Manual de Estndares de
Acreditacin
Para Establecimientos de Salud
Documento de Trabajo para validacin
DIR.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo Criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
DIR1-1
Criterio
DIR1-2
DIR1-3
Se han identificado las cinco primeras causas de morbilidad por cada etapa de vida atendidas en
el establecimiento de salud
(0: No determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-4
Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por
etapas de vida
(0: No determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-5
ESPECIFICO
PARA
PUBLICO
MINSA
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo Criterio
DIR1-6
ESPECIFICO
PARA
PUBLICO
MINSA
DIR1-7
Criterio
Los resultados de las mediciones de las Funciones Obsttricas Neonatales realizadas en los
ltimos dos aos estn dentro de los niveles esperados por el establecimiento de salud
(0: Todas las mediciones estn por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones estn en el
nivel esperado; 2: Todas las mediciones del periodo estn en los niveles esperados)
La Alta Direccin asegura el desarrollo de protocolos y guas clnicas para la atencin de las
prioridades sanitarias declaradas estratgicas a nivel nacional
(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluacin)
DIR1-8
ESPECIFICO
PARA
PUBLICO
MINSA
DIR.2
Disponibilidad
Eficacia
R.M. # 616-2003-SA/DM
DIR2-1
Estndar
relacionados
Referencia normativa
Cdigo Criterio
DIR2-2
Criterio
Los planes estratgicos, operativos y contingenciales son manejados por las jefaturas de los
servicios y stos a su vez realizan acciones continuas de difusin
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado en su totalidad)
DIR2-3
DIR.3
R.M. # 616-2003-SA/DM
DIR3-1
DIR3-2
DIR3-3
El Plan Operativo de Actividades del ao anterior cumple con los niveles esperados por la
organizacin
(0: Cumple menos del 70% del nivel esperado; 1: Cumple entre el 70,1% y 80%; 2: Cumple ms
del 80% del nivel esperado)
Cdigo
GRH.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
GRH1-1
Criterio
GRH1-2
El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso humano,
y se orienta a cubrir las competencias requeridas en los objetivos institucionales
(0: no cumple; 1: cumple, pero no siempre est sustentado en los objetivos institucionales; 2:
cumple y est sustentado en los objetivos institucionales)
GRH1-3
GRH1-4
GRH1-5
337529834.xls
Cdigo
GRH.2
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
GRH2-1
Criterio
El establecimiento de salud ejecuta reuniones de decisin grupales con los equipos de gestin y
las realiza peridicamente segn planificacin concreta
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma espordica; 2: Realiza reuniones de decisin con equipo de
gestin segn plan)
GRH2-2
Los miembros de los equipos de trabajo por servicios o reas participan en las reuniones de
decisin grupales segn niveles de competencia
(0: participan < 20%; 1: participan >21% y < 40%; 2: participan >41%)
GRH.3
R.M. # 616-2003-SA/DM
GRH3-1
GRH3-2
El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con TBC
(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de reas de riesgo; 2: facilita y
cubre a todos)
GRH.4
La organizacin garantiza la
idoneidad del personal para prestar
atencin al paciente
Disponibilidad
Eficacia
R.M. 111-2005/MINSA
GRH4-1
337529834.xls
Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Cdigo criterio
GRH4-2
ESTANDAR
ESPECIFICO PARA
SECTOR PUBLICO
GRH4-3
Criterio
337529834.xls
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y tr
los objetivos institucionales y sectoriales.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
GCA.1
GCA1-1
R.M. # 616-2003-SA/DM
GCA1-2
GCA1-3
GCA1-4
GCA1-5
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y tr
los objetivos institucionales y sectoriales.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
GCA.2
Eficacia
Informacin
GCA2-1
Norma tcnica para la
sealizacin de seguridad de los
establecimientos de salud y
servicios mdicos de apoyo
RM N 1263-2004/MINSA.
Lineamientos para la
Organizacin y Funcionamiento
de la Estructura de Calidad en
los Hospitales del Ministerio de
Salud
GCA2-2
GCA2-3
GCA2-4
GCA2-5
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y tr
los objetivos institucionales y sectoriales.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
GCA2-6
GCA2-7
GCA2-8
GCA2-9
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y tr
los objetivos institucionales y sectoriales.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
GCA.3
Efectividad
Informacin
completa
Respeto al
usuario
R.M. 768-2001-SA/DM,
Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud
GCA3-1
GCA3-2
Comodidad
GCA3-3
GCA3-4
GCA3-5
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y tr
los objetivos institucionales y sectoriales.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
GCA3-6
GCA3-7
GCA3-8
A)
mplementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de
Criterios de evaluacin
Criterio
A)
mplementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de
Criterios de evaluacin
Criterio
A)
mplementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de
Criterios de evaluacin
Criterio
Se han implementado estrategias y acciones para disminuir las barreras de acceso de los
usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo a lo identificado
(0: No se ha implementado ninguna, 1: Se han implementado menos del 80% de acciones
identificadas, 2: Se ha implementado ms del 80% de lo identificado)
El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, cronograma de atencin con
responsables en un lugar visible y estn adecuados culturalmente segn realidades locales
(0: No muestra, 1: Muestra pero no est adecuado culturalmente a sus usuarios, 2: Cumple con
todo lo establecido)
El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general y por servicios y sealizacin adecuados
culturalmente
(0: No tiene de ninguno, 1: Tiene pero no est adecuado culturalemente a sus usuarios, 2:
Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento tiene publicado los derechos bsicos de los pacientes en las zonas de contacto
(emergencia, consulta externa, hospitalizacin)
(0: No tiene publicado en ninguna parte, 1: Tiene publicado slo en emergencia, 2: Cumple con
todo lo establecido)
A)
mplementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de
Criterios de evaluacin
Criterio
A)
mplementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de
Criterios de evaluacin
Criterio
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
Disponibilidad
Eficacia
MRA1-1
Criterio
La organizacin tiene definido por servicio/rea un responsable para el manejo de los casos de
riesgos de la atencin, quien documenta sus acciones
(0: No tiene definido; 1: Tiene definido pero no est operativo; 2: Est operativo y documenta sus
acciones)
MRA1-2
MRA1-3
MRA1-4
MRA1-5
MRA1-6
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
MRA1-7
Criterio
La institucin tiene definido el proceso de consecucin del consentimiento informado para todos
los procedimientos mdicos previa informacin al paciente acerca de los riesgos y beneficios de
los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA1-8
MRA1-9
Se cuenta con una metodologa para identificar peridicamente las percepciones del usuario
interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin en la organizacin
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide peridicamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA2-2
Se cuenta con listados de medicamentos o insumos con presentaciones similares que podran ser
causantes de eventos adversos para la atencin de urgencia, hospitalizacin y sala de cirugas y
se implementan mecanismos para su aplicacin por el personal
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
MRA2-4
Criterio
Informacin
Seguridad
R.M. # 486-2005/MINSA
MRA2-5
Se evala en cada paciente el riesgo de desarrollar lceras de presin y se llevan a cabo mtodos
preventivos
(0: No se realiza; 1: Se evala el riesgo, pero no se efectan medidas preventivas; 2: Cumple con
lo establecido)
MRA2-6
MRA2-7
MRA2-8
337529834.xls
Seguridad
Eficacia
R.M. # 179-2005/MINSA
MRA3-1
Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en funcin del
procedimiento quirrgico previsto y se aplica la profilaxis antibitica apropiada a dicha valoracin
(0: No se cumple, 1: Se evala el riesgo de infeccin, pero no se da profilaxis antibitica, 2: Se
cumple con lo establecido)
MRA3-3
MRA3-4
R.M. # 179-2005/MINSA
R.M. # 753-2004/MINSA
MRA4-1
MRA4-2
Los registros de incidencia deben contener informacion sobre la cantidad de casos detectados en
un perodo determinado, la va de infeccin y la relacin con la cantidad de hospitalizaciones
producidas
(0: No se conoce, 1:Se conoce parcialmente, 2: Se cumple con lo establecido)
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
MRA4-3
Criterio
MRA4-4
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. # 753-2004/MINSA
MRA5-1
MRA5-2
MRA5-3
337529834.xls
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. # 753-2004/MINSA
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
MRA5-4
Criterio
MRA5-5
Enfermera realiza acciones de mejora para aquellas condiciones causantes de las reacciones no
deseables que dependen de enfermera
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza segn casos de reacciones no deseables; 2: Siempre realiza
segn casos de reacciones no deseables)
Seguridad
Eficacia
RM.510-2005.Norma de salud
ocupacional
MRA6-1
El personal usa indumentaria de proteccin segn normas de bioseguridad en sus labores acorde
a los riesgos exitentes en su rea de trabajo
(0: Emplean <60% del personal, 1: Emplean del 60 al 80%, 2: Emplean el 100%)
MRA6-2
MRA6-3
MRA6-4
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
MRA6-5
Criterio
MRA6-6
MRA6-7
MRA6-8
Los trabajadores de las reas de riesgo cuentan con duchas apropiadas para realizar la
descontaminacin al finalizar su jornada laboral
(0:No cuenta, 1: En proceso, 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-9
Existen manuales de procedimientos en los que se describen los riesgos relativos al tipo de
trabajo realizado y es conocido por el personal
(0: No cuenta, 1: Existen los manuales, pero no son conocidos, 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-11
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
MRA6-12
Criterio
MRA7-1
MRA7-2
MRA7-3
MRA7-4
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EMD.1
R.M. # 996-2005/MINSA
R.M. # 194-2005/MINSA
R.M. # 974-2004/MINSA
R.M. # 768-2004/MINSA
EMD1-1
Criterio
EMD1-2
EMD1-3
EMD1-4
EMD1-5
EMD1-6
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EMD.2
R.M. # 996-2005/MINSA
R.M. # 194-2005/MINSA
R.M. # 974-2004/MINSA
R.M. # 768-2004/MINSA
EMD2-1
Criterio
Se revisan en forma peridica las guas de actuacin frente a emergencias y desastres con todo el
personal del establecimiento (contemplado en plan)
(0: No se revisan, 1: Se revisan a demanda o solicitud-no programado, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD2-2
Eficacia
Efectividad
EMD2-3
EMD2-4
Se cuantifica el porcentaje de personal que participa en las demostraciones y el nivel est dentro
de lo esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado, 2: El nivel est
en los rangos esperados)
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
CGP.1
Eficacia
El establecimiento de salud tiene
definido mecanismos sistemticos de
supervisin, monitoreo, auditora y
evaluacin que velen por el
cumplimiento de la planificacin
CGP1-1
Criterio
Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la supervisin y monitoreo de los procesos de
gestin y prestacin
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta con plan e instrumentos slo para gestin o prestacin, 2:
Cumple con todo lo establecido)
CGP1-2
Se cuenta con plan e instrumentos para llevar a cabo auditorias y evaluacin de todos los
procesos de gestin y prestacin para la toma de decisiones, los cuales son insumo para la
elaboracin de proyectos de mejora continua
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta con plan e instrumentos para menos del 70% de procesos
identificados, 2: Cuenta con plan e instrumentos para ms del 70% de los procesos identicados)
CGP1-3
CGP1-4
Se cuenta con un instrumento que permite acopiar y consolidar la informacin para el monitoreo
y evaluacin de la gestin y prestacin
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta instrumentos slo de acopio, 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP.2
337529834.xls
CGP2-1
El personal responsable est entrenado para realizar el proceso de monitoreo y evaluacin de los
procesos que le competen
(0: Ninguno entrenado, 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado ms del 80% de
personal)
CGP2-2
Criterio
CGP2-3
El personal asignado para la supervisin est entrenado para llevar a cabo este proceso
(0: Ninguno entrenado , 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado ms del 80% de
personal)
CGP2-4
CGP2-5
CGP2-6
CGP2-7
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
CGP2-10
Criterio
CGP2-11
CGP2-12
CGP2-13
CGP2-14
337529834.xls
Cdigo
ATA.1
Estndar
Atributos
relacionados
Disponibilidad
Informacin
completa
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATA1-1
Criterio
ATA1-2
El establecimiento de salud publica los principales servicios de atencin los cuales son
comprensibles para los usuarios
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Est publicado y coincide con la
realidad)
ATA1-3
ATA1-4
ATA.2
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. 111-2005/MINSA
ATA2-1
Estndar
relacionados
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATA2-2
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con las guas de atencin por cada etapa de vida que atiende,
y cuenta con un manual de normas y procedimientos para la aplicacin de las guas de atencin
(0: No cuenta con ninguna; 1: Slo tiene de algunas etapas de vida; 2: Cuenta para todas las
etapas)
ATA2-3
ATA2-4
Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clnicas estn de acuerdo a
las guas de prctica clnica
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2:
Ms de 90.1% cumple con GPC)
ATA2-5
ATA2-6
Cdigo
ATA.3
Estndar
Atributos
relacionados
El establecimiento de salud
Disponibilidad
desarrolla programas de prevencin y Informacin
promocin de la salud para la
completa
atencin de los principales daos
crnicos-degenerativos, transmisibles
y prevalentes
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. 111-2005/MINSA
ATA3-1
Criterio
El establecimiento tiene definido el paquete de informacin que brindar a los usuarios y dispone
de material impreso/audiovisual
(0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Est definido/impreso/y el personal lo
conoce)
ATA3-2
ATA3-3
ESPECIFICO PARA
I NIVEL, SECTOR
PUBLICO MINSA
ATA3-4
ESPECIFICO PARA
I NIVEL, SECTOR
PUBLICO MINSA
ATA3-5
ESPECIFICO PARA
I NIVEL, SECTOR
PUBLICO MINSA
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATA3-6
Criterio
ATA.4
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATA4-1
ATA4-2
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
AEX.1
Criterio
Se ha definido un modelo de atencin extramural a nivel individual, familiar y/o comunal con
enfoque de riesgos y aspectos de promocion, prevencin, recuperacin y rehabiltacin acorde a
las polticas sectoriales e institucionales
(0: No se ha definido de ninguna , 1: Se cuenta pero slo ha nivel individual, 2: Cumple con todo
lo establecido)
AEX1-2
Se cuenta con guas de trabajo para la actividades extramurales a nivel individual, familiar y
comunal de acuerdo al modelo de atencin extramural establecido por la organizacin
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero slo a nivel individual, 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-3
AEX1-4
Se cuenta con personal asignado formalmente para brindar atencin extramural y es conocida por
los responsables
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta, no es formal y/o no es conocida por responsables, 2: Cumple
con todo lo establecido)
AEX1-5
El establecimiento de salud ha definido el kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar las
actividades extramurales de acuerdo al modelo de atencin extramural establecido y garantiza su
disponibilidad
(0: No ha definido, ni cuenta, 1: Ha definido y cuenta parcialmente, 2: Cumple con todo lo
establecido)
AEX1-6
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
AEX.2
Criterio
AEX2-2
AEX.3
AEX3-2
AEX3-3
337529834.xls
Cdigo
ATH.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH1-1
Criterio
Los servicios identifican continuamente las diez causas ms frecuentes de internamiento por cada
servicio
(0: Nunca identifican; 1: Identifican espordicamente; 2: Identifican continuamente)
ATH1-2
Los servicios con internamiento elaboran sus planes operativos en consideracin a la informacin sobre la
situacin de salud, los determinantes de salud, los estados de salud y riesgos de la poblacin que atiende
regularmente
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera completa; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH1-3
ATH1-4
Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atencin de parto
(0: No se permite; 1: A veces se permite el acompaamiento; 2: Se permite de manera continua)
ATH.2
Eficacia
Seguridad
Disponibilidad
Comodidad
Oportunidad
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH2-1
La Alta Direccin cumple con atender las necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
segn priorizacin realizada
(0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
ATH2-2
Las jefaturas de los servicios de internamiento incentivan y aprueban la estandarizacin de las atenciones
de la salud segn prioridades identificadas, y stas a su vez son apoyadas por la Alta Direccin
(0: Nunca se incentiva; 1: A veces aprueban; 2: Aprueban las planificadas)
ATH.2
R.M. # 616-2003-SA/DM
Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organizacin cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e informacin completa.
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATH2-3
Criterio
Los insumos de hotelera disponibles para los usuarios de internamiento cumplen con las normas
institucionales establecidas
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH2-4
La organizacin garantiza que el tiempo transcurrido entre la solicitud del internamiento y el internamiento
del paciente es adecuado a los estndares internos institucionales
(0: Cumple menos del 90%; 1: S cumple entre 90% y 99% 2: S cumple el 100%)
ATH.3
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH3-1
Los profesionales de salud que realizan procedimientos a los pacientes conocen y cumplen con las
normas de bioseguridad
(0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y siempre cumplen)
ATH3-2
Las tasas de infecciones intrahospitalarias estn por debajo del estndar nacional
(0: Estn por encima; 1: Estn a la par; 2: Estn por debajo)
ATH3-3
Las tasas de infecciones intrahospitalarias estn por debajo del estndar internacional para instituciones
similares
(0: Estn por encima; 1: Estn a la par; 2: Estn por debajo)
ATH3-4
Los eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados, analizados, evaluados segn normas
institucionales
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o evaluados; 2: Registrados, analizados y evaluados)
atencin
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATH3-5
Criterio
Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en el servicio, y que son susceptibles
de ser superadas desde el establecimiento de salud, son auditados y evaluados con la finalidad de
superar las condiciones que permitieron el evento
(0: No se estudian; 1: Se estudian, pero no se implementan decisiones; 2: Se estudian y se toman
decisiones)
ATH3-6
Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son estudiados, auditados y
evaluados con la finalidad de superar las condiciones, desde el establecimiento de salud, que permitieron
el evento
(0: No se estudian; 1: Se estudian, pero no se toman decisiones; 2: Se estudian y se toman decisiones)
ATH.4
ATH4-1
Cuenta con protocolos de atencin de las diez patologas ms frecuentes atendidas por cada servicio con
internamiento
(0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: Cuenta para los diez)
ATH4-2
Se alcanzan los niveles esperados en los estndares e indicadores para la atencin de parto segn
normas institucionales
(0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan pero no continuamente; 2: Se alcanzan sistemticamente y los rangos
estn en lo esperado)
ATH4-3
Se cuantifica el nivel de cumplimiento de las guas de prctica clnicas para la atencin de las
complicaciones obsttricas (Hipertensin Inducida por el Embarazo y Hemorragias obsttricas) y el nivel
est dentro de los rangos esperados
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado, 2: El nivel est en los
rangos esperados)
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATH4-4
Criterio
Las guas de prctica clnica son implementadas por los miembros de cada equipo de trabajo y se
evidencia en la historia clnica
(0: Nunca son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Siempre son implementados)
ATH4-5
Se cuenta con procedimientos documentados para la evaluacin sistemtica de las historias clnicas que
permitan calificar la efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se evala y se comunica informe)
ATH4-6
La evaluacin sistemtica y mensual de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y
validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos
(0: No se evala mensualmente una muestra de historias clnicas; 1: Se evala mensualmente una
muestra de historias clnicas y se obtiene informe; 2: Siempre se evala y se comunica informe)
ATH.5
Informacin
completa
ATH5-1
El usuario recibe, comprende y acepta la informacin que se le brinda acerca de los procedimientos,
diagnstico y tratamiento referidos a su caso
(0: <50% recibe, comprende la informacin; 1: >50,1% y <80% recibe y comprende;
2: >80,1% recibe y comprende la informacin)
ATH5-2
Las Historias Clinicas contienen el Consentimiento Informado del paciente/familiares para la atencin del
internamiento
(0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda la muestra 2: S contiene en toda la muestra)
ATH.6
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH6-1
Los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento aseguran atencin continua de 24 horas para la atencin
de pacientes internados, de emergencias
(0: No se cumple; 1: Cumple menos ms del 90%; 2: Se cumple en el 100%)
ATH.7
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH7-1
El establecimiento de salud cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de
historias clnicas por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o
Guas de Prctica Clnica
(0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza peridicamente; 2: Cuenta y se realiza
peridicamente)
ATH7-2
Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la atencin
hospitalaria en los ambientes destinados a sta.
(0: No se fomenta; 1: Se fomenta, y el <10% de usuarios retroalimenta; 2: Se fomenta y >10.1%
retroalimenta)
ATH7-3
El establecimiento de salud cuenta con horarios amplios y definidos para brindar informacin al usuario,
familiares acerca de la evolucin de los pacientes internados
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su cumplimiento; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH7-4
Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clnicas estn de acuerdo a las
guas de prctica clnica y protocolos de atencin
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2: Ms de
90.1% cumple con GPC)
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATH7-5
Criterio
Se registra, analiza y evala los casos de deteccion precoz de complicaciones obsttricas que fueron
manejadas y la frecuencia de casos es el esperado por la organizacin
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evala; 2: Se cumple con todas las fases)
ATH7-6
ATH7-7
ATH7-8
ATH7-9
Se discute, analiza e implementa las recomendaciones del equipo de auditores producto de las auditoras
internas realizadas a los eventos no deseables
(0: Nunca se discute, analiza, ni implementa; 1: A veces se discute, se analiza y se implementa; 2:
Siempre se discute, analiza, e implementa )
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EMG.1
Oportunidad
Eficacia
Informacin
Criterio
Disponibilidad
EMG1-2
EMG1-3
Se cuenta con programacin mensual y diaria de los recursos humanos del servicio de
emergencia (mdicos, enrfemeras, tcnicos, etc) en lugar visible y accesible para los usuarios
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est en un lugar visible a los usuarios; 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMG1-4
El establecimiento cuenta con guas de prctica clnica actualizadas de las diez causas ms
frecuentes de atencin en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida
(0: No cuenta, 1: Cuenta slo del adulto y nio, 2: Cuenta de todas la etapas: nio-adolescenteadulto y adulto mayor)
EMG1-5
El establecimiento implementa las guas de prctica clnica de atencin de emergencia del nio y
adulto
(0: No implementa, 1: Implementa parcialmente, 2: Implementa en toda las muestras)
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EMG.2
El servicio de emergencia
Eficacia
R.M. 516-2005/MINSA. Guas de
dispone de los recursos
prtica clnica en emergencia del
necesarios para brindar atencin Continuidad
aldulto
en forma inmediata
Trabajo en equipo
Disponibilidad
EMG2-1
Criterio
EMG2-2
Oportunidad
EMG2-3
El equipamiento para el traslado interno de los pacientes est disponible y en lugar accesible (silla
de ruedas, camillas, etc)
(0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no estn accesibles, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-4
Los equipos de telecomunicaciones estn operativos y disponibles las 24 horas del da y los 365
del ao y su inexistencia se registra
(0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 das
del ao, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-5
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EMG.3
El personal de emergencia
Eficacia
realiza los procesos de atencin
que garantizan la continuidad del Continuidad
servicio
Integralidad
Criterio
Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud entrenado para realizar el
proceso segn normas institucionales
(0: No se realiza triaje, 1: Se realiza, pero no siempre por un profesional, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMG3-2
EMG3-3
Segn corresponda, los equipos de guardia saliente y entrante intercambian informacin sobre las
ocurrencias mdicas y registran el acto en la HC
(0: Resultado < 60 %, 1: Resultado entre 60 a 80 %, 2: Resultado > 80 % )
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
R.M. # 486-2005/MINSA
ATQ1-1
Criterio
ATQ1-2
Se cuenta con manual de procedimientos del centro quirrgico y est disponible para el personal
que labora en el rea
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta, pero no est disponible, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-3
Se cuenta con guas de manejo quirrgico y anestsicos para las diez intervenciones ms
frecuentes que se realizan (atencin de anestesio-clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia
fuera de quirfano, recuperacin post-operatoria y consulta de anestesiologa)
(0: No se cuenta, 1: En proceso de aprobacin, 2: Cumple con todo lo establecido)
ATQ1-4
ATQ1-5
ATQ1-6
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ATQ1-7
Criterio
ATQ.2
ATQ2-1
ATQ2-2
ATQ2-3
El personal de enfermera que asiste la ciruga verifica y controla la disponibilidad de los insumos
e instrumental segn listas de chequeo preelaboradas en la fase postquirrgica y registra en la
historia clnica
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemticamente, 2: Cumple con todo lo establecido)
ATQ2-4
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ATQ2-5
Criterio
Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes de centro
quirrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo esperado, 2: El nivel est
en los rangos esperados)
ATQ.3
R.M. # 486-2005/MINSA
ATQ3-1
La historia clnica contiene los formatos regulados que controlan el acto quirrgico
(0: Ninguna contiene, 1: Contiene pero no en toda la muestra, 2: Contiene en toda la muestra)
ATQ3-2
ATQ3-3
ATQ3-4
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ATQ3-5
Criterio
ATQ3-6
Se identifican las tasas de cirugas suspendidas y se analizan las razones y los niveles estn
segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas pero no son analizadas, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-7
Se identifican las tasas de los casos de mortalidad intra y post-operatoria y analiza las causas que
dependen de la organizacin, y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas peron o se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)
ATQ3-8
Se identifican las tasas de complicaciones post-operatorias, analiza las causas que dependen de
la organizacin, y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas, pero no se analiza, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-9
Se identifican las discrepancias entre el diagnstico pre y post-operatorio y analiza las causas y
los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin
(0:No realiza, 1: Se identifican las discrepancias pero no se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ATQ3-10
Criterio
Se identifican las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardas y analiza las causas; los niveles
estn segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las reintervenciones, pero no se analizan las causas, 2: Cumple
con lo establecido)
ATQ3-11
Se identifica la satisfaccin del paciente por la atencin recibida en el centro quirrgico y los
niveles son los esperados por la institucin
(0:No se realiza, 1: Se realiza, y los niveles no son los esperados, 2: Se realiza y los niveles son
los esperados)
ATQ.4
El establecimiento de salud
Eficiencia
realiza acciones de control de las Eficacia
prestaciones brinadadas en el
centro quirrgico e implementa
acciones de mejora
R.M. # 486-2005/MINSA
ATQ4-1
El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas preventivas por muestreo de los actos
quirrgicos ms frecuentes y definidos por guas de atencin quirrgica
(0: No realiza, 1: Realiza pero no peridicamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-2
El establecimiento de salud realiza auditoras de casos segn actos quirrgicos complicados o con
eventos adversos asociados
(0: No realiza, 1: Realiza pero no peridicamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-3
ATQ4-4
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ATQ4-5
Criterio
Se tiene un Registro Operatorio para cada quirfano, el mismo que constar en la historia clinica
del paciente, firmado por cirujano responsable
(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)
Estndar
El establecimiento est
organizado para desarrollar
actividades de docencia e
investigacin
Atributo
relacionado
Eficacia
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
DIV1-1
Efectividad
Seguridad
Criterio
Ha cumplido los requisitos establecidos por la CAFME para constituirse en hospital docente
(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )
DIV1-2
DIV1-3
DIV1-4
DIV1-5
DIV1-6
DIV1-7
Se cuenta con programa de tutorias y asesorias a los alumnos del pregrado y postgrado
(0: No cuenta , 1 NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)
Estndar
Atributo
relacionado
Se desarrollan actividades
Eficacia
academicas y de investigacin
de acuerdo a lo establecido en el Efectividad
plan de trabajo
Seguridad
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
DIV2-1
Criterio
Los comits de docencia, investigacin y tica se reunen periodicamente para ejecutar, monitorear
y evaluar sus actividades
(0: No se reunen , 1: Se reunen a solicitud o demanda, 2: Se reunen de acuerdo a lo planificado)
DIV2-2
Los alumnos del pregrado y postgrado son supervisados en desarrollo de sus prcticas de
pregrado / postgrado y se docuementa el proceso
(0: No se tiene plan de supervisin , 1: Se realiza pero no esta documentado, 2: Cumple con
todo lo establecido)
DIV2-3
Se desarrollan actividades acadmicas dentro del marco del plan anual de docencia de pregrado
y postgrado
(0: No se realizan actividades , 1: Se realizan actividades pero no concuerdan con plan, 2:
Cumple con todo lo establecido)
DIV2-4
Se realiza investigacin de patologas prevalentes por servicio y/o cada especialidad acorde con
lo estipulado por el comit de investigacin y de tica
(0: No se cuenta en el ao con ninguna investigacin , 1: Se tienen investigaciones pero ninguna
respecto a patologas prevalentes, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV2-5
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
DIV2-6
Criterio
El personal y alumnos tiene acceso a servicios bibiogrficos, fisicos y virtuales dentro del
establecimiento acorde a horarios estipulados
(0: No cuenta , 1: Se tiene pero no se ha atiende de acuerdo a horarios establecidos, 2: Cumple
con todo lo establecido)
Cdigo
ADT.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
ADT1-1
Criterio
ADT1-2
ADT.2
R.M. # 616-2003-SA/DM
ADT2-1
ADT2-2
ADT.3
Disponibilidad
Accesibilidad
Seguridad
Eficacia
R.M. # 616-2003-SA/DM
ADT3-1
Los servicios de apoyo al diagnstico han desarrollado indicadores de calidad relacionados con la
oportuna entrega de sus productos y en relacin a las necesidades de los pacientes
(0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios de apoyo diagnstico;
2: Cumple con todo lo establecido)
Estndar
relacionados
Referencia normativa
Cdigo criterio
ADT3-2
Criterio
La calidad de los resultados de los exmenes se garantiza por medio de calibracin de equipos y
control de calidad de los procedimientos
(0: No se realizan calibraciones; 1: Se realizan pero no sistemticamente; 2: Se realiza
sistemticamente y segn planificacin)
ADT3-3
Los procedimientos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras
(exmenes con medios de contraste, exmenes endoscpicos)
(0: No se cumplen normas de seguridad; 1: Se cumplen parcialmente; 2: Se cumple en su
totalidad)
ADT3-4
ADT3-5
ADT3-6
Se efectan procesos de capacitacin al personal de consulta externa sobre las condiciones que
debe de cumplir el usuario para la toma y procesamiento de estudios
(0: No se efectan; 1: Se efectan y no se aplican; 2: Se efectan y se aplican)
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ADT3-7
Criterio
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ADA.1
ADA1-2
Criterio
El establecimiento tiene definido un sistema de registro de los usuarios por historias clnicas
individuales/ fichas familiares y ha estandarizado los formatos de acuerdo a la normatividad
vigente
(0: No ha definido, 1: tiene definido pero no esta acorde a normatividad vigente, 2: Cumple con
todo lo establecido)
El proceso diario de recojo / archivamiento de las fichas familiares/historias clnicas est
documentado e identifica aspectos crticos que podran alterar su conservacin / tenencia
(0: No se cumple lo establecido , 1: Est documentado, pero no se identifican aspectos crticos,
2: Cumple con todo lo establecido)
Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historias clinicas/fichas familiares)
y est contemplado en el Manual de Procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto
por la normatividad vigente
(0: No est contemplado, 1: Est contemplado, pero no est acorde a normatividad, 2: Cumple
con todo lo establecido)
ADA1-4
ADA1-5
Se cuenta con personal entrenado continuamente para realizar las actividades en el rea de
admisin del establecimiento
(0: Nunca fue entrenado, 1: Ha sido entrenado hace ms de un ao, 2: Ha sido entrenado hace
menos de un ao)
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ADA.2
Integralidad
Oportunidad
Continuidad
Informacin
Eficacia
Efectividad
Criterio
El personal de admisin/citas informa a los usuarios (verbal y/o escrita) sobre el proceso de
atencin en el establecimiento e identifica necesidades de atencin
R.M. 423-2001-SA/DM
ADA2-2
Manual de Procedimientos de
Admisin Integral en
Establecimientos del Primer
Nivel de Atencin".
Se realiza la entrega y registro de historias clnicas en forma permanente durante todo el horario
de atencin
ADA2-3
(0: Slo las tres primeras horas , 1: Slo hasta la cuarta hora, 2: Cumple con todo lo establecido)
ADA2-4
Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisin y est acorde al nivel
deseado por la institucin
(0: No se registra, 1: Se registra y monitorea pero el nivel est por debajo del nivel esperado, 2:
Cumple con todo lo establecido)
ADA2-5
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
ADA2-6
Criterio
ADA2-7
ADA2-8
ADA2-9
ADA.3
ADA3-1
ADA3-2
337529834.xls
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
RCR.1
Continuidad
Oportunidad
Eficacia
Criterio
RCR1-1
RCR1-2
(0: No ha definido, 1: tiene definido pero no esta acorde a normatividad vigente, 2: Cumple con
todo lo establecido)
El establecimiento tiene establecido algn mecanismo de comunicacin con los puntos de
referencia de su red, por medio radial, telefnico u otros las 24 horas del da
(0: No tiene establecido , 1: tiene establecido pero no las 24 horas del da, 2: Cumple con todo lo
establecido)
RCR1-3
El establecimiento de salud cuenta con hojas impresas para las referencias y contrarreferencias
disponibles durante el horario de atencin en todos los lugares necesarios
(0: No cuenta , 1:si cuenta pero no estn disponibles en los lugares necesarios, 2: Cumple con
todo lo establecido)
RCR.2
Reglamento de transporte
asistido de pacientes por va
terrestre
RCR2-1
Se tiene rol de personal responsable para el traslado de los pacientes y es conocido por
responsables
(0: No se tiene , 1: Se tiene pero no es conocido por responsables, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est equipado o disponible las 24 horas, 2: Cumple con
todo lo establecido)
RCR.2
Reglamento de transporte
asistido de pacientes por va
terrestre
eficacia
R.M. 729-2003 SA/DM "La
integral
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad atencin
de la atencin
decompromiso
salud en unadered de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con trabajo en equipo y
Trabajo en equipo todos-El modelo de atencin
buscando la participacin activa de la comunidad organizada
integral (MAIS)"
Atributo
Cdigo
Estndar
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
relacionado
Cdigo criterio
RCR2-3
Criterio
Se cuenta con kit mnimo requerido para el traslado de emergencias y est disponible las 24 horas
del da
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est disponible, 2: Cumple con todo lo establecido)
RCR2-4
Se han identificado aspectos crticos que dependen de la organizacin para garantizar referencias
y contrarreferencias de los usuarios y se han establecido acciones para mejorarlos
(0: No se han identificado , 1: Se han identificado pero no se han identificado acciones, 2:
Cumple con todo lo establecido)
RCR.3
Oportunidad
Continuidad
Reglamento de transporte
asistido de pacientes por va
terrestre
RCR3-1
RCR3-3
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
RCR3-4
Criterio
RCR.4
Se ha establecido mecanismos de
Participacin
participacin de la poblacin
ciudadana
organizada en los procesos de
identificacin, seguimiento y apoyo
en la referencia y contrareferencia de
usuarios
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GMD.1
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
Manual de admnistracin de
almacenes para el sector pblico
nacional
GMD1-1
Criterio
Existe un comit de compras en el cual participa el Jefe de Farmacia junto con los otros jefes de
servicios clnicos y/o quirrgicos
(0:No existe, 1: En proceso de conformacin, 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-2
GMD1-3
GMD1-4
La farmacia cuenta con tarjeta de control visible: KARDEX y efecta el informe mensual de
recetas
(0: No cuenta, 1: Cuenta con Kardex, pero no se efecta el informe diario de recetas, 2: Cumple
con lo establecido)
GMD1-5
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GMD1-6
Criterio
GMD1-7
GMD1-8
GMD1-9
GMD1-10
El establecimiento de salud cuenta con normas de prescripcin y sta es conocida por el personal
de salud
(0: No cuenta con norma de prescripcin; 1: Cuenta pero no es conocida por el personal, 2:
Cumple con todo lo establecido)
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GMD.2
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
GMD2-1
Criterio
GMD2-2
GMD2-3
Los errores en la dispensacin de medicamentos son registrados y gestionados por las unidades
de atencin al usuario/atencin de la calidad
(0:No realiza, 1: Registra, pero no son gestionados por las unidades de atencin al usuario, 2:
Cumple con lo establecido)
GMD2-4
GMD2-5
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GMD.3
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
GMD3-1
Criterio
GMD3-2
GMD.4
Accesibilidad
Eficacia
Seguridad
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
GMD4-1
GMD4-2
ESPECIFICO PARA
ESSALUD
GMD4-3
medicamentos e insumos
Seguridad
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GMD4-4
Criterio
GMD4-5
GMD4-6
ESPECIFICO
SECTOR PUBLICO
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GIN.1
GIN1-1
Criterio
GIN1-2
GIN1-3
GIN1-4
El establecimiento de salud cuenta con un sistema manual y/o automatizado para el manejo de la
informacin identificada por el personal
(0: No cuenta, 1: En proceso, 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-5
El establecimiento de salud cuenta con personal calificado y continuamente formado para llevar a
cabo las actividades de la gestin de la informacin
(0:No cuenta, 1: Cuenta pero no est formado continuamente, 2: Cuenta con todo lo establecido)
GIN1-6
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GIN1-7
Criterio
Existe y se implementa un plan operativo de gestin de la informacin que considera todos los
aspectos descritos en el procedimiento documentado
(0: No existe, 1: En proceso de aprobacin, 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-8
GIN.2
GIN2-1
GIN2-2
GIN.3
El establecimiento de salud
promueve la cultura de la
toma de decisiones basados
en hechos
Trabajo en equipo
GIN3-1
GIN3-2
GIN.3
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacion basados en la integracion de la informacin clnica y
administrativa originada por los procesos.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo
GIN3-3
Criterio
GIN3-4
Se identifican las percepciones del usuario interno en forma peridica acerca del manejo de la
informacin
(0: % menor al 30%, 1: Entre 30 a 80% se identifican las percepciones del usuario interno,
S e identifican en > del 80%)
2:
ELL.2
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
RM.510-2005.Norma de salud
ocupacional
Manual de desinfeccin y
esterilizacin hospitalaria
RM.510-2005.Norma de salud
ocupacional
Manual de desinfeccin y
esterilizacin hospitalaria
ELL1-1
Criterio
ELL1-2
(0: No cuenta , 1: S cuenta pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
con todo lo establecido)
El manual describe los procedimientos de limpieza de enseres de cama, ropa de pacientes y
personal de reas de riesgo y es conocido por responsables
ELL1-3
(0: No cuenta , 1: S describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
con todo lo establecido)
El manual describe los procedimientos para la limpieza de las instalaciones del establecimiento de
acuerdo a zonas / reas delimitadas (libres, rgidas, etc) y es conocido por responsables
ELL2-1
(0: No cuenta , 1: S describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
con todo lo establecido)
El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido segn medidas
establecidas
ELL2-2
(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
establecido el 100%)
El personal en cada servicio clasifica los materiales, equipos usados de acuerdo a lo establecido
en manual de desinfeccin y esterilizacin y norma de salud ocupacional
ELL2-3
(0: No los clasifica, 1: Los clasifica pero no cumple con lo establecido en manual, 2: Cumple con
todo lo establecido)
Se realiza la limpieza y desinfeccin del material de acuerdo a los procedimientos establecidos
por tipo de material/equipo
ELL2-4
ELL2-5
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
ELL2-6
Criterio
ELL2-7
(0: No cumple , 1: Se realiza pero no cumple con todo lo establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Se tiene establecido un sistema de control de daos y prdidas de materiales y equipos en cada
rea de esterilizacin y se registra en cada procedimiento de esterilizacin
ELL2-8
(0: No se tiene en ningn rea, 1: Se realiza pero no en todos los procedimientos, 2: Cumpe con
lo establecido)
Se tiene establecido un sistema de control de prdidas y deterioros inncesarios de enseres de
cama y ropa y se aplica en cada procedimiento
(0: No cuenta , 1: Est establecido, pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo establecido)
ELL.3
RM.510-2005.Norma de salud
ocupacional
ELL3-1
Manual de desinfeccin y
esterilizacin hospitalaria
El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y enseres est debidamente protegido
de acuerdo a norma de salud ocupacional
(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
establecido el 100%)
ELL3-2
ELL3-3
a procedimientos establecidos
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
ELL3-4
Criterio
ELL3-5
ELL.4
RM.510-2005.Norma de salud
ocupacional
ELL4-1
Manual de desinfeccin y
esterilizacin hospitalaria
ELL4-2
Disponibilidad
ELL4-3
seguridad
Manual de desinfeccin y
esterilizacin hospitalaria
Efectividad
Acreditacin de servicios de salud
Disponibilidad
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
ELL4-4
Criterio
Cdigo
MRS.1
Estndar
Atributos
relacionados
Disponibilidad
Accesibilidad
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
MRS1-1
D.S. N 016-2001-SA-Reglamento de ESPECIFICO
la Ley N 27604
PARA
PUBLICOS
MINSA
Criterio
MRS1-2
ESPECIFICO
PARA
PUBLICOS
MINSA
MRS1-3
ESPECIFICO
PARA
PUBLICOS
MINSA
El Servicio Social accede a Internet, para realizar cruces de informacin de los usuarios con
ESSALUD y RENIEC
MRS1-4
(0: slo realiza en emergencias y hospitalizacin; 1: realiza en todos menos en una; 2: realiza en
todos los servicios listados)
MRS.2
Estndar
relacionados
Referencia normativa
Cdigo criterio
MRS2-2
ESPECIFICO
PARA
PUBLICOS
MINSA
Criterio
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
NYD.1
R.M. # 616-2003-SA/DM
NYD1-1
Criterio
Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y procedimientos tcnicoadministrativos de la atencin de nutricin y diettica
(0: No cuenta; 1: Se cuenta, pero no est disponible, ni actualizado; 2:Cumple con lo establecido)
NYD1-2
NYD1-3
Se han determinado y se cumplen horarios para la atencin de las dietas a los servicios
(0: No se han determinado, 1: Se han determinado pero no se cumplen, 2: Cumple con lo
establecido)
NYD1-4
NYD1-5
Se realiza el monitoreo mensual del volumen de vveres usados segn tipo, perecibles y no
perecibles
(0:No se realiza, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
NYD1-6
Criterio
NYD.2
NYD2-1
El establecimiento cuenta con un listado de regmenes estndar por patologa las que se
encuentran detalladas con composicin de nutrientes, prescripciones dietticas y menes diarios
(0:No cuenta; 1: Cuenta con listados, que no estn detallados en su composicin; 2: Cumple con
lo establecido)
NYD2-2
Se verifica sistemticamente (en una muestra representativa) la relacin entre los mens del da y
las distintas indicaciones dietticas
(0:No se realiza, 1: Se verifica pero no sistemticamente, 2: Cumple con lo establecido)
NYD2-3
La nutricionista efecta la visita diaria a los pacientes y verifica la prescripcin de los regmenes
personalizados y registra los hallazgos en la historia clnica
(0: No realiza, 1: Realiza ocasionalmente, 2: Realiza siempre)
NYD2-4
Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos a los usuarios y los niveles son los
esperados por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado 2: El nivel est
en los rangos esperados)
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
NYD2-5
Criterio
NYD.3
El establecimiento de salud
Efectividad
define mecanismos de
supervisin de la alimentacin de
los pacientes nutricionalmente
comprometidos
NYD3-1
Entre los pacientes internados se seleccionan los casos en los que intervino el servicio de
Nutricin y se evala si el servicio ha tenido una influencia determinante en la nutricin del
paciente durante la hospitalizacion
(0:Resultado <60%, 1: Resultado entre 60 y 80%, 2: Resultado >80%)
NYD3-2
Al egreso se efectan encuestas de satisfaccin del paciente respecto a la dieta recibida y los
niveles son los esperados por la organizacin
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado 2: El nivel est
en los rangos esperados)
NYD3-3
NYD3-4
Se lleva registro de porcentaje de insumos descompuestos y los niveles son los esperados por el
establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado 2: El nivel est
en los rangos esperados)
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
GIM.1
R.M. # 616-2003-SA/DM
GIM1-1
Criterio
GIM1-2
La organizacin tiene definido la cantidad y calidad de insumosy materiales requeridos para todos
los procedimientos registrados en la cartera de servicios
(0: No ha definido; 1: tiene definido pero no cubre toda la cartera de servicios, 2: Cumple con todo
lo establecido)
GIM1-3
Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por cada rea o servicios
(0: No se cuenta con programacin , 1: Tiene programacin peron no estn contempladas todas
la reas o servicios, 2: Cumple con todo lo establecido)
GIM1-4
GIM.2
R.M. # 616-2003-SA/DM
GIM2-1
En todas las reas/ servicios el personal aplica las medidas de proteccin y conservacin de los
insumos y materiales y su cuantificacin esta acorde a esperado por el establecimiento
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo esperado, 2: El nivel est
en los rangos esperados)
GIM2-2
Criterio
GIM.3
R.M. # 616-2003-SA/DM
GIM3-1
GIM3-2
GIM3-3
GIM3-4
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EIF. 1
EIF1-1
RM. 970-2005/MINSA. Norma
tcnica de salud para proyectos
de arquitectura , equipamiento y
mobiliario de establecimientos de
salud del primer nivel de
atencin
EIF1-2
Criterio
EIF1-3
EIF1-4
EIF1-5
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EIF1-6
Criterio
EIF1-7
Se tiene manual de medidas que permiten el buen uso y prevencin de deterioros de los equipos
y servicios bsicos (agua, energa lectrica) y es conocido por el personal responsable
(0: No cuenta, 1: Si cuenta pero no es conocido por personal responsable, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EIF.2
EIF2-1
RM. 970-2005/MINSA. Norma
tcnica de salud para proyectos
de arquitectura , equipamiento y
mobiliario de establecimientos de
salud del primer nivel de
atencin
EIF2-2
EIF2-3
En todas las reas/ servicios el personal conoce las medidas de prevencin y buen uso de los
servivios bsicos y equipos de acuerdo a su responsabilidad
(0 = - 50%, 1 =-50-80%, 2 > 80%)
Estndar
Atributo
relacionado
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo criterio
EIF.3
EIF3-1
RM. 970-2005/MINSA. Norma
tcnica de salud para proyectos
de arquitectura , equipamiento y
mobiliario de establecimientos de
salud del primer nivel de
atencin
R.M. # 064-2001-SA/DM
EIF3-2
Criterio
EIF3-3
EIF3-4
EIF3-5
Macroprocesos
Estndares
Criterios de evaluacin
Direccionamiento
14
12
Gestin de la calidad
22
45
Emergencias y desastres
10
18
Atencin ambulatoria
18
Atencin extramural
11
Atencin de hospitalizacin
33
Atencin de emergencias
13
Atencin quirrgica
28
Docencia e Investigacin
13
11
Admisin y alta
16
Referencia y contrarreferencia
13
Gestin de medicamentos
22
Gestin de la informacin
14
20
15
10
15
76
379
Total
11/19/2016
337529834.xls