Historia clnica

Lugar: HUFT
Nombre completo: NN
Nmero de identificacin: xxx
Sexo: M
Edad: 36 aos
Raza: mestizo
Escolaridad: bachillerato completo
Estado civil: soltero
Ocupacin: comerciante
Nacionalidad: colombiana
Lugar de nacimiento: fundacion-magdalena
Residencia actual: fundacion-magdalena
Religin: catlico
Grupo sanguneo: o+
Fuente de informacin: primaria y secundaria
Confiabilidad: buena
MOTIVO DE CONSULTA
Tos seca
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de evolucin de 1 mes con tos seca de aparicin repentina, que
se ha exacerbado en la ltima semana, paciente que en la rx de trax se
evidencia derrame pleural del lbulo inferior derecho y matidez en la misma
zona, no refiere expectoracin, ni disnea.
REVISIN POR SISTEMA
SINTOMAS GENERALES: paciente refiere astenia, adinamia, inapetencia, en
ocasiones disnea en reposo, oliguria.
CABEZA: niega perdida de sensibilidad en el cuero cabelludo, prurito, o
alopecia, sensacin de hormigueo, cefalea, dice no tener sinusitis, no refiere
dolor a la flexin ni a la extensin de la cabeza.
OJOS: expresa no tener abundante lagrimeo que se presenta en cualquier hora
del da, niega visin borrosa, perdida de la agudeza visual ltimamente, la
presencia de fosfenos, dolor, historia de trauma, diplopa, fotofobia, nistagmo,
glaucoma o cataratas.
OIDOS: niega prdida de la agudeza auditiva, episodios de vrtigo, tinitus,
infeccin en los odos previos, prurito, secreciones serosas o mucosas, dolor
otico de cualquier clase, dice no tener traumas, o exposiciones previas a
sonidos fuertes.

NARIZ: no expresa el padecimiento anterior de rinitis, epistaxis, descargas

purulentas, anosmia, no refiere dolor en senos paranasales, niega alteraciones
nasales, obstrucciones nasales.
BOCA: manifiesta ausencia de halitosis, dolores y refiere caries dentarias,
inflamacin gingival, dentadura anormal e incompleta, niega disgeusia.
CUELLO: no refiere palpitaciones, torticolis, adenopatas evidentes, masa en el
cuello, limitaciones en la rotacin, flexin o extensin del cuello.
GARGANTA: niega la presencia de disfagia, odonifagia, afona, disfona,
amigdalitis.
CARDIORRESPIRATORIO: niega tener palpitaciones, taquicardia, latidos
anormales, sensacin de opresin, refiere despertar en las noches con ahogo,
de un nmero indeterminado de veces por semana, refiere la utilizacin de
varias almohadas para dormir, presenta sincope, refiere que puede no puede
caminar varias cuadras sin cansarse aproximadamente 200 metros, refiere
clinopnea o ortopnea, niega episodios de trepopnea, disnea de esfuerzo de
ninguna magnitud niega tos, ni expectoracin, con crisis de dificultad
respiratoria, desmiente taquipnea o hipopnea, o esfuerzo para respirar o apnea
durante cualquier trascurso del da o noche.
GASTROINTESTINAL: dice que desde hace 20 aos sufre de epigastralgia,
manifoesta tener vmitos en nmero de 2 a 3 veces por semana y desmiente
padecer diarrea, deposiciones con melenas o rectoragia franca, hematoquecia,
deposiciones grasas, dolor abdominal despus de comer o antes de comer,
presenta inapetencia, presenta polidipsia, dice no tener ictericia, coluria.
GENITOURINARIO: no refiere polaquiuria, presenta oliguria, niega presentar
polaquiuria de cualquier forma anuria, disuria, dispaneuria, incontinencia,
tenesmo vesical, historia de infecciones urinarias, de color normal sin espuma
de olor normal, niega presencia de sangre.
ENDOCRINOS: no refiere astenia y adinamia, precedentes de hipertensin
maligna, ni en su familia, poliuria, polidipsia, polifagia o prdida de peso, fecha
de las menstruaciones en cantidad y frecuencia rtmica, sin alteraciones en el
crecimiento, desarrollo sexual normal, perdida o ganancia de peso excesivas,
temblor, exoftalmos, hirsutismo, masculinizacin de su voz, aparicin de
abundante vello facial.
SISTEMA ARTICULAR-ESQUELTICO: no refiere dolor intenso en los
miembros superiores o inferiores sin limitacin en la extensin, flexin,
aduccin y abduccin, sin algesia y hormigueos y sin presencia de prurito,
niega dolor en los hombros, rodillas, cuello, caderas y muecas.
NEUROPSIQUIATRICOS: niega personalidad esquizoide, hipoestesias,
hemiparesia trastorno de ansiedad, depresin, psicosis, personalidad bipolar o
maniaca, sin antecedentes de uso de sustancias depresores del sistema
nervioso o consumo de drogas ilegales, embarazo planeado con embarazo
traumtico, con peso y condiciones de nacimiento precarias, con lactancia
materna exclusiva, con desarrollo psicomotor normal, con movimientos
limitados, con regular estado de conciencia, orientada en espacio y tiempo,

buena atencin y concentracin con muy buenas muestras de afecto,

pensamiento normal con lengua articulado, con introspeccin dentro de los
parmetros normales y juico de la realidad enmarcado por su contexto
NEUROLOGICOS: No manifiesta alteraciones de la memoria, intenso temblor
descontrolado, ataxia, sincope, afasia.
PIEL: niega manchas, prurito, nevus, eritema, ndulos, dermatitis
ANTECEDENTES PERSONALES
Hospitalizaciones: episodios espordicos de epigastralgia
Patolgicos: epigastralgia,
Quirrgicos: no refiere incisiones quirrgicas.
Farmacolgicos: omepralzol, sulcralfato.
Traumatismo: no expresa ninguna contencin o accidente de trnsito en el
transcurso de su vida.
Alergia: refiere alergia a un medicamento.
Transfusiones: refiere transfusiones sanguneas algo largo de su vida,
incuantificables.
ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
Cigarrillo: niega haber fumado o estar fumando, manifiesta haber y estar
cocinando con lea.
Alcohol: no manifiesta ingesta frecuente y de gran cantidad de alcohol
actualmente ni en un pasado remoto o cercano.
ANTECEDENTES FAMILIARES: madre sana, padre HTA y DBT, un hermano
con hipertensin arterial.
EXAMEN FISICO

Frecuencia cardiaca: 60lpm

Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
Presin arterial: 120/80 mmHg
Temperatura: 37,7 grados centgrados o Celsius
Peso 50 kg
Talla 1,65 metros
IMC: 18

Apariencia general: Paciente en decbito supino, cuya edad aparente es no

es acorde a la edad cronolgica, con apariencia bastante demacrada y mal
estado nutricional, en estado de caquexia; con muy mal estado de nimo y
colaboradora poco con la entrevista, y en estado de letargo y un poco
adinmica posiblemente por los medicamentos. Se encuentra con un
acompaante que refiere que es su hija que colabora con el interrogatorio.
Ganglios linfticos: A la inspeccin no se encuentran adenopatas aparentes.
Piel y faneras: A la inspeccin no se encuentran prpuras en ambos miembros
superiores, ni inferiores. Prdida de cabello desde un tiempo an no
determinado. A la palpacin se encuentra piel notablemente reseca.

Crneo: Normocfalo, sin aparentes alteraciones en los huesos:

protuberancias y depresiones; tampoco se encuentran lesiones en el cuero
cabelludo. Rostro sin edemas y con la musculatura facial simtrica.
Ojos: Se encuentran movimientos oculares normales, coloracin de escleras
plidas, ausencia de nistagmo y no presenta edema palpebral. No existe ptosis
palpebral.
Odos: Pabellones auriculares sin anormalidades y conducto auditivo externo
limpio y permeable, sin la presencia de secreciones ni lesiones.
Nariz: En la inspeccin no se evidencia obstrucciones, desviacin del tabique y
la mucosa es de aspecto normal, se evidencias fimbrias nasales.
Boca: A la inspeccin no se revelan labios cianticos ni plidos, sin embargo,
se encuentra una pequea zona de coloracin parda en labio inferior.
Cuello: A la palpacin no se encuentran masas, y la trquea no presenta
desviacin. Presenta movimientos normales, sin ingurgitacin yugular o danza
carotidea, masas visibles ni palpables, ni palpitaciones supraclaviculares.
Trax y pulmones: Se aprecia trax anormal, hemitrax simtricos y que se
mueven igual con la respiracin. No se encuentran masas cutneas a la
palpacin. No se revelan tampoco masas cutneas, ni adenopatas. A la
percusin se encuentra matidez, mas en lbulos inferiores. A la auscultacin se
encuentra respiracin bronquial y se encuentran ruidos pulmonares anormales,
roncus.
Cardiovascular: A la palpacin se encuentran pulsaciones intensas en rea
precordial. No se encuentran depresiones. A la auscultacin se encuentran
latidos rtmicos, de baja intensidad, de dos ruidos y sin la presencia de soplos.
No se evidencian desdoblamientos de ningunos de los ruidos, ni extrasstoles,
ni tercer ni cuarto ruido, signo de Rivero-carvallo, signo de gallavardin, soplos
con cambios posturales como aumento de la precarga por inspiracin, ni
posicin de cuclillas, ni aumento y aparicin de soplo por disminucin de la
precarga por maniobra de valsalva.
Abdomen: Abdomen deprimido y no doloroso en ninguna parte del abdomen y
signo de guyon e Israel normales, se realiza maniobra de glenard y chauffard
encontrando hgado de contorno y densidad normales, maniobras de glenard y
level con epigastrio sin algesia, signo de goot y mallet guy negativos sigo del
tempano positivo, mientras que signo de lyon odinet es negativo, maniobra de
pron y Murphy negativo, signo de courvoisier-terrier negativo, signos de
apendicitis negativos maniobras de signo de blumberg, mac burney, de
haussman y signo de rousing, hgado dentro de los parmetros anatmicos
conservados e hgado palpable en el descenso de la inspiracin. No se
encuentran masas ni circulacin colateral. Se aprecia cicatriz marcada en mitad
del abdomen.
Extremidades: A la inspeccin no se aprecian reas de inflamacin, ni
deformacin de las articulaciones. No se encuentra cianosis ungueal ni dedos
hipocrticos. Presenta marcados temblores. reas de puncin de coloracin
prpura.
Neurolgico: paciente consiente, sin hipoestesia, ataxia, parlisis facial,
parlisis espstica, parlisis flcida, consiente en espacio y tiempo

DIAGNOSTICO SEMIOLGICO
Signos
Matidez
Caquexia
Perdida de peso
DIAGNOSTICO SINDROMATICO
Sndrome neoplsico en estudio
Perdida de peso en estudio
Disnea en estudio
Matidez a estudio
Sndrome astnico a estudio
Tos crnica a estudio
Sndrome adinmico a estudio

JAMITH RICARDO MAESTRE

sntomas
Astenia
Adinamia
disnea
tos