Tengo palpitaciones

Palpitaciones
Percepcin molesta del latido cardiaco

Motivo frecuente de consulta. Angustia al paciente

Causas mltiples: trastornos de ansiedad, situaciones de estrs
emocional, consumo estimulantes, anemia.. o alteraciones del
ritmo cardiaco :
Extrasstoles , son la forma ms frecuente , el paciente lo
describe como un vuelco del corazn "latidos perdidos o
aislados."
Taquiarritmias: taquicardia sinusal , TAE, flutter y la FA, TPSV
y TV, generalmente TVNS

Actuacin en el paciente con palpitaciones

Si el paciente acude a la consulta una vez
finalizado el episodio de palpitaciones y se
encuentra asintomtico
Realizar:
Historia clnica. Anamnesis detallada
Exploracin fsica. Constantes. Auscultacin cardiopulmonar
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Anlisis de sangre: hemograma completo ( anemia..) , urea,
creatinina, iones ( alteraciones K, Ca..) , coagulacin y pruebas de
funcin tiroidea

Palpitaciones.
Historia clnica. Anamnesis
Describa las "palpitaciones"
Son rpidas (taquiarritmias), irregulares ?(FA) latidos perdidos?
(extrasstoles)
Inicio repentino ? Pueden ser provocadas por algo?
Cmo terminan? La terminacin sbita sugiere TPSV.
Puede el paciente ponerles fin con la tos, esfuerzo (maniobra de
Valsalva), o reteniendo la respiracin ? sugiere TPSV.
Cunto tiempo duran y con qu frecuencia ocurren ? Mensual?
Semanal? A diario?

Palpitaciones. Anamnesis
Evaluar la gravedad
-las palpitaciones interfieren en su actividad habitual ? de que
forma ? necesita sentarse o acostarse?
-le causan mareo o prdida la conciencia?
-aparecen durante el ejercicio o inmediatamente despus ?
-se asocian con disnea o dolor torcico ?
La disnea persistente sugiere IC o isquemia miocrdica
El dolor torcico durante las palpitaciones sugiere
enfermedad coronaria o angor hemodinmico por la
taquiarritmia

Palpitaciones. Anamnesis
Antecedentes mdicos Historia previa de arritmias; FA, HTA, IC,
enfermedad coronaria, enfermedad valvular cardaca, DM,
obesidad, apnea del sueo, tirotoxicosis..
Antecedentes familiares : en pacientes jvenes antecedentes
familiares de muerte sbita cardiaca? La MS en de 40 aos es
sugestiva de enfermedad cardiaca y puede ser hereditaria.

Palpitaciones. Anamnesis
Qu frmacos est tomando?
Pueden causar taquiarritmias:
agonistas beta (salbutamol), amitriptilina, teofilina, antagonistas del
calcio dihidropiridnicos (nifedipina) AAR clase I (Ic flecainida, Ia
disopiramida)
prolongan el intervalo QT (AAR III, eritromicina, quinolonas,
neurolepticos, antidepresivos..)

Consume estimulantes? hbitos txicos? El abuso de

alcohol, cafena y consumo de drogas (cocana,
anfetaminas) pueden provocar taquiarritmias

Palpitaciones.
Exploracin fsica

Medir constantes : FC, TA, temp, sat O2 FR

Aspecto general, palidez ( anemia) signos de mala perfusin
Buscar signos de insuficiencia cardaca; Ingurgitacin yugular ,
edemas EEII
Auscultacin cardiopulmonar: arritmia, soplos cardiacos,
crepitantes pulmonares
signos de tirotoxicosis (temblor, exoftalmos, delgadez, bocio..)

Palpitaciones. ECG 12 derivaciones

- Ritmo sinusal normal
- alteraciones ECG
Taquiarritmias. FA / flutter
BAV de segundo o tercer grado
Onda Q. Infarto de miocardio
Hipertrofia ventricular izquierda
Bloqueo de rama izquierda
Ondas T y segmento ST anormales
Pre-excitacin. S. Wolff-Parkinson-White onda delta (empastamiento inicial
del QRS )
Patrn Brugada
Intervalo QTc anormal

Cundo derivar al paciente al especialista?

Al evaluar las palpitaciones es fundamental la estratificacin del
riesgo para determinar la necesidad de derivacin a la AE y su
urgencia.
Caractersticas de bajo riesgo
Palpitaciones aisladas y poco frecuentes
No provocadas por el ejercicio y no asociadas con mareo, sncope,
disnea persistente o dolor torcico
Ausencia de antecedentes de cardiopata, HTA.. ni signos fsicos de
enfermedad estructural del corazn
Ausencia de antecedentes familiares de MS cardiaca
ECG normal.

En estos casos suele ser suficiente con tranquilizar al paciente y suprimir

los factores desencadenantes

Palpitaciones
Derivacin a SUH
Derivacin a cardiologa
de forma ambulatoria
Taquiarritmias auriculares; flutter, FA
de inicio (tras 1 episodio)
Cardiopata previa, HTA o IC
Edad avanzada
Historia clara de palpitaciones que
sugiera TPSV
Alteraciones en ECG : bloqueo de
rama izquierda, signos de HVI, ondas
Q de necrosis..

Dolor torcico
Disnea persistente
Palpitaciones durante el ejercicio
Palpitaciones con sncope o
presncope
Historia familiar de MS cardaca o
cardiopata hereditaria
Alteraciones ECG: patrn Brugada,
alteraciones ST-T -IAM, BAV de
segundo grado o tercer grado, QT
largo..

Actuacin en el paciente con palpitaciones

Cuando el paciente consulta en el momento en que
nota las palpitaciones, el ECG inmediato es
diagnstico y permite confirmar o descartar un
trastorno del ritmo cardiaco

Extrasstoles
Son latidos ectpicos que se adelantan al latido sinusal normal.
Pueden ser EA, EU y EV segn su origen
Las EV aisladas generalmente son benignas y no se asocian a
cardiopata estructural (CE) significativa
Las EV frecuentes (30 / hora) en > de 55 aos con FRCV pueden
aparecer en contexto de cardiopatia isqumica aguda o crnica,
cicatriz de necrosis IAM antiguo, cardiopatia HTA, , insuficiencia
cardaca o canalculopatas ( sind Brugada..)

Taquiarritmias
T. Supraventriculares
Taquiarritmias auriculares :
Regulares: Taquicardia sinusal, taquicardia auricular, fluter
Irregulares: FA, TAM
Taquicardia de la unin
TPSV por anomalas de la conduccin en el ndulo AV (TIN) o
presencia de vas accesorias y sindrome preexcitacin.

T. Ventriculares: TVS / TVNS

Taquiarritmias
Repercusin hemodinmica
Toda taquiarritmia sostenida con FC > a 120 lpm provoca
taquimiocardiopatia. Cardiopata dilatada que cursa con IC y
disfuncin sistlica de VI.
La clnica de deterioro hemodinmico aparecer antes o despus
dependiendo 3 factores :

- presencia /ausencia de cardiopata previa y su severidad (lo + imp)

- duracin de la arritmia
- FC (grado de taquicardia).

Fibrilacin auricular.
Aspectos generales
Enfermedad crnica en la mayora de pacientes.
Difcil diagnstico: frecuente FA subclnica. El paciente no consulta
Se asocia a un aumento significativo de eventos tromboemblicos,
desarrollo de insuficiencia cardaca y aumento de la mortalidad global
por cualquier causa.

Los FRCV, especialmente HTA y envejecimiento predisponen al

desarrollo de FA

FA. Comorbilidades asociadas

HTA : factor de riesgo mas frecuentemente asociado a FA

Fibrilacin auricular.

FA valvular (ESC 2012): FA asociada a enfermedad valvular

reumtica (predominantemente estenosis mitral) o vlvulas
cardacas protsicas
FA no valvular (FANV) (AHA/ACC/HRS 2014): FA en ausencia de
estenosis mitral reumtica o vlvula cardaca mecnica o
bioprotsica, o reparacin de vlvula mitral

Motivo de consulta y FA

FA: relevancia clnica

Parmetro clnico

Cambio en pacientes con FA

1. Muerte

tasa mortalidad x2

2. ECVA isqumico / hemorrgico

Aumento x 5 riesgo ictus. Mas graves.

Mas secuelas

3. Funcin ventricular izquierda

FC rpidas inducen
taquimiocardiopatia con disfuncin VI

4. Calidad de vida y capacidad para el

ejercicio

En general reduce la calidad de vida y

capacidad para el ejercicio

5. Hospitalizaciones

Frecuentes, deterioro calidad de vida

Impacto socioeconmico y sanitario de la FA

La FA supone una carga cada vez mayor en los
sistemas sanitarios de todo el mundo por el numero
de pacientes afectados, el impacto del ictus y el
coste de los tratamientos hospitalarios y
ambulatorios
En Espaa se estima un coste medio anual por paciente con FA
de 2.365 euros
El coste del ictus cardioemblico en los primeros 38 das de
evolucin se ha estimado en 13.353 euros

ESTUDIO OFRECE.
(Observacin de la fibrilacin auricular y enfermedad coronaria en
Espaa)
Estudio epidemiolgico transversal en poblacin espaola 40 aos para
estimar la prevalencia de la FA

Conclusiones:
La prevalencia de FA en la poblacin espaola de 40 aos es del 4,4%,
similar en varones y mujeres y se incrementa progresivamente llegando
al 15% en >70 aos.
Se estima en ms de 1 milln los pacientes con FA en la poblacin
espaola, de los que unos 100.000 estn sin diagnosticar

Clasificacin de la FA
1 episodio diagnosticado FA de inicio
FA de
inicio

2 episodios FA recurrente
Paroxstica
(habitualmente
< 48 h)
Persistente
(> 7 das o requiere CV)

Persistente de larga
duracin (> 1 ao)

Permanente > 1 ao.

Se acepta FA

(Gua ESC 2010)

Diagnostico FA
Requisito: documentar la FA en ECG 12 derivaciones o un registro de 30
segundos en tira de ritmo.
ECG : Intervalos R-R irregulares y ausencia de ondas P, ondas f
Inconveniente: el
paciente tiene que
estar en FA cuando se
realiza el ECG

Diagnosticar la FA antes de que aparezcan las complicaciones es prioritario para la

prevencin del ictus
Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para
el manejo de la fibrilacin auricular de 2010

Para la deteccin precoz de la FA se recomienda:

-Cribado en > 65 aos: palpacin del pulso y registro de ECG
-ECG activado por sntomas . Si Disnea, palpitaciones, dolor torcico ..
Acudir al SU mas prximo para realizar un ECG

Diagnostico FA
Atencin especializada: Estudios
-Si sospecha FA pero no confirmada en ECG
-Holter 24 h/ 48 h / 7 das
-Dispositivos activados por paciente. Grabadores de eventos

- Diagnostico de FA.
-Ecocardiografa transtorcica (ETT) Prueba Imprescindible en
todos los pacientes
Detecta alteraciones estructurales que favorecen la aparicin de FA:
-tamao AI predice el xito de la CV
-Signos de HVI y funcin VI (FE%)
-Enfermedad valvular
-Pericarditis miocarditis..
-Cardiopata estructural: Miocardiopata hipertrfica
-Ecocardio transesofagica (ETE) descartar trombos en AI

Evaluacin diagnostica de la FA en urgencias

Valoracin hemodinmica:
-CONSTANTES
-presencia de complicaciones
asociadas a la FA angor, IC aguda,
ACV..

4
Determinar gravedad de los sntomas
durante la FA
Escala sintomtica EHRA.

Buscar factores
desencadenantes: fiebre,
hipoxia, isquemia, frmacos,
alt iones y tratarlos

3
Estratificacin riesgo TE
Determinar momento de
inicio de la FA

Evaluacin diagnostica de la FA
Valoracin hemodinmica
Constantes
Exploracin fsica

Inestabilidad hemodinmica
TA <90/50 +Disfuncin
orgnica

Estabilidad hemodinmica
TA > 90/50 . Buena
tolerancia clnica

FC rpida?

CVE
inmediata

FC lenta.
Bloqueada

MCP
urgente

Control agudo
del ritmo

FC > 100
lpm?

Monitorizacin
constantes y ECG
Control FC
Pasar a 2

Evaluacin diagnostica de la FA
Buscar factores desencadenantes
y enfermedades concomitantes

FA secundaria : Hipoxia, isquemia, hiperactividad del simptico (

tirotoxicosis, fiebre, sepsis..) frmacos, alteracin de electrolitos,
consumo de drogas ( cocana, anfetaminas..) intox etilica..

Pruebas complementarias
Laboratorio hemograma, hemostasia, glucemia, funcin renal,
electrolitos, enzimas cardiacas: CK y troponina I
*Funcin tiroidea (FA de inicio) No en SUH

Gasometra arterial: hipoxemia, acidosis

Evaluacin diagnostica de la FA. Factores

desencadenantes y enfermedades concomitantes

ECG: FC, cambios segmento ST onda T, longitud del QTc, morfologa

QRS, signos de toxicidad digitalica, hiperK
Rx trax - signos de ICC /EAP (cardiomegalia,
redistribucin vascular..)
- enfermedad pulmonar (neumona, derrame pleural..)

Ante clnica sugestiva de ACV o AIT solicitar

TAC craneal urgente

3
Evaluacin diagnostica de la FA

Estratificacin del riesgo TE

Escenarios clnicos
-Riesgo individual en FANV
-Riesgo Pericardioversin: establecer
momento de inicio de la FA

Evaluacin diagnostica de la FA

Estratificacin riesgo TE en FANV

Riesgo TE. Depende de factores individuales de riesgo clnicos

Es Independiente del tipo de FA ( paroxstica, persistente, permanente)

Escalas estratificacin riesgo TE

Gua ESC 2010
CHADS2 evaluacin inicial
Si CHADS2= 0-1 evaluacin + detallada con CHA2DS2-VASc. Clase I A
Guas AHA/ACC/HRS 2014
recomiendan el CHA2DS2VASc . Clase IA

3
CHADS2
C. Insuficiencia cardaca. Disfuncin VI
H. HTA
A. edad 75 a
D. D mellitus
S. embolismo sistmico: AIT, ECVA, TEP..

1p
1p
1p
1p
2p

Escalas
estratificacin
riesgo TE individual
CHA2DS2-VASc

C: Insuficiencia cardaca o disfuncin VI

H: HTA
A: Edad75a
D:Diabetes Mellitus
S: Ictus, AIT o TE sistmico
V: vasculopata (C. isqumica IAM,
arteriosclerosis aorta o arteriopata
perifrica)
A: Edad 65-74 aos
Sc: Categora de sexo femenino

1p
1p
2p
1p
2p

1p
1p
1p

Evaluacin diagnostica de
la FA Riesgo hemorrgico

Recomendado evaluar riesgo de sangrado antes de

iniciar el tto ACO Gua ESC 2010

Escala HAS-BLED
H. HTA mal control TAS> 160
Anormal funcin. Insuf renal / heptica

1p
12p

(1 p por cada una)

Stroke Ictus

1p

B Bleeding antecedentes de sangrado o predisposicin

1p

L. lbil INR

1p

E elderly > 65 a

1p

D drugs AAS , AINEs / alcohol

1 2 p (1p por cada una)

HAS-BLED 3 "alto riesgo no contraindica tto ACO .

Se recomienda mayor vigilancia.

3
Evaluacin diagnostica de la FA .
Estratificacin riesgo TE pericardioversin
El riesgo es similar para cualquier CV; espontnea, CVE, CVF.
Depende del tiempo evolucin de la FA; > 48 h o < 48 h

Cardioversin electiva . Establecer momento inicio arritmia :

FA< 48 h evolucin
FA> 48 h o de evolucin desconocida
Recordar que es frecuente la FA asintomtica!

Evaluacin diagnostica de la FA.

Ecocardio transesofgica: ETE
Gran sensibilidad y especificidad muy
superior a la ETT para detectar
trombos en AI
Permite la CV sin riesgo en pacientes
sin tto ACO previo

Predictores independientes de riesgo TE en la ETE

Trombo en AI
Placas complejas en aorta
Eco contraste espontneo
Velocidades bajas en orejuela izquierda

Evaluacin diagnostica de la FA.

Determinar gravedad de
los sntomas durante la FA
Clasificacin sintomtica de la EHRA ( European Hearth
Rhythm Association)
Cuantifica la gravedad de los sntomas durante el
episodio de FA
Sntomas atribuibles a la FA son los que desaparecen o
disminuyen al restituir el RS o con el control de la FC
Para establecer la indicacin del tto de control ritmo

Evaluacin diagnostica de la FA
CLASIFICACION EHRA
Gravedad sntomas relacionados con la FA
EHRA I

Asintomtico

EHRA II

Los sntomas no interfieren con la actividad diaria

EHRA III

Sntomas con la actividad diaria

EHRA IV

Invalidante; sntomas con mnimos esfuerzos /

reposo

Tratamiento de la FA.
Objetivos
A .Prevenir complicaciones:
1- IH: Control agudo ritmo CVE/ EH: Control FC.
Prevenir taquimiocardiopatia
2-tratar desencadenantes y enfermedades
concomitantes
3-Tromboprofilaxis

Siempre
desde el
primer
episodio

B. Reducir sntomas:
-Control del ritmo:
Restauracin + mantenimiento RS

Opcional: mbito SUH / AE

Debera Iniciarlo el medico que

detecte la FA en cualquier mbito
asistencial ( SUH, AP, AE..)

Tratamiento de la FA. Valoracin hemodinmica

Inestabilidad hemodinmica
Criterios diagnsticos de IH :
-Cada sintomtica de TA <90/50 +
-Disfuncin orgnica:
Angor prolongado
ICC/ EAP : ortopnea y disnea
Deterioro de funcin renal.
Disminucin de nivel de conciencia

Restauracin urgente RS.

CVE sincronizada inmediata

Sedacin: Midazolam, propofol..
Dosis HBPM

CVE sincronizada inmediata 150 J- 200 J.

1
Estabilidad hemodinmica
Monitorizacin ECG y constantes

Anamnesis
Exploracin fsica

Control FC

Tratamiento FA
Control de frecuencia cardiaca

Objetivo clnico
Minimizar sntomas secundarios a la taquicardia
Prevenir la taquimiocardiopatia
Herramientas:
frmacos
ablacin del nodo AV y MCP

Tratamiento de la FA
Control de la frecuencia cardiaca
Gua ESC 2010

Control agudo de FC

FA y FC > 100 lpm

Control de FC a largo
plazo

El tto de control de la FC debe continuarse durante el tto de control del ritmo

para prevenir frecuencias rpidas en recurrencias de la FA Clase I A

FA y FC rpida. Tto desencadenantes

No

ICC actual?

*AAR que bloquean nodo AV

BB
CaAg: Verapamilo, Diltiazem

Control FC?

No

Asociar digoxina

Control agudo
de la FC
* Recomendacin Clase I
Guas ESC 2010
Guas AHA/ACC/HRS 2014

Si

*Tto ICC: O2, diurticos,

vasodilatadores..

Digoxina EV
Control FC?
No
Diltiazem EV

Control de FC a largo plazo

Fibrilacin auricular
Estilo vida inactivo

Estilo vida activo

Enfermedad asociada

* Digoxina?
*Resultados estudio
TREAT-AF: analiza la
asociacin entre la
Digoxina y la Mortalidad
en pacientes con FA.

Ninguna o HTA

BB
Ag CA: verapamilo, diltiazem
+/-Digital
Guas ESC 2010. Guas AHA/ACC/HRS 2014

Insuficiencia cardiaca

BB
+/-digital

EPOC/ asma

verapamilo,
diltiazem
+/-digital

Control de FC a largo plazo

Ablacin del ndulo AV con catter de RDF e
implante de MCP permanente.
Indicaciones :
Sociedad Espaola de Cardiologa se recomienda slo como
ltima alternativa en FA permanente refractaria al tto control FC y muy
sintomtica.
En pacientes con disfuncin del VI e IC sintomatica, se implanta un
marcapasos biventricular
Requiere mantener el tto ACO

Tratamiento de la FA
Tromboprofilaxis

3 millones de ictus / ao relacionados con la FA

2 de cada 3 ictus por la FA pueden prevenirse con
tto ACO
El riesgo de ictus y el beneficio del tto ACO
aumenta con la edad

Tipos de tto antitrombtico:

Frmacos:
- AVK
-NACOs
Cierre de la orejuela izquierda

*El tto antitrombtico es el nico

que ha demostrado reducir las
muertes relacionadas con la FA

Tromboprofilaxis
Indicacin ACO indefinida en FANV

Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) manejo de la FA de 2010

-CHADS2 2 ACO indefinida

-Si CHADS2< 2 calcular CHA2DS2-VASC
-CHA2DS2-VASC 2 ACO indefinida
-CHA2DS2-VASc = 1 AAS o ACO (preferible ACO excepto mujeres >
65 a)
-CHA2DS2-VASc = 0 Nada o AAS (preferible nada)
Guas AHA/ACC/HRS 2014

CHA2DS2VASc=0 nada
CHA2DS2VASc=1 (nada, anticoagular o antiagregar)
CHA2DS2VASc 2 ACO indefinida

Tromboprofilaxis pericardioversin

Recomendaciones para el control del ritmo seguro en CVF /CVE

FA < 48 h evolucin. Previa dosis teraputica de HBPM s.
FA > 48 h evolucin ACO 3 semanas previas ( si AVK INR 2-3) ETE (-)

FA < 48 h evolucin

CVE/
CVF

pacientes sin riesgo no precisan ACO

post CV
ACO indefinida si riesgo TE

HBPM s.c dosis teraputica

FA > 48 h evolucin

CVE/
CVF

ACO 4 semanas post CV

indefinida segn riesgo TE
individual

Tromboprofilaxis
Antagonistas vitamina K (AVK)

Acenocumarol Sintrom comp 1 mg 4 mg

Warfarina sodica. Aldocumar 1 mg, 3 mg y 5 mg
-Al iniciar el tto deben asociarse con una HBPM hasta INR > 2
- monitorizacin peridica del INR para ajuste dosis
-Interaccin frmacos y alimentos

FANV INR 2-3

Prtesis valvulares mecnicas:
aortica INR 2-3
mitral INR 25-35
Gua de la ESC manejo FA 2010. Con un TRT < 60% puede desaparecer
totalmente el beneficio de anticoagular frente a estrategias antiagregantes.

Tromboprofilaxis

Nuevos
anticoagulantes
orales
NACOs

Rivaroxabn
Apixaban
Edoxaban

Inhibidores anti Xa

Dabigatrn
A ZD 0837

Xa

IIa
fibringeno

trombina

fibrina

Ventajas de los NACOs frente a los AVK

Ventaja

Implicacin clnica

Rpido inicio de accin

No precisa terapia puente con HBPM

Efecto ACO predecible

Sin controles rutinarios de coagulacin

Diana enzimtica de la cascada de

coagulacin especifica

Bajo riesgo de efectos adversos

relacionados con su mecanismo de
accin

No interacciones alimentarias

No restricciones dietticas

Bajo potencial de interacciones

farmacolgicas

Pocas restricciones medicamentosas

Dabigatran

Etexilato de Dabigatrn

Dabigatrn

Inhibidor directo y reversible de la trombina IIa

Se puede administrar con alimentos. No administrar por SNG
-Funcin renal normal y < 75 aos dosis 150 mg / 12 h VO
-ACr 30-49 ml / min y /o > 75 aos o riesgo hemorrgico alto dosis 110 mg / 12 h
Precauciones durante el tto:
-Control anual de funcin renal y ante sospecha de deterioro agudo de la funcin

renal
-Monitorizacin estrecha en situaciones de riesgo de sangrado
-Si tto concomitante con Verapamilo reducir dosis a 110 mg / 12 h
-Contraindicado en IR grave ACr < 30 ml / min

Switching

AVK a Dabigatran
Suspender AVK e iniciar Dabigatran cuando INR < 2

Dabigatran a AVK
Control funcin renal y ACr , ajustar inicio del AVK segn ACr
-ACr 50 ml / min, iniciar AVK 3 das antes de suspender dabigatran
-ACr 30 ml / min - <50 ml / min iniciar AVK 2 das antes de suspender
dabigatran
De Dabigatran a HBPM Esperar 12 h despus ultima dosis
De HPM a Dabigatran Iniciar Dabigatran 2 h antes de discontinuar la heparina

Rivaroxabn
Inhibidor directo del F Xa
1 dosis al da
funcin renal normal dosis 20 mg / 24 h via oral
Insuficincia renal ACr 30-49 ml / min o 15 a 29 ml / min 15 mg / 24 h oral
Contraindicado en IR ACr < 15 ml / min
Tomar siempre con alimentos.
Puede administrarse por sonda nasogastrica (SNG)

Apixaban

Inhibidor directo del Factor Xa

debe ingerirse con agua, con o sin alimentos.
Puede administrarse por sonda nasogstrica
Dosis
-5 mg/12 h/VO No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve o
moderada
-2,5 mg/12 h/VO En insuficiencia renal grave (CrCl: 1529 ml/min) Edad
80 aos Peso 60 kg

Switching

Cambio de AVK a Apixaban

interrumpir el tratamiento con AVK e iniciar el tratamiento con
Apixaban cuando el INR sea < 2.
Cambio de Apixaban a AVK
Iniciar el AVK 2 dias antes de suspender Apixaban. Pasados 2 das hacer
control de INR antes de la prxima dosis de Apixaban y continuar la
administracin conjunta de Apixaban y AVK hasta que el INR sea 2.

Indicaciones de los NACOs en FANV( comisin

farmacoteraputica autonmica IBSALUT)
Pacientes con riesgo TE individual CHADS2 2 si:
-Antecedente de ictus hemorrgico y no contraindicada ACO
-Pacientes con ictus isqumico y criterios de alto riesgo de hemorragia
intracraneal
-Paciente con AVK e imposibilidad de mantener INR en rango teraputico
pese a buen cumplimiento teraputico . Se ha establecido el TRT <
65%calculado por el mtodo Rosentaal o <del 60% por cualquier otro mtodo
como punto de corte para definir el control inadecuado del INR
-Pacientes con AVK que sufren evento TE grave pese a buen control INR
-Pacientes con AVK y buen control INR que presentan evento hemorrgico
grave excepto hemorragia GI
-Hipersensibilidad conocida a acenocumarol o warfarina
-Como Tto previo a CVE electiva / Pericardioversin

Tromboprofilaxis FA.
Inicio de ACO despus de un ictus isqumico
Gua de la EHRA sobre inicio de NACO despus de AIT o ictus
Gravedad del ictus

Inicio del NACO

AIT

Si TAC craneal normal, inicio

inmediato

Ictus leve

35 das despus del inicio de los

sntomas

Ictus moderado

57 das despus del inicio del ictus

Ictus grave

2 semanas despus del inicio del

ictus

Creado a partir de Heidbchel et al. 20131 y Huisman et al. 20122

EHRA: European Heart Rhythm Association.

1. Heidbchel et al. Europace. 2013;15:625651.

2. Huisman et al. Thromb Haemost. 2012;107:838847.

Control del tto ACO en Espaa

Estudio CALIFA (Calidad de la Anticoagulacin y comorbilidades
asociadas en pacientes con FANV en consultas de cardiologa)
1.056 pacientes, la media de edad era 73,6, mujeres el 42%.
Todos los pacientes estaban en tto con AVK durante 6 meses previos
a la inclusin (acenocumarol el 90,5% y warfarina el 9,5%).
Objetivo principal : prevalencia de mal control de la anticoagulacin, definido
como un TRT < 65% del tiempo segn el mtodo de Rosendaal, fue del 47,3%.
La actitud de los investigadores respecto al tto ACO, segn el TRT fuera o al
65%. El 67,3% cambiara a un NACO en los casos de TRT < 65%, frente a solo e
12,7% con TRT = 65%

Estudio CALIFA
Los datos del estudio Califa indican que el control y la calidad de la ACO con
AVK en nuestro pas son pobres, y el 47,3%, estn fuera del rango teraputico
de INR
La prevalencia de mal control de la anticoagulacin con AVK en estudios
previos es similar y no ha mejorado en los ltimos 20 aos
Adems, el estudio CALIFA solo incluy a pacientes con anticoagulacin con
AVK estable
4 variables se asociaron de forma independiente con un TRT < 65%: la
insuficiencia renal moderada o grave, la toma habitual de AINEs, el tto con
antiagregantes y no recibir antagonistas del receptor de la angiotensina II
la opcin preferida por los investigadores del estudio como la ms
eficaz, segura y factible para los pacientes mal anticoagulados es cambiar
el AVK por un NACO

Control del tto ACO en Espaa

Estudio ANFAGAL
Anticoagulacin en pacientes con FANV en el mbito de la AP
de Galicia
511 pacientes con FANV atendidos en AP y anticoagulados de 1 ao
con AVK. Se excluy del estudio a los pacientes con interrupciones
temporales de la anticoagulacin
El 41.5% de los pacientes present < 60% de los controles en rango
teraputico. Estos enfermos tomaban ms frmacos, tenan ms
insuficiencia renal y mayor riesgo hemorrgico

Control del tto ACO en Espaa

*Estudio PAULA
estudio observacional transversal, retrospectivo y multicntrico de mbito
nacional. 1.524 pacientes con FANV en tto con AVK durante el ltimo ao
atendidos en consultas de A.P.
Se registraron los valores de INR de los ltimos 12 meses.
El grado de control de la anticoagulacin se determin mediante el TRT
por el mtodo directo (mal control < 60%) y por el mtodo de Rosendaal
(mal control < 65%).
Conclusiones: Alrededor del 40% de los pacientes ( 43,1% por el mtodo
directo y el 39,4% por el mtodo de Rosendaal) con FANV en tto con AVK en
A.P. presentaron inadecuado control de la anticoagulacin en los 12 meses
previos y, por tanto, un aumento del riesgo de ictus o hemorragia.
*Realizado por iniciativa de Bayer, con la implicacin de las 3 sociedades
cientficas de atencin primaria (semFYC, SEMERGEN y SEMG)

Control del tto ACO en Espaa

Conclusin

En los pacientes con FANV en tto ACO con AVK debemos

revisar los controles de INR de los ltimos meses para
identificar a los que estn mal controlados pues tienen mayor
riesgo de sufrir un ictus o una hemorragia.
En estos pacientes es obligado establecer un cambio
teraputico por NACOs para asegurar un mejor control de la
anticoagulacin

Tromboprofilaxis FA.
Tratamiento no
farmacolgico

Cierre percutneo de la orejuela auricular izquierda (OAI)

alternativa teraputica para pacientes con FANV con riesgo
TE elevado y contraindicacin para tratamiento ACO (
recomendacin clase Iib Gua ESC)

Tratamiento FA.

Control del ritmo

1. Control agudo el ritmo. Cardioversin

-CV Elctrica
-CV farmacolgica
Indicaciones
CVE inmediata. FA rpida e inestabilidad hemodinmica. FA en WPW
CVE / CVF electiva: Paciente hemodinmicamente estable con FA y sntomas
EHRA 2 pese a control adecuado de FC.

2. Tratamiento de mantenimiento del ritmo sinusal

-Frmacos AAR
-Ablacin de la FA

Control del ritmo

Restaurar el ritmo sinusal?
A favor
En contra
Clnicos: inestabilidad hemodinmica

FA > 48 h evolucin sin ACO

Mala tolerancia subjetiva, EHRA 2

Poco probable mantener RS tras CV

Cardiopata descompensada por la FA

FA persistente larga evolucin ( > 1ao)

Pacientes jvenes

>2 CVE previas

FA de inicio

Fracaso 2 AAR para mantener el RS

Fa paroxstica

Recada precoz < 1 mes

FA secundaria a causa corregible

ETT: AI > 55 mm. Valvulopatia mitral

Eleccin del paciente

Negativa del paciente

Factores de decisin en CVF

Cardiopata significativa
Toda cardiopata estructural salvo:
Cardiopata HTA e HVI 13 mm
Prolapso mitral sin insuficiencia

En SUH diagnostico sin ecocardio previa:

-Historia clnica: sntomas IC o no
-E fsica: PVC, AP: crepitantes, AC, edemas EEII
-ECG: signos de HVI, isquemia o necrosis , BR..
-Rx trax: cardiomegalia, hilios congestivos, redistribucin vascular..

Cardioversin Farmacolgica (CVF)

AAR para CVF
Grupo Ic Flecainida / Propafenona
Grupo III
-Vernakalant
-amiodarona

La CVF requiere monitorizacin ECG durante infusin del frmaco y

observacin 2-3 h despus (vigilar reacciones adversas)

Cardioversin Farmacolgica (CVF)

AAR I c
-Flecainida 300 mg V.O. E.V. 15-3 mg/ Kg durante 10-20 min
-Propafenona 600 mg V.O

Tto pldora en el bolsillo CVF ambulatoria de FA persistente en

pacientes seleccionados. administrar bolo V.O. de propafenona (600
mg) o flecainida (300 mg)
el AAR Ic se administrar asociado a un frmaco que bloquee el nodo
AV BB o AgCa V.O. para prevenir flutter 1:1
Contraindicados en CE, disfuncin sinusal, bloqueo rama, SQTL y Brugada

AAR Tipo III

Cardioversin Farmacolgica

-Vernakalant
actividad selectiva auricular. Aprobado para CVF de FA de inicio 7 das
Dosis: 3 mg / Kg EV durante 10 min . Observacin 15 min. Administrar 2 dosis
2 mg / Kg EV en 10 minutos.
Contraindicaciones
TAS < 100,
EAo grave
IC clase III-IV NYHA
SCA 30 das previos
Prolongacin del QT

Puede utilizarse en :
-enfermedad coronaria estable
-cardiopata HTA
-IC clase I-II NYHA estables

Estudio AVRO amiodarona vs Vernakalant

Eficacia en la restauracin del RS a los 90 min de administracin del AAR ; 517% para
Vernakalant frente al 57% para amiodarona
-Amiodarona
Amp: 150 mg. Bolo 300 mg . Perfusion 1200 mg EV
Puede utilizarse en IC III-IV
Contraindicada si TAS < 100 . Hipertiroidismo

Cardioversin Elctrica (CVE)

En inestabilidad hemodinmica
CVE inmediata sincronizada
Estabilidad hemodinmica
CVE electiva
Tras la CVE el paciente debe
permanecer en observacin
monitorizado 2-3 h

Contraindicaciones CVE
Hipo K, intoxicacin digitalica (se inhiben ritmos de escape) Disfuncin
sinusal severa.

Tto enfermedades asociadas EPOC, HTA, SAHOS

Cardiopata estructural?
NO
incluyendo HTA e HVI 13
Dronedarona
Flecainida/
propafenona
Sotalol

HTA e HVI > 14

Dronedarona

Control del ritmo

SI
1 tto de la cardiopatia
Insuficiencia
cardiaca

Amiodarona

GF I-II

GF III-IV

Ablacin catter

Mantenimiento del RS
Indicado en FA sintomtica (EHRA2)

C. Isqumica

Dronedarona
Sotalol

Control del ritmo Mantenimiento del RS

Ablacin de la FA
Ablacin de las venas pulmonares:
Aplicando radiofrecuencia (calor) sobre los
focos automticos.
Generalmente, lo que se hace es aislar
elctricamente la desembocadura de las
venas pulmonares en la aurcula izquierda.

La ablacin est principalmente indicada en pacientes ms jvenes con FA

paroxstica, sin cardiopata estructural significativa, que presentan
sntomas pese a un correcto tratamiento antiarrtmico

Ablacin con catter de la FA

Recomendaciones Guias
Clase I
-FA paroxstica sintomtica refractaria al menos a 1 AAR de clase I o III (nivel de evidencia A)
Clase IIa
-1. FA persistente sintomtica refractaria, al menos, a 1 AAR de clase I o III (nivel de evidencia
A)
-2. FA paroxstica sintomtica recurrente antes de iniciar AAR y tras sopesar los riesgos y
beneficios del tratamiento farmacolgico y de la ablacin (nivel de evidencia B)
Clase IIb
-1. FA persistente de larga duracin sintomtica refractaria, al menos, a 1 AAR de clase I o III
(nivel de evidencia B)
-2. FA persistente sintomtica antes de iniciar AAR (nivel de evidencia C)
Clase III
1. Pacientes que no pueden ser tratados con ACO durante y despus del procedimiento (nivel
de evidencia C)
2. No se debe emplear la ablacin de FA con el nico objetivo de suspender la
anticoagulacin (nivel de evidencia C)

Ingreso hospitalario
FA con IH que ha precisado CVE.
FA y complicaciones: angor, ictus, ICC,
FA y WPW
Imposibilidad de control de la FC y sntomas
Inicio de tto AAR con riesgo de proarritmia

Destino del paciente

con FA atendido en
urgencias

Alta de servicio de urgencias

-FA 1 episodio: alta en RS: tto control FC + ACO segun riesgo TE + tto enf. asociadas.
Estudio ambulatorio : funcin tiroidea. Remitir CCEE cardiologa para ETT
-FA recurrencia: alta con tto anterior +/- tto control ritmo
Remitir a consultas cardiologa FA

FA de inicio en paciente sin CE conocida ni ETT previa

FA y sospecha de valvulopatia.
FA e Insuficiencia cardiaca
FA con mal control de FC pese al tratamiento y sntomas EHRA2