Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

: Yeni Widiastuti, S.Farm., Apt

: Kediri, 18 Agustus 1990
: Dusun Selomanen Rt.002 Rw.009 Desa
Purwokerto Kec.Ngadiluwih Kab.Kediri JATIM
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : : Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Yeni Widiastuti, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Yeni Widiastuti, S.Farm., Apt

STRA No

: 19900818/STRA-USB/2014/238388

Alamat Rumah / Domisili

: Dusun Selomanen Rt. 002 Rw.009 Desa Purwokerto

Kec.Ngadiluwih Kab.Kediri JATIM

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Yeni Widiastuti, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Yeni Widiastuti, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Kediri, 18 Agustus 1990

Alamat

: Dusun Selomanen Rt. 002 Rw.009 Desa Purwokerto

Kec.Ngadiluwih Kab.Kediri JATIM

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan
baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Yeni Widiastuti, S.Farm., Apt)

STRA : 19900818/STRA-USB/2014/238388

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir

: Eva Setyo Wulan, S.Farm., Apt

: Tulungagung, 4 Februari 1991

Alamat

: Dusun Sumber Rt.03 Rw.03 Desa Wonokromo

Kec. Gondang Kab. Tulungagung, Jawa Timur
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Lulusan Apoteker dari

Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : : Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Eva Setyo Wulan, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Eva Setyo Wulan, S.Farm., Apt

STRA No

: 19910204/STRA-USB/2014/238303

Alamat Rumah / Domisili

: Dusun Sumber Rt.03 Rw.03 Desa Wonokromo Kec.

Gondang Kab. Tulungagung, Jawa Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Eva Setyo Wulan, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Eva Setyo Wulan, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Tulungagung, 4 Februari 1991

Alamat

: Dusun Sumber Rt.03 Rw.03 Desa Wonokromo Kec. Gondang

Kab. Tulungagung, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Eva Setyo Wulan, S.Farm., Apt)

STRA : 19910204/STRA-USB/2014/238303

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

: Retno Teki Wijayati, S.Farm., Apt

: Kediri, 7 Maret 1990
: Jl. Penanggungan No. 54 LK.V Rt.060 Rw.017
Kel/Desa Pare, Kec. Pare, Kab. Kediri
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat

: : : -

Kabupaten / Kota
Propinsi

: : Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Retno Teki Wijayati, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Retno Teki Wijayati, S.Farm., Apt

STRA No

: 19900307/STRA-USB/2014/238365

Alamat Rumah / Domisili

: Jl. Penanggungan No. 54 LK.V Rt.060 Rw.017 Kel/Desa

Pare, Kec. Pare, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Retno Teki Wijayati, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Retno Teki Wijayati, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Kediri, 7 Maret 1990

Alamat

: Jl. Penanggungan No. 54 LK.V Rt.060 Rw.017 Kel/Desa Pare,

Kec. Pare, Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan
baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Retno Teki Wijayati, S.Farm., Apt)

STRA : 19900307/STRA-USB/2014/238365

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

: Alfin Rahmanorollah, S.Farm., Apt

: Kediri, 18 Juni 1991
: Dsn. Nyawangan Rt.01 Rw.04
Kel/Desa. Nyawangan Kec. Kras Kab. Kediri
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : : Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)

Surakarta, 11 Oktober 2014

Pemohon

(Alfin Rahmanorollah, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Alfin Rahmanorollah, S.Farm., Apt

STRA No

: 19910618/STRA-USB/2014/238277

Alamat Rumah / Domisili

: Dsn. Nyawangan Rt.01 Rw.04

Kel/Desa. Nyawangan Kec. Kras Kab. Kediri

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Alfin Rahmanorollah, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Alfin Rahmanorollah, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Kediri, 18 Juni 1991

Alamat

: Dsn. Nyawangan Rt.01 Rw.04 Kel/Desa. Nyawangan

Kec. Kras Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Alfin Rahmanorollah, S.Farm., Apt)

STRA : 19910618/STRA-USB/2014/238277

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

: Insri Novitasari, S.Farm., Apt

: Pangkep, 02 Oktober 1990
: Wonokerto Rt.06 Rw.01 Kel/Desa Wonokerto
Kec. Kedunggalar, Kab.Ngawi
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : : Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Insri Novitasari, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Insri Novitasari, S.Farm., Apt

STRA No

: 19901002/STRA-USB/2014/238400

Alamat Rumah / Domisili

: Wonokerto Rt.06 Rw.01 Kel/Desa Wonokerto Kec.

Kedunggalar, Kab.Ngawi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Insri Novitasari, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Insri Novitasari, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Pangkep, 02 Oktober 1990

Alamat

: Wonokerto Rt.06 Rw.01 Kel/Desa Wonokerto Kec. Kedunggalar,

Kab.Ngawi

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Insri Novitasari, S.Farm., Apt)

STRA : 19901002/STRA-USB/2014/238400

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama

: Liliek Ferryanti, S.Farm., Apt

Tempat/Tgl.Lahir
Alamat

: Kediri, 14 Februari 1990

: Dsn. Karangpakis Rt.001 Rw.003
Kel/Desa. Karangpakis Kec. Purwoasri
Kab. Kediri
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Lulusan Apoteker dari

Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : : Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Liliek Ferryanti, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Liliek Ferryanti, S.Farm., Apt

STRA No

: 19900214/STRA-USB/2014/238332

Alamat Rumah / Domisili

: Dsn. Karangpakis Rt.001 Rw.003

Kel/Desa. Karangpakis Kec. Purwoasri Kab. Kediri

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Liliek Ferryanti, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Liliek Ferryanti, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Kediri, 14 Februari 1990

Alamat

: Dsn. Karangpakis Rt.001 Rw.003 Kel/Desa. Karangpakis

Kec. Purwoasri Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Liliek Ferryanti, S.Farm., Apt)

STRA : 19900214/STRA-USB/2014/238332

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

: Evi Nadzirotul Atunin, S.Farm., Apt

: Tulungagung, 27 April 1983
: Dsn. Jati Rt.025 Rw.007 Kel/Desa. Pandansari
Kec. Ngunut Kab. Tulungagung
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik

: -

Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : Kediri
: Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Evi Nadzirotul Atunin, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Evi Nadzirotul Atunin, S.Farm., Apt

STRA No

: 19830427/STRA-USB/2014/238304

Alamat Rumah / Domisili

: Dsn. Jati Rt.025 Rw.007 Kel/Desa. Pandansari Kec.

Ngunut Kab. Tulungagung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Evi Nadzirotul Atunin, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Evi Nadzirotul Atunin, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Tulungagung, 27 April 1983

Alamat

: Dsn. Jati Rt.025 Rw.007 Kel/Desa. Pandansari Kec. Ngunut Kab.

Tulungagung

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Evi Nadzirotul Atunin, S.Farm., Apt)

STRA : 19830427/STRA-USB/2014/238304

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

: Diana Widorini, S.Farm., Apt

: Ponorogo, 18 Februari 1983
: Griya Kencana Mulya Rt.02 Rw.12 Kel/Desa.
Candimulyo Kec. Jombang Kab. Jombang
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : Kediri
: Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)

6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota

Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Diana Widorini, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Diana Widorini, S.Farm., Apt

STRA No

: 1983028/STRA-USB/2014/238295

Alamat Rumah / Domisili

: Griya Kencana Mulya Rt.02 Rw.12 Kel/Desa.

Candimulyo Kec. Jombang Kab. Jombang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Diana Widorini, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Diana Widorini, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Ponorogo, 18 Februari 1983

Alamat

: Griya Kencana Mulya Rt.02 Rw.12 Kel/Desa. Candimulyo Kec.

Jombang Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Diana Widorini, S.Farm., Apt)

STRA : 1983028/STRA-USB/2014/238295

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

: Diah Ayu Retnowati, S.Farm., Apt

: Banyuwangi, 24 Maret 1990
: Dsn. Sumberayu Rt.04 Rw.05 Kel/Desa.
Sumberberas Kec. Muntar Kab. Banyuwangi
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : Kediri
: Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Diah Ayu Retnowati, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Diah Ayu Retnowati, S.Farm., Apt

STRA No

: 19900324/STRA-USB/2014/238294

Alamat Rumah / Domisili

: Dsn. Sumberayu Rt.04 Rw.05 Kel/Desa. Sumberberas

Kec. Muntar Kab. Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Diah Ayu Retnowati, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Diah Ayu Retnowati, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Banyuwangi, 24 Maret 1990

Alamat

: Dsn. Sumberayu Rt.04 Rw.05 Kel/Desa. Sumberberas Kec.

Muntar Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Diah Ayu Retnowati, S.Farm., Apt)

STRA : 19900324/STRA-USB/2014/238294

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah

(Lolos Butuh)
Kepada Yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Alamat

: Rosita Nurhayati, S.Farm., Apt

: Ngawi, 2 Desember 1977
: Jrubong Utara Rt.03 Rw.01
Jl. Siliwangi No.81 Jururejo Ngawi
: Universitas Setia Budi
: 2014
:::-

Lulusan Apoteker dari

Tahun
Tempat kerja lama
Alamat
Jabatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan

kefarmasian / praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Jabatan
Alamat
Kabupaten / Kota
Propinsi

: : : : Kediri
: Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fc. Ijazah Apoteker dan Surat Sumpah
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker (bermaterai)
3. Fc. STRA dan SKPA
4. Fc. KTP
5. Surat Keterangan dari tempat kerja lama bagi yang pernah bekerja di fasilitas
kefarmasian di wilayah kota Surakarta (bermaterai / stempel perusahaan)
6. Surat Pernyataan belum pernah bekerja di fasilitas kefarmasian di wilayah kota
Surakarta (bermaterai)
7. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru (bermaterai / stempel perusahaan)
Surakarta, 11 Oktober 2014
Pemohon

(Rosita Nurhayati, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Rosita Nurhayati, S.Farm., Apt

STRA No

: 19771202/STRA-USB/2014/238371

Alamat Rumah / Domisili

: Jrubong Utara Rt.03 Rw.01

Jl. Siliwangi No.81 Jururejo Ngawi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang Menyatakan

(Rosita Nurhayati, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: Rosita Nurhayati, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir

: Ngawi, 2 Desember 1977

Alamat

: Jrubong Utara Rt.03 Rw.01

Jl. Siliwangi No.81 Jururejo Ngawi

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Surakarta, 11 Oktober 2014

Yang menyatakan,

(Rosita Nurhayati, S.Farm., Apt)

STRA : 19771202/STRA-USB/2014/238371