang berhak, pemberkasan, kearsipandan
distribusi
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata naskah di Lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
5

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenangan
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturanjenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyampaian serta media yang digunakan dalam komunikasi
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran
4. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
secara vertical dan horisontal
5. Komunikasi ekstern adalah tatahubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie dengan pihak lain di luar lingkungan
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskahs esua idengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan system tata berkas instansi bersangkutan
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie terdiri dari dua
jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk produk hukum
berupa regulasi yang terdiri dari:
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie adalah naskah
dinas dalam bentuk dan sususnan produk hukum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan sususnan produk hukum
yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final oleh direktur RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat yang terdiri dari:
6

a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari direktur RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie kepada bawahan untuk melaksanakan
tugas-tugas pemerintahan
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah

dinas yang berisikan pemberitahuan,

penejelasan, dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang


dianggap penting dan mendesak
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan
c. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada sesorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu
d. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan kewenangan dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hokum mengenai
hak dan kewenangan yang tersebut di dalamnya.
e. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat

undangan

kepada

pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,


misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya
f. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan
g. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai

dalam

melaksanakan

tugas

guna

menyampaikan

pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum


dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio
h. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.

Laporan dibuat dan ditandatangani oleh oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas
i. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah
j. Lembar disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat di
atas kertas ukuran folio
k. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan
l. Surat Permohonan Cuti
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang pengajuan hak cuti
pegawai sesuai dengan peraturan yang berlaku.
m. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang
n. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara urutan suatu kegiatan operasional atau
administrative tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atu unit
kerja
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hokum yang telah disepakati
bersama
B. ATURAN PENULISAN
1. Surat dinas di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
dituliskan dengan ketentuan :
a) Kop surat dua level
i.
Jenis huruf untuk tulisan level I X adalah Time New Roman
ii.

dengan ukuran 16
Level 2 adalah tulisan RUMAH SAKIT menggunakan huruf
Arial dengan ukuran 11
8

iii.
Tulisan alamat dengan huruf Arial dengan ukuran 8
b) Jenis huruf untuk isi surat menggunakan Time New Roman dengan
ukuran huruf 12
2. Surat dinas dibuat rangkap (minimal 2) untuk diberikan kepada yang dituju
dan arsip surat dengan tanda tangan dan cap basah
3. Bila surat ditembuskan maka surat tembusan semua dalam bentuk asli
tanda tangan dan cap basah
4. Logo X ditempatkan dengan background di tengah untuk surat dinas
sedangkan untuk amplop di kanan atas
5. Penggunaan logo UGM sesuai aturan dari X yaitu menggnakan logo warna
kuning emas kecuali surat yang digandakan bisa menggunakan warna
hitam
C. BENTUK
1. Naskah yang berbentuk peraturan atau regulasi
a. Peraturan Direktur
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan direktur terdiri atas Logo X
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat

yang

menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital


c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
peraturan
d) Penomoran naskah peraturan direktur menggunakan pola
sebagai berikut
XX/PER/RS-UGM/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor peraturan
PER
: singkatan dari peraturan
RS-UGM : singkatan dari RSUD Sultan Syarif Mohamad
MM

Alkadrie
: menunjukkan bulan penerbitan peraturan ditulis

dengan Angka Romawi


YY
: menunjukkan tahun penerbitan peraturan
e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
f) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital
2) Pembukaan
a) Jabatan pembuat peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital
b) Konsiderans
i.
Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alas an pembuatan peraturan. Huruf
9

awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital


diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
ii.

diletakkan di bagian kiri;


Konsiderans Mengingat,

yang

memuat

dasar

kewenangan dan peraturan perundang-undangan


yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar
hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau

lebih

tinggi.

Konsiderans

Mengingat

diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata


menimbang
c) Diktum
i.
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
ii.

tengah margin
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan

iii.

diakhiri dengan tanda baca titik dua;


Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) ,
seluruhnya ditulis dengan huruf capital

3) Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,

perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya


c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penandatangan penetapan peraturan, pengundangan
10

peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama


jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
5) Penandatanganan
Peraturan direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.
Peraturan Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie berupa:
1. Pedoman
a) Pedoman Pengorganisasian
b) Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

11

FORMAT PERATURAN DIREKTUR

PERATURAN DIREKTUR
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
NOMOR..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Menimbang

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kedua

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di.
Pada tanggal .
Direktur,

NAMA JELAS

12

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo X
b) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital
d) Penomoran Surat Keputusan Direktur dengan pola sebagai
berikut:
XX/SK/RS-UGM/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat keputusan
SK
: singkatan Surat Keputusan
RS-UGM : singkatan RSUD Sultan Syarif Mohamad
MM

Alkadrie
: menunjukkan bulan penerbitan SK ditulis

YY

dengan Angka Romawi


: menunjukkan tahun penerbitan SK

e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital


f) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital
b) Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alas an pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
ii.

bagian kiri
Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan

keputusan

yang

memerintahkan

pembuatan
13

keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar


hokum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c) Diktum
i. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di anatara suku kata dan diletakkan
ii.

di tengah margin
Diktum Menetapkan

dicantumkan

sesudah

kata

Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata


menimbang

dan

mengingat,

huruf

awal

kata

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri


iii.

dengan tanda baca titik dua (:)


Nama keputusan sesuai dengan

judul

(kepala)

keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan


diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,

perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya


c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampirana keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie dan keabsahan salinan dilakukan
oleh sekretaris direksi.

14

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

FORMAT SURAT NOMOR..


KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Menimbang

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kedua

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di.
Pada tanggal .
Direktur,

15
NAMA JELAS
NIP

c. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo X
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis dengan huruf kapital
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital
d) Penomoran surat instruksi dengan pola sebagai berikut:
XX/ID/RS-UGM/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
ID
: singkatan dari Instruksi Direktur
RS-UGM
: singkatan dari RSUD Sultan Syarif Mohamad
MM

Alkadrie
: bulan penerbitan surat instruksi dituliskan

dengan Angka Romawi


YY
: tahun penerbitan surat instruksi
e) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital
f) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
i. Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
ii.

belakang dan alas an pembuatan peraturan.


Konsiderans mengingat yang memuat

dasar

kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang


memerintahkan

pembuatan

peraturan

tersebut.

Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar


hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
16

b) Diktum
i. Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
ii.

dua
Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakkan

sesudah

menginstruksikan

yang

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan


iii.

mengingat, dan diakhiri tanda baca titik dua (:)


Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa

iv.

insdtruksi ditujukan
Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata

Kepada.
3) Batang tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.
Kata PERTAMA, KEDUA, dan KETIGA ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak
kata untuk.
INSTRUKSI DIREKTUR
4) Kaki
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Kaki memuat
nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
NOMOR..

jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi


TENTANG

instruksi
5) Penadatanganan
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Instruksi direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD Sultan Syarif
DIREKTUR RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

Mohamad Alkadrie dan keabsahan salinan dilakukan oleh


Menimbang

sekretaris direksi
Mengingat

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst

FORMAT SURAT INSTRUKSI DIREKTUR


MENGINSTRUKSIKAN

Kepada

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PERTAMA
KEDUA

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: dst

Ditetapkan di.
Pada tanggal .
Direktur,

NAMA JELAS
NIP

17

d. Surat Edaran Direktur


Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo X
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Universitas
X
c) Nomor surat edaran ditulis di bawah surat edaran dengan
huruf kapital
d) Penomoran surat edaran dengan pola sebagai berikut:
XX/ED/RS-UGM/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
ED
: singkatan dari Edaran Direktur
RS-UGM
: singkatan dari RSUD Sultan Syarif Mohamad
MM

Alkadrie
: bulan penerbitan surat edaran dituliskan dengan

Angka Romawi
YY
: tahun penerbitan surat edaran
e) Kata tentang ditulis di bawah tulidsn durst edsrsn drngsn
huruf kapital
f) Judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital
2) Batang tubuh

18

Batang tubuh surat edaran memuat penberitahuan tentang hal


tertentu yang dianggap mendesak
3) Kaki
Kaki surat sebelah kanan memuat:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis denganhuruf
awal capital dan diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital
e) Stempel RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
4) Penandatanganan
Surat edaran direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie dan keabsahan salinan dilakukan oleh
sekretaris direksi

X
RUMAH SAKIT
SURAT EDARAN
NOMOR..

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

FORMAT SURAT EDARAN


DIREKTUR
Dikeluarkan di.
Pada tanggal .
Direktur,

NAMA JELAS
NIP

19

e. Standar Prosedur Operasional


Bentuk dan tata urutan standar prosedur operasional di tuliskan di dalam
table/kotak dengan susunan naskah sebagai berikut:
1) Kepala
A. Kepala sebelah kiri
a) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo X dan
dituliskan RS UGM dibawah logo
b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
dalam table yang berada di bawah logo X
B. Kepala sebelah kanan
a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital
b) Nomor dokumen, nomor revisi, dan halaman dicantumkan
secara simetris di bawah judul
c) Penomoran surat edaran dengan pola sebagai berikut:
AA/BB/SPO/XX
Keterangan:
20

AA
00

: menunjukkan nomor direktorat


: Direktur
1 : Direktorat Pelayanan Medis, Keperawatan dan
2
3

BB

Penunjang Medis
: Direktorat Umurm, SDM, Akademik dan Riset
: Direktorat Keuangan dan Aset

: menunjukkan bagian/unit/instalasi
KODE
HD
IGD
IRJ
IRNA
IMP
IRI
IBS
KJ
FAR
GIZI
RM
REHAB
RAD
LAB
K3
DIKLAT
SDM
DIKLIT
KEU
ASR
HM
IT
IPS
PGD
ICU

SPO
XX

INSTALASI/ UNIT
Hemodialisa
IGD
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
MATERNAL PERINATAL
RAWAT INTENSIF
BEDAH SENTRAL
KAMAR JENAZAH
FARMASI DAN CSSD
GIZI
REKAM MEDIS
REHABILITASI MEDIK
RADIOLOGI
LABORATORIUM
K3
DIKLAT
SDM
AKADEMIK
KEUANGAN
ASURANSI
HUMAS
IT
IPSRS
PENGADAAN
ICU

: singkatan dari Standar Prosedur Operasional


: menunjukkan nomor SPO
21

d) Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen


e) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor
revisi dan halaman
f) Bila SPO terdiri dari 2 (dua) halaman maka tabel pada kepala
surat tidak disertai kolom tanda tangan pejabat
2) Batang tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
a) Pengertian
Berisi tentang penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian
b) Tujuan
Tujuan menjelaskan tentang tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci sebagai acuan penerapan
langkah langkah untuk..
c) Kebijakan
Berisi kebijakan direktur/ pimpinan rumah sakit yang
menjadi dasar pembuatan SPO tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Kompetensi
Berisi tentang petugas yang mempunyai kewenangan
e) Prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu
f) Instalasi terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Tidak termasuk instalasi
menerbitkan SPO

22

FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


JUDUL

No. Dokumen :

No.Revisi :

Halaman
1/2

RS UGM
Tanggal terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Ditetapkan,
Direktur
Prof. dr. Arif Faisal, Sp Rad (K), DHSM
NIP.194810251977031003

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Kompetensi
Prosedur

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj
Hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
Iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
Ggggggggggggggggggggggg
Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
Lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll
Dst

Bila terdiri dua (2) halaman, maka tabel berikutnya adalah:


JUDUL

23

No. Dokumen :

No.Revisi :

Halaman
2/2

RS UGM
Unit Terkait

1. Jjjjjjjjjjj
2. kkkkkkkk

f. Perjanjian Kerja Sama


Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah
a) Tulisan Perjanjian kerja Sama ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas
b) Tulisan Antara ditempatkan di bawah tulisan Perjanjian
Kerja Sama
c) Nama Badan/ Instansi yang bekerjasama dituliskan di
bawah tulisan antara
d) Tulisan Tentang dicetak dengan huruf kapital
e) Judul Perjanjian
f) Nomor surat di buat dari kedua belah pihak yang membuat
perjanjian
g) Penomoran surat perjanjian dengan pola sebagai berikut:
XX/H/RS-UGM/MM/YY
Keterangan
:
XX
: Menunjukkan nomor perjanjian
H
: Kode surat perjanjian
RS-UGM
: RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie
: bulan pembuatan ditulis dengan

MM

Angka Romawi
YY
: tahun pembuatan
2) Isi naskah Perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian
c) Permasalahan-permasalahan
yang

diperjanjikan,

dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban

dari

masing-masing

pihak

serta

tidak
24

bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang


berlaku
d) Sanksi-sanksi hukum
e) Penyelesaian-penyelesaian
3) Bagian akhir naskah
a) Tulisan pihak ke..
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d) Materi
e) Nama jelas pihak-pihak penandatanganan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan/Instansi

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BADAN
DAN
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
NOMOR:
NOMOR:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

..

Nama Pejabat
Jabatan

Nama Pejabat
Jabatan

25

2. Naskah yang berbentuk surat


a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas gambar logo X dan nama RSUD Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie serta alamat rumah sakit.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
c) Nomor , lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri atas
d) Penomoran surat dinas dengan pola sebagai berikut:
XX/SB/BB/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
SB
: singkatan dari Surat Biasa
BB
: menunjukkan bagian/unit/instalasi
MM
: bulan penerbitan surat edaran ditulis dengan
Angka Romawi
YY
: tahun penerbitan surat edaran
e) Kata Kepada Yth, ditulis tegak lurus di bawah kata perihal

2) Batang tubuh
Batang tubuh surat dinas terdiri atas alenia pembuka, isi dan
penutup
3) Kaki
Kaki surat dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan
26

b)
c)
d)
e)

Tanda tangan
Nama lengkap
Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
Tembusan memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan

FORMAT SURAT BIASA

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

Yogayakarata,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:.
:

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Nama jabatan
Nama Jelas
NIP
Tembusan (Jika perlu):
1.

2.

3.
dst

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagi berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo X, Nama
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie, dan alamat rumah
sakit
27

b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf


kapital dan diletakkan di tengah margin
c) Nomor surat edaran ditulis di bawah surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin
d) Penomoran surat keterangan dengan pola sebagai berikut:
XX/KET/BB/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
KET
: singkatan dari keterangan
BB
: menunjukkan bagian/unit/instalasi
MM
: bulan penerbitan surat edaran
YY
: tahun penerbitan surat edaran
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Kaki surat sebelah kanan memuat:
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan
e) Stempel jabatan/instansi

X
FORMAT SURAT KETERANGAN
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

SURAT KETERANGAN
NOMOR..
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
menerangkan bahwa:
Nama
Jabatan
NIP/NIU

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak,..
Nama jabatan
Nama Jelas
NIP

28

c. Surat Tugas
1) Kepala
a) Kop naskah surat tugas terdiri atas gambar logo X, nama
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie dan alamat rumah
sakit
b) Tulisan surat tugas ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas
d) Penomoran surat tugas dengan pola sebagai berikut:
XX/T/BB/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
T
: singkatan dari Tugas
BB
: menunjukkan bagian/unit/instalasi
MM
: bulan penerbitan surat edaran ditulis dengan
YY
2) Batang tubuh

Angka Romawi
: tahun penerbitan surat edaran

29

a) Dalam batang tubuh surat tugas dimulai Yang bertanda


tangan di bawah ini, dilanjutkan dengan nama pejabat,
Nomor Induk Pegawai, dan jabatan yang menugaskan
b) Pada baris selanjutnya dituliskan Dengan ini memberikan
tugas kepada. Dilanjutkan dengan nama pejabat/pegawai,
Nomor induk pegawai, dan jabatan yang menerima tugas
c) Baris selanjutnya dituliskan tugas yang diberikan
3) Kaki
Kaki surat memuat:
a) Tempat dan tanggal surat tugas
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
c)
d)
e)
f)

awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma


Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
Nomor Induk Pegawai
Stempel

Hal yang perlu diperhatikan adalah:


1) Jika tugas merupakan kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan, dan keterangan
2) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir

30

FORMAT SURAT TUGAS

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

SURAT TUGAS
NOMOR.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini memberikan tugas kepada:


Nama
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP/NIU
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pontianak,..
Nama jabatan
Nama Jelas
NIP

31

d. Surat Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat undangan gambar logo X, Nama RSUD Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie, dan alamat rumah sakit
b) Tulisan surat izin menggunakan huruf kapital

dan

ditempatkan pada tengah margin


c) Nomor surat dituliskan di bawah tulisan surat izin
d) Penomoran surat izin dengan pola sebagai berikut:
XX/I/BB/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
I
: singkatan dari Izin
BB
: menunjukkan bagian/unit/instalasi
MM
: bulan penerbitan surat edaran ditulis dengan
Angka Romawi
: tahun penerbitan surat edaran

YY
2) Batang tubuh
d) Dalam batang tubuh surat tugas dimulai Yang bertanda
tangan di bawah ini, dilanjutkan dengan nama pejabat,
Nomor Induk Pegawai, dan jabatan yang menugaskan
e) Pada baris selanjutnya dituliskan Dengan ini memberikan
izin kepada. Dilanjutkan dengan nama pejabat/pegawai,
Nomor induk pegawai, dan jabatan yang menerima tugas
f) Baris selanjutnya dituliskan izin yang diberikan
g) Penutup surat

32

3) Kaki
Kaki surat memuat:
a) Tempat dan tanggal surat tugas
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
c)
d)
e)
f)

awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma


Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
Nomor Induk Pegawai
Stempel

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

SURAT IZIN
NOMOR..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini memberikan izin kepada:


Nama
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP/NIU
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

FORMAT SURAT IZIN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pontianak,..
Nama jabatan

Nama Jelas
NIP

33

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah surat kuasa terdiri atas gambar logo X, Nama
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie dan alamat rumah
sakit
b) Tulisan surat kuasa ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan ditengah margin
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan
3) Kaki
Kaki surat memuat:
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa
c) Penempelan materai pada kolom tanda tangan pemberi
kuasa

34

FORMAT SURAT KUASA

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Alamat
Jabatan
No KTP

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa


Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:
Nama
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
No. KTP
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Materai
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak,..

f. Surat Undangan
Penerima Kuasa
BentukPemberi
dan Kuasa
susunan surat undangan sebagai berikut:
1) Kepala
Nama Jelas

Nama Jelas

35

a) Kop surat undangan gambar logo X, nama RSUD Sultan


Syarif Mohamad Alkadrie dan alamat rumah sakit
b) Di baris selanjutnya dituliskan alamat RSUD Sultan Syarif
c)
d)
e)
f)

Mohamad Alkadrie pada tengah margin


Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat ditulis di kanan atas
Nomor, Lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri atas
Tulisan Kepada Yth dituliskan di bawah Nomor dan simetris
Penomoran surat undangan dengan pola sebagai berikut:
XX/U/BB/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
U
: singkatan dari Undangan
BB
: menunjukkan Direktorat/bagian/unit/instalasi
MM
: bulan penerbitan surat undangan ditulis dengan

Angka Romawi
YY
: tahun penerbitan surat undangan
2) Batang tubuh
a) Dalam batang tubuh surat undangan di awali dengan
kalimat Dengan Hormat yang diakhiri tanda baca koma
b) Selanjutnya pada batang tubuh berisi isi dari undangan
dituliskan lengkap hari/tanggal, pukul, tempat dan agenda
c) Penutup surat

3) Kaki
Kaki surat memuat:
a) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
b)
c)
d)
e)

awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma


Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
Nomor Induk Pegawai
Stempel

36

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

FORMAT SURAT UNDANGAN


Yogayakarata,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:.
: Undangan

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
Dengan hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Nama jabatan
Nama Jelas
NIP

37

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala surat
a) Kop terdiri dari logo X dan nama Rumah Sakit
b) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun dituliskan sebelah
kanan atas
c) Pada kepala surat sebelah kiri atas dicantumkan nomor,
sifat, lampiran dan perihal surat
d) Kepada Yth dituliskan dibawah tulisan nomor dan simetris
e) Pola penomoran surat panggilan:
XX/PG/BB/MM/YY
Keterangan:
XX
: menunjukkan nomor surat
PG
: kode surat panggilan
BB
: kode pejabat dari direktorat/bagian/instalasi
MM
: bulan pembuatan surat ditulis dengan Angka
Romawi
38

YY
: tahun pembuatan surat
2) Isi surat
Isi surat panggilan adalah maksud dari surat dilengkapi dengan
tempat, tanggal, pukul, dan tujuan menghadap
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri dari:
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat
d) Stempel jabatan/instansi
e) Tembusan diperlukan

FORMAT SURAT PANGGILAN

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

Yogayakarata,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:.
: Panggilan

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara:
Hari
: Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal
: Mmmmmmmmmmmmmmmm
Pukul
: Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat
: Mmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk menghadap
Kepada
Alamat
Keperluan

: Mmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan

Nama jabatan
Nama Jelas
NIP

39

h. Memorandum
Bentuk dan susunan adalah sebagai berikut:
1) Kepala surat
a) Kop terdiri dari logo X dan nama RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital
c) Tempat dan tanggal ditulis di sebelah kanan
d) Kepada dituliskan di sebelah kiri
2) Batang tubuh
Terdiri atas alenia pembuka, isi dan penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari:
f) Nama jabatan
g) Tanda tangan pejabat
h) Nama pejabat
i) Stempel jabatan/instansi
j) Tembusan diperlukan

40

FORMAT MEMORANDUM

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

MEMORANDUM
Yogayakarata,
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama jabatan
Nama Jelas
NIP
Tembusan (jika perlu)
1.

2.
dst

41

i. Laporan
Bentuk dan susunan laporan:
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, NIP/NIU,
Logo RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie, Nama Rumah Sakit,
tahun pembuatan
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup dan dasar laporan
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan
c) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih

42

FORMAT SAMPUL LAPORAN

LAPORAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Nama Penyusun
NIP/NIU

RUMAH SAKIT
X
TAHUN .

43

j. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar
1) Kepala surat
a) Kop terdiri dari logo X dan nama RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie serta alamat rumah sakit
b) Kata Surat Pengantar ditulis di tengah dengan huruf
kapital
c) Kepada dituliskan di sebelah kanan
2) Batang tubuh
Batang tubuh surat pengantar di awalai dengan kalimat Telah kami
kirimkan dan dilengkapi dengan penjelasan hal yang
dikirimkan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari:
a) Diterima tanggal..
b) Sebelah kiri diisi jabatan yang menerima, nama jelas dan
tanda tangan
c) Sebelah kanan nama jabatn yang mengantar, nama dan
tanda tangan

44

FORMAT SURAT PENGANTAR

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

SURAT PENGANTAR
NOMOR.
Yogayakarata,
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
Berikut kami serahkan.dengan rincian sebagai berikut:
1.
2.
3.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dst

Atas perhatian dan kerjasamnya diucapkan terima kasih.

Diterima tanggal..
Yang Menerima
Nama Jabatan

Yang Menyerahkan
Nama jabatan

Nama Jelas

Nama Jelas

45

k. Lembar Disposisi
Lembar disposisi terdiri atas:
1) Kepala surat Tertulis Logo X dan nama RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie. Di bawah logo disisipkan table yang terdiri
dari kotak kiri dan kanan. Kotak kiri berisikan tanggal diterima,
dari, No. Surat, Kode surat. Kotak kanan berisikam Kepada,
lampiran, tanggal surat dan hal.
2) Isi disposisi terdapat dalam table yang diletakkan di bawah table
kepala surat. Isi table sebelah kiri adalah
a) Sifat surat (biasa, segera,penting atau rahasia)
b) Maksud disposisi
Isi table sebelah kanan adalah Kepada pejabat yang dituju dan isi

FORMAT LEMBAR DISPOSISI

46

Tanggal diterima :
Dari
:
No. Surat
:
Kode surat
:

Sifat
1.
2.
3.
4.

Kepada
:
Lamp
:
Tanggal surat :
Hal
:

Kepada:
BIASA
SEGERA
PENTING
RAHASIA

DISPOSISI
1.
Untuk diproses
2.
Untuk perhatian
3.
Bicarakan
4.
Edarkan
5.
Gandakan
6.
Arsip
7.
Direspon
dan
ditindaklanjuti
oleh..
8.
Dimanfaatkan
di
unit kerja
9.
Lapor
atasan
langsung
yntuk
tindak lanjut
10. Buatkan
konsep
surat
11. .

Isi Disposisi:

47

l. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut
1) Kepala surat
a) Kop terdiri dari logo X dan nama RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie, serta alamat rumah sakit
b) Kata Berita Acara ditulis di tengah dengan huruf capital
dan di bawahnya tertuliskan topik berita acara
2) Batang tubuh
a) Kalimat pertama diawali dangan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan kalimat Demikian berita acara ini
dibuat

untuk

dapat

dipergunakan

sebagaimana

mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari:
a) Nama tempat
b) Tsnggsl, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penanda tangan
e) Stempel jabatan/instansi

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

BERITA ACARA
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
FORMAT BERITA ACARA
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm,
PIHAK KEDUA
Nama Jabatan

PIHAK PERTAMA
Nama jabatan

Nama Jelas

Nama Jelas

48

m.Surat Permohonan Cuti


Permohonan cuti dari pegawai termuat dalam surat pengajuan cuti dengan
susunan sebagi berikut:
1) Kepala Surat
Kepala surat permohonan izin terdiri dari tempat dan tanggal
pembuatan pada sebelah kanan atas. Tulisan Kepada Yth..(pejabat
yang berkewenangan) dituliskan di bawah tempat pembuatan secara
simetris.
2) Isi surat
49

Isi surat permohonan izin terdiri atas pencantuman nama pegawai,


NIP/NIU, asal unit/bagian/instalasi, jabatan, pangkat/golongan ruang,
maksud dari surat yang berisi waktu pengambilan cuti.
3) Kaki
Pada kaki surat permohonan cuti terdiri atas tanda tangan dan nama
jelas pemohon dan dibawahnya dicantumkan tabel yang memuat
keterangan dan status cuti sebelumnya dan pengesahan dari atasan dari
pegawai.

Pontianak,.
Kepada
Yth ..
.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
:
NIP/NIU
:
Pangkat/Golongan ruang
:
Jabatan
:
Satuan Organisasi
:

Dengan ini mengajukan cuti ............. untuk ................ tahun ........ selama .......... hari kerja
terhitung mulai tanggal .............. sampai ................
Selama menjalankan cuti, alamat saya di .......
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG:

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


bersangkutan:
Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Alasan Penting
Keterangan Lain
Petugas daftar hadir

:
:
:
:
:
:

hari
hari
hari
hari
hari
hari

Mengetahui:
Direktur Umum, SDM, Akademik dan
Riset

50

n. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas:
1) Kepala surat
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan di tengah-tengah lembar
naskah
b) Tempat, hari tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan
2) Isi daftar hadir terdiri atas
a) Kolom nomor urut
b) Kolom Nama
c) Jabatan
d) Kolom tanda tangan

51

FORMAT DAFTAR HADIR

X
RUMAH SAKIT
Jl. Kabupaten

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal
Waktu
Acara
N
O

:
:
:
NAMA

JABATAN

TANDA
TANGAN

52

o. Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala surat
Bagian kepala sertifikat terdiri dari tulisan RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie dan di bawahnya logo X
2) Isi Seritifikat berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan
3) Bagian akhir sertifikat terdiri atas:
a) Tempat, tanggal, Bulan, dan tahun
b) Nama Jabatan dan instansi
c) Tanda tangan
d) Nama jelas

CONTOH FORMAT SERTIFIKAT

53

54