PE,ME,RINTA H KABI"]-PATEI{ KTJDUS

00il3.i4"i

NIP. .

ini

6. IEKTo,NA.GE+XAE4+11
... Jabatan @os3o.200903'Lw-fi'

Yang bertanda tangan di bawah

..

jabatan,
Kabupaten Kudus, dalam menjalankan tugas, dengan mengingat sumpah
dengan i.ni menerangkan telah memeriksakan dengan teliti seorang :

1. Nama Lenskap

/4/3Lb%
o

2. Beratu,o;?"',

ft q,'

/R*xta.fo1v*r:

;;.'#,;:;",

.Qr^nun

h?'-.*

M'*o*ri-fur/r;u
Keperruan V,lry,faaU- au4h4/, 4?fr/4,( *'
5. ^,r,"1,""

a'7r

{.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas

( Sehat /

TiBSehaL)

Surat Kq[g1qngan in_i berlaku selama satu bulan terhitung mulai tanggal

iSB Ntib

ZulY

"

s/dtanggal

Kemudian yang berkepentingan harap menjadikan maklum'

V4ft,t^-.t'u,

t.-u G)6^76.^

zr+\

ntlUl.

tUtt