Anda di halaman 1dari 10

PETA DOKUMEN BAB VIII

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)


1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
NO
1
2

PEDOMAN
Pelayanan Laboratorium
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi
Panduan Program Keselamatan Pasien (termasuk
program keselamatan/keamanan laboratorium) di
Puskesmas
Pelayanan obat

KETERANGAN
8.1.5.EP4
8.1.8.EP2

Pelayanan Radiodiagnostik
8.3.1.EP1,2
8.3.2.EP1,2,3,4,5,6,7
8.3.3.EP1,2,3,4,5
8.3.4.EP1,2,3
8.3.5.EP1,2,3,4,5,6
8.3.6.EP1,2,3,4,5
8.3.7.EP1,2,3,4,5,6
8.3.8.EP1,2,3,4,5
Manajemen informasi rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Manajemen Peralatan
Manajemen Sumber Daya Manusia

NO
1
2
3
4

DOKUMEN EKSTERNAL
Pelayanan Laboratorium
Panduan pemeriksaan laboratorium
Pelayanan obat
Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
Manajemen informasi rekam medis
Klasifikasi diagnosis
Standar pelayanan rekam medis

KETERANGAN
8.1.1.EP1
8.2.2.EP9
8.4.1.EP1,2
8.4.1.EP3

2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN


NO

KEBIJAKAN
Pelayanan Laboratorium

KETERANGAN

1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang


tersedia
Kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
SK pelayanan di luar jam kerja
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
SK pengendalian mutu laboratorium
SK tentang PME.
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Pelayanan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SK peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Manajemen informasi rekam medis
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
SK tentang akses terhadap rekam medis
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
2

8.1.1.EP1
8.1.2.EP1
8.1.2.EP5
8.1.3.EP1

8.1.4.EP2
8.1.5.EP1
8.1.5.EP2
8.1.6.EP1
8.1.7.EP1
8.1.7.EP5
8.1.8.EP4

8.2.1.EP3
8.2.1.EP4
8.2.1.EP5
8.2.1.EP6
8.2.2.EP1
8.2.2.EP2
8.2.2.EP3

8.2.2.EP4
8.2.2.EP7
8.2.2.EP8
8.2.3.EP7,8
8.2.5.EP3
8.2.6.EP1
8.4.1.EP1
8.4.2.EP1
8.4.3.EP1
8.4.3.EP2

29
30
31
32
33
34

35

36
37

38
39
40

dokumentasi rekam medis


SK penyimpanan rekam medis
SK tentang isi rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
Manajemen Peralatan
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
SK petugas pemantau
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Manajemen Sumber Daya Manusia
SK tim kredensial
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas

8.4.3.EP3
8.4.4.EP1
8.5.1.EP4
8.5.2.EP1
8.5.2.EP2
8.5.3.EP2

8.6.1.EP1

8.6.1.EP3
8.6.2.EP2

8.7.1.EP3
8.7.2.EP3
8.7.4.EP2

3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN


NO
1

RENCANA
Manajemen Keamanan Lingkungan
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

KETERANGAN
8.5.3.EP1,3

4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN


NO
1

KERANGKA ACUAN KEGIATAN


Pelayanan Laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti pelaksanaan program

5. SOP YANG DIPERSYARATKAN

KETERANGAN
8.1.8.EP1,2

NO

SPO

KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

27

28
29
30
31

Pelayanan Laboratorium
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
SOP pelayanan di luar jam kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat.
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis
SOP monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
SOP pelabelan
SOP evaluasi terhadap rentang nilai
SOP pengendalian mutu laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
SOP perbaikan apabila ditemukan penyimpangan
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden.
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium
SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru
Pelayanan obat
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
5

8.1.1.EP1
8.1.2.EP1
8.1.2.EP2
8.1.2.EP3
8.1.2.EP4
8.1.2.EP5
8.1.2.EP6
8.1.2.EP7
8.1.2.EP8
8.1.2.EP9
8.1.2.EP10
8.1.2.EP11
8.1.3.EP2

8.1.4.EP1,2,3
8.1.4.EP5
8.1.5.EP3
8.1.5.EP5
8.1.6.EP4
8.1.7.EP1
8.1.7.EP2
8.1.7.EP4
8.1.7.EP6
8.1.7.EP7
8.1.8.EP3
8.1.8.EP4
8.1.8.EP5
8.1.8.EP6
8.1.8.EP7

8.2.1.EP1
8.2.1.EP2
8.2.1.EP4
8.2.1.EP7

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

51
52
53
54
55
56
57

58
59
60

SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan


formularium
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SOP pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
Manajemen informasi rekam medis
SOP tentang akses terhadap rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
SOP kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Manajemen Peralatan
6

8.2.1.EP8
8.2.2.EP4
8.2.2.EP5
8.2.2.EP7
8.2.2.EP8
8.2.2.EP9
8.2.3.EP1
8.2.3.EP3
8.2.3.EP4
8.2.3.EP5
8.2.3.EP6
8.2.3.EP7,8
8.2.4.EP1
8.2.4.EP3
8.2.4.EP4
8.2.5.EP1
8.2.6.EP1
8.2.6.EP2
8.2.6.EP3

8.4.2.EP1
8.4.3.EP3
8.4.4.EP2
8.4.4.EP3
8.5.1.EP1
8.4.1.EP2
8.4.1.EP3

8.4.1.EP4
8.4.2.EP1
8.4.2.EP2

61

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

6.

SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,


alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi
dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,

8.6.1.EP1

8.6.1.EP2
8.6.1.EP3
8.6.1.EP4
8.6.2.EP3
8.6.2.EP5
8.7.1.EP2
8.7.1.EP3
8.7.1.EP4
8.7.2.EP1
8.7.3.EP3
8.7.4.EP4

BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN


NO
1
2
3
4
5

6
7
8

BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN


Pelayanan Laboratorium
Brosur pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat.
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Rekam medis hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis
Hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
7

KETERANGAN
8.1.1.EP1
8.1.1.EP2
8.1.1.EP3
8.1.1.EP4
8.1.3.EP2

8.1.3.EP3
8.1.4.EP1,3
8.1.4.EP5

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22

23
24
25
26

27
28
29

30
31
32
33

Bukti evaluasi reagensi dan tindak lanjut


Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan apabila ditemukan
penyimpangan
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan
laboratorium
Bukti laporan program keselamatan dan pelaporan
insiden.
Bukti pelaksanaan manajemen risiko laboratorium:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
Bukti pelaksanaan program orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
Pelayanan obat
Hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
dan tindak lanjut
Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium dan tindak lanjut
Pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Hasil monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja dan tindak lanjut.
Manajemen informasi rekam medis
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi di Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
penilaian
Manajemen Keamanan Lingkungan
Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas, bukti pelaksanaan
Bukti pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain dan tindak lanjut
Ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan
8

8.1.5.EP4
8.1.6.EP2,3
8.1.7.EP3
8.1.7.EP4
8.1.7.EP7
8.1.8.EP1
8.1.8.EP3
8.1.8.EP5
8.1.8.EP6
8.1.8.EP7

8.2.1.EP7
8.2.1.EP8
8.2.2.EP5
8.2.2.EP6

8.2.5.EP2
8.2.5.EP4
8.2.6.EP1
8.2.6.EP3

8.4.1.EP2
8.4.1.EP3
8.4.4.EP2

8.5.1.EP1
8.5.1.EP2
8.5.1.EP3
8.5.1.EP6

34

35

36

37

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

51
52

Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan


prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak
lanjut
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman, evaluasi, dan tindak
lanjut
Manajemen Peralatan
Hasil pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen bukti
pelaksanaan pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Dokumentasi hasil pemantauan
Manajemen Sumber Daya Manusia
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis
Bukti bukti sertifikasi dan lisensi
Bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
Proses evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti tindak lanjut hasil evaluasi
kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan
Bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan
Bukti penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
dan tindak lanjut

8.5.2.EP3

8.5.2.EP4

8.5.3.EP4

8.6.1.EP3

8.6.2.EP1
8.6.2.EP4
8.7.1.EP1
8.7.1.EP3
8.7.1.EP4
8.7.2.EP1
8.7.2.EP2
8.7.3.EP1
8.7.3.EP2
8.7.3.EP3
8.7.3.EP4
8.7.4.EP1
8.7.4.EP2

8.7.4.EP3
8.7.4.EP4

10