Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal :

10

11

2016

A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah

SDN 2 CIBADAK

2 NSS

101280219009

3 Alamat Sekolah

Jln Rd Denda Kusuma 02 Kampung Peujeuh

NPSN

20602486

A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap

Tria Pujiyanti

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK

0118200725038780

6 Jenis Kelamin

Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang be

7 Tempat, Tanggal LahirLebak

8 Nama Ibu Kandung

, 2

Sri Sumartini
DATA PRIBADI

9 Alamat Tempat TinggaKp. Daleum

Dusun
Kelurahan / Desa

KADU AGUNG TIMUR

Kecamatan

Kec. Cibadak

Kabupaten / Kota

Kab. Lebak

Propinsi

Prop. Banten

###Agama

Islam

### N P W P

### Kewarganegaraan

Indonesia

### Status Kawin

Belum Kawin

### Nama Suami / Istri

Pekerjaan Suami / IstLainnya
Jika PNS,

NIP
KEPEGAWAIAN

### Status Pegawai

Jika PNS,

Guru Honor Sekolah

NIP

### N I Y / N I G K

) Diisikan bagi yang sudah

### N I G B

) Diisikan bagi yang bersta

### N U P T K

1657765664300002

### Jenis PTK

Guru Mapel

### Status Aktif

### SK Pengangkatan

421.6/066-SD/III/2006

### TMT Pengangkatan 0 2

0 2

2 0 0 6

Page 1

) Diisikan bagi yang sudah

Formulir PTK
### Lembaga PengangkaKepala Sekolah
### S K C P N S
### T M T C P N S
### T M T P N S
### Pangkat / Golongan
### Sumber Gaji

Sekolah
KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program KeahlianLainnya

1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang dit
2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille

Bahasa Isyarat
KONTAK

No. Telepon

0 8 7 7

7 2 7 0 5 4 9 4

E-Mail
ANAK
No

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

L/P

Tempat Lahir

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

BUKU
No

Judul Buku

Tahun

Page 2

Penerbit

Formulir PTK

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyelenggara

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

Publikasi

KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

TUNJANGAN
No

Jenis

Nama

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

Jam Per
Minggu

Nomor SK

TMT Tambahan

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Page 3

Nama

Tahun

Formulir PTK

NILAI TES
No

Jenis Tes

Nama

Penyelenggara

Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat
Golongan

No SK

Tanggal SK

Masa Kerja
Tahun

TMT KGB

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

SK Struktural

1 Guru

TMT Jabata

****

1970-01-01

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang
No
Jenjang
Gelar
Studi
1 lainnya
SD / sederajat
2 lainnya
SMP / sederaj
3 lainnya
SMA / sederaja
4 Guru Kelas SDD2
A.Ma.Pd
5 Guru Kelas SDS1
S.Pd
No

Jenis Sertifikasi

Satuan

Fakultas

NEGERI KAD
SMPN 1 RKS
SMAN 3 RKS
STAI LA TAN FKIP
STKIP SETIA FKIP

No. Sertifikasi

Kependidikan
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya

Tahun
Masuk
1992
1998
2001
2004
2009

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
Bidang Studi
Sertifikasi

Page 4

Tahun
Lulus
1998
2001
2004
2006
2012
NRG

Formulir PTK

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

No

Jabatan Fungsional

Sts
Jenis
Jenjang
Kepegaw
Lembaga
aian

SK Jabatan Fungsional

Jenis
PTK

Lembaga
Pengang
kat

RIWAYAT KERJA
No SK
Tgl SK
TMT
Kerja
Kerja
Kerja

TMT Jab

TST
Kerja

Tempat
Kerja

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SDN 2 CIBADAK
Pendidik/Tenaga Kepend

Apriadi
NIP: 195812151979121005

Tria Pujiyanti
NIP:

Page 5

Formulir PTK

IKAN

F-PTK

486

si sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

5 / 0 3 / 1 9 8 7

RT

2 0

RW

2 0

Kode Pos 4 2 3 5 1

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6

Formulir PTK

am keahlian

unaan apa saja yang ditangani

Tempat Lahir

Dari Tahun

Tanggal
Lahir

Sampai
Tahun

Tahun
Masuk

Masih
Menerima

Penerbit

Page 7

Formulir PTK

Tahun

kasi

Peran

Keterangan

Dari Tahun

Sampai
Tahun

Sampai
Tahun

TMT Tambahan

Tahun

Status

Nominal

Status

TST Tambahan

Instansi

Page 8

Formulir PTK

Tahun

Skor

Masa Kerja
Tahun

Masa Kerja
Bulan

Gaji Pokok

TMT Jabatan

970-01-01

Masa Kerja
Tahun

Masa Kerja
Bulan

NIM

Smt

Masih

1724 Tidak
98991320 Tidak
01021171 Tidak
04.10906 Tidak
432230902Tidak
NRG

IPK
0
0
0
0
0

0
0
0
3.38
3.22

No. Peserta

Page 9

Formulir PTK

TMT Jabatan

Tempat
Kerja

TTD SK
Kerja

Mapel Diajarkan

data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Tria Pujiyanti
NIP:

Page 10