21

Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN
JUDUL.
Oleh .

1. Kasus (masalah utama) (Diagnosa Medis)

.......................................................................................................................................
...
2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, Patofisiologi, tanda & gejala,
Penangan)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. a. Pohon masalah
..............................................................................................................................
b. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Diagnosis keperawatan (minimal 5 diagnosa keperawatan)
..............................................................................................................................
5. Rencana tindakan keperawatan (masing masing diagnosa minimal 5 rencana
tindakan)
..............................................................................................................................
6. Daftar pustaka (minimal 5 buku literatur dengan tahun pembuatan maksimal 5 tahun
terakhir)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Catatan:
1. Laporan ditulis tangan dengan tinta hitam.
2. Gunakan kertas A4 80 gram digaris tepi dengan tinta hitam masing-masing 2 cm
dar tepi.

22

Lampiran 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

LOGO

NAMA
NIM

: ...............
: ...........................

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2015

23

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan .

telah dilaksanakan pada tanggal ................................

di .

.........................., ..
Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )

Kepala Ruangan ,

( )

24

Tambahan.
Contoh Format Redaksi Judul pada cover laporan untuk kasus :
- Prenatal dan ANC :
Asuhan Keperawatan pada Ny.X G2P10001 UK 38 minggu A/T/H dengan
Preeklampsia Ringan (PER) di Ruang Dahlia RS Bunda Jember
- Intranatal :
Asuhan Keperawatan pada Ny.Y G1P00000 UK 40 minggu A/T/H dengan Letak
sungsang di Ruang Bersalin RS Bunda Jember
- Postnatal/nifas :
Asuhan Keperawatan pada Ny.Z P20002 Post SC hari ke-1 atas indikasi PEB + KPD
> 12 jam di Ruang Mawar RS Bunda Jember
- Ginekologi :
Asuhan Keperawatan pada Ny.G dengan Post op Lap TAH/BSO hari ke-1 atas
indikasi endometriosis+kista ovarii di Ruang Teratai RS Bunda Jember

25

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

1. Identitas
Nama klien
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

:
:
: ...
:
: ...
: ...
: ...

Nama klien
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

Status perkawianan
Bahasa yang digunakan
Status obstetrik

: .. Status perkawianan
: .. Bahasa yang digunakan
: ..

: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ..
: ..
: ...

2. Keluhan utama :
......................................................
3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan
Keluhan yang dirasakan

: ..
: ..

Persepsi terhadap kesehatan

: ..
Upaya yang sudah
dilakukan

: ..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil
:
Imunisasi
:
:
Riwayat MRS
:
Kapan
:
Penyebab
:
Lama
:
Pengobatan
Upaya yang dilakukan bila
sakit
: ...............................................................

26

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit keluarga yang
mempengaruhi kehamilan :
Penyakit kardiovaskuler
Penyakit ginjal
Kelainan darah
Gangguan mental
Penyakit endokrin
Kelainan kongenital
TBC
Preeklampsia/eklampsia
Penyebab meninggalnya
anggota keluarga
Keturunan kehamilan kembar

: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: .................................................................
: ..................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................

: .................................................................
d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak
:
Jenis
kelamin
anak
:
Tempat persalinan :
Penolong
persalinan
:
Tanggal
persalinan
:
Kehamilan
direncanakan/tidak :
Komplikasi
selama kehamilan :
Kompliksai
selama nifas
:
Jenis persalinan
:
Spontan
:
pervaginam
Forceps
: ..
:
Vakum
:
Oksitosin drip
:
Section caesaria
Pengobatan
selama :
Kehamilan
:
Persalinan
: ..
nifas
:
Alasan diberi
pengobatan
: ..
Riwayat ANC
Tempat
:
Pemeriksa
:

27

Keteraturan
:
Imunisasi
: ..
2) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa
:
Menstruasi terakhir
:
Keluhan perdarahan,
nyeri, spotting sejak
menstruasi teakhir
:
Persepsi klien tentang
mulainya kehamilan
:
Kehamilan
direncanakan/tidak
:
Test kehamilan
:
Keluhan lain selama
kehamilan
:
e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Teratur/tidak teratur
Lama
Banyaknya
Keluhan
selama
menstruasi
HPHT

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: TP : .............................

2)

Riwayat seksual
Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : ...............
Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) :
............................................................................................
Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ...............
Keyidaknyaman selama hubungan seksual : .......................
Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan
seksual:...........................................................................
Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :...............

3)

Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan

Lama menggunakan
:

Masalah yang timbul karena kontrasepsi : ...........................................

Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi : ...........................................
Alasan berhenti menggunakan
kontrasepsi
: ...........................................
Jumlah anak yang diharapkan
: ...........................................

28

4)

Riwayat penyakit kandungan

Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami :
Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :

Pemeriksaan pap smear terakhir :

Masalah yang timbul dari hasil pap smear :

4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan

a. Nutrisi
Frekuensi makan
: .
Komposisi/jenis makanan :
Jumlah makanan
: .
Alergi makanan
: .
Budaya
makanan/pantangan
:
b. Merokok
Jumlah perhari
: .
Mulai
mengkonsumsi
rokok
: .
Jenis rokok
: .
c. Penggunaan alcohol/obat terlarang
Jumlah konsumsi alcohol : .
Sejak kapan/lamanya
: .
d. Konsumsi kaffein
Jumlah
konsumsi
kaffein/hari
: .
Sejak kapan/lamanya
: .
e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan fisik dalam
sehari
: .
Jumlah
waktu
istirahat/tidur
: .
Masalah yang timbul saat
melakukan
aktivitas/istirahat
: .
f. Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK
: .
Keluhan
yang
berhubungan
dengan
eliminasi :
Oliguria
: .
Konstipasi/diare
: .
Nyeri waktu BAK
: .
5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual
a. Status psikologi dan perkembangan
Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan
..................................................................................................................

29
Perubahan peran menjadi orangtua : .......................................................
Upaya mengatasi stress : ........................................................................
b. Social ekonomi
Support system :
Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :

Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan :

.................................................................................................................
Sumber penghasilan keluarga : ..............................................................
Pengeluargan ekonomi selama sebulan : ...............................................
Kondisi tempat tinggal : .........................................................................
Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan :
.................................................................................................................
Sarana
transportasi
dan
komunikasi
yang
digunakan
:
.................................................................................................................
c. Budaya
Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan, aktivitas,
pakaian, seksual) : .....
Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : ..
d. Spiritual
Harapan terhadap kehamilan :
Keyakinan terhadap sumber kekuatan :
Praktek keagamaan yang dilakukan:
Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: ............................
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum
TB
BB sebelum
hamil
BB saat hamil
Penigkatan BB
IMT ibu
Status nutrisi ibu
Penggunaan alat
Bantu
Status emosional
Kesadaran
Tekanan darah
Analisa
Nadi
Pernapasan
suhu
b. Kulit dan kuku
Kebersihan kulit
Warna kulit

:
:
: .................................................................................
: ...................................................................................
: ....................................................................................
: ......................................................................................
: .................................................................................
:
:
:
:
: .
:
: .

:
:

30

Tekstur kulit
Elastisitas kulit
Warna kuku
c. Kepala dan muka
Kebersihan kulit
kepala
Warna rambut
Tekstur rambut
Jumlah dan
distribusi rambut
Kekuatan
akar
rambut
Bruit
arteri
temporalis
Warna kulit muka
Lesi/acne
Cloasma
gravidarum

:
:
:

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

d. Telinga
Warna daun telinga
Kebersihan
Lesi/bengkak/serumen
Nyeri tekan
Tinnitus
Perubahan
pendengaran selama
kehamilan
e. Mata
Alis mata : bentuk
dan distribusinya
Bentuk bola mata
Double vision
Adanya ptosis
Warna
konjungtiva
Sclera
Edema
pada
palpebra

:
:
:
:
:

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

f. Hidung dan sinus

Kemerahan pada membrane
mukosa hidung
Perubahan sensasi penciuman
Nyeri tekan pada sinus
Tenderness

:
: .
: .
:

31

g. Mulut, gigi dan tenggorokan

Mukosa bibir
Eritema dan lesi pada vivir
Pembengkakan/perdarahan
gusi
Kesulitan menelan
Kebersihan gigi
Karies gigi

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
Distensi vena jugularis
Cloasma gravidarum
Nyeri

: ..
: ..
: .................................................................
: .................................................................

i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe

: ..

j. Payudara
Kebersihan
Bentuk
payudara
putting susu

: .
: .
: .

Areola
mammae
Kelenjar
Montgomery
Adanya masa
Pengeluaran
kolostrum
k. Jantung
Ictus Cordis,
getaran trill
Batas-batas
jantung
Suara jantung

: .
: .
: .
: .

: .

: .

l. Paru
Irama dan kedalaman nafas
Pergerakan diafragma dan
pengembangan paru
Bentuk dada
Retraksi dada
Jejas, massa/benjolan
Nyeri tekan

:
:

32

Fremitus vokal
Suara paru
Suara tambahan

m. Punggung
Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : ..
Nyeri tulang belakang/pinggang : ..

n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae
gravidarum
:
Linea
alba/linea
nigra
:
Jaringan
parut/bekas operasi : .
Bentuk perut
:
2) Palpasi
Leopold I
:
Leopold II
: ..
Leopold III
: .
Leopold IV
: .
Panjang TFUsimfisis
TBJ
Merasakan
gerakan janin
: ..
His :
Adanya Braxton : ..
hicks
:
Frekuensi his
: .
Kekuatan
:
Lama
relaksasi
: .
3) Auskultasi
DJJ :
Punctum
maksimum
Tempat
Frekuensi
Tertur atau tidak
Peristaltic usus
o. Perineum dan vagina
Bentuk perineum

:
:
:
:
:

33

Pengeluaran
pervaginam,gatal, bau
Perubahan warna vulva
Varises, edema, lesi

:
:
:

p. Rectum
Adanya hemorrhoid :
q. ekstremitas
Warna kulit dan CRT
Edema
Lesi
Varises
Refleks patella
Pergerakan/gangguan pergerakan

:
:
:
:
:
:

7. Pemeriksaan panggul :
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan
: .
Hb
dan : .
hematokrit
Golongan darah
: .
TORCH
: .
Rhesus
: .
VDRL
: .
HbsAg
: .
Darah lengkap
: .
Urinalisa :
clamidia,
gonorrhoe kultur
: .
Serology
: .
Pap smear
: .
b. Cardiotocografi (CTG) :
c. USG
:

d. Pemeriksaan lain :
e.Terapi
., .. 200
Mahasiswa

(..)

34

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Rumah Sakit
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
Yang Merujuk

:
:
:
:
:
:

Pengkajian oleh
Tgl/Jam Pengkajian

: ..
: ..

I.

BIODATA
Nama Klien
Umur
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
Gol. Darah
Alamat

: ...........................
: ...........................
: ..........................
: .........................
: .........................
: .........................
: ........................
: .........................
: ..........................

Nama Suami : .............................

Umur
: .............................
Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan
: .............................
Pekerjaan
: .
Agama
: .
Penghasilan : .
Gol. Darah
: .
Alamat
:

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

35

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat Psikososial

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

b. Pola nutrisi & metabolisme

c. Pola aktivitas

d. Pola eliminasi

e. Pola persepsi sensoris

f. Pola konsep diri

g. Pola hubungan & peran

h. Pola reproduksi & seksual

..

36

i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi

b. Riwayat mentruasi
Menarche
:
Lamanya
:
Siklus
:
Hari pertama haid terakhir : ..
Tafsiran Persalinan : .............................................................................
Dismenorhoe
:
Fluor albus : ..
c. Riwayat kehamilan terdahulu

d. Riwayat kehamilan sekarang

e. Riwayat persalinan lalu

Jumlah anak
Jenis
kelamin
anak
Tempat persalinan
Penolong
persalinan
Tanggal
persalinan
Kehamilan
direncanakan/tidak
Komplikasi
selama kehamilan
Kompliksai
selama nifas
Jenis persalinan
Spontan
pervaginam
Forceps
Vakum

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: ..
:

37

Oksitosin drip
Section caesaria
Pengobatan
selama :
Kehamilan
Persalinan
nifas
Alasan diberi
pengobatan
Riwayat ANC
Tempat
Pemeriksa
Keteraturan
Imunisasi

:
:

:
: ..
:
: ..
:
:
:
: ..

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum

b. Tanda-tanda vital dan antopometri

Suhu Tubuh
:
TB / BB
:
Denyut Nadi
:
BB sebelum hamil :
Tensi / Nadi
:
IMT
:
Respirasi
:
Peningkatan BB :
c. Kepala & leher

d. Thorax / Dada
(jelaskan hasil pemeriksaan jantung dan paru)

e. Pemeriksaan payudara

f. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae
gravidarum
:
Linea
alba/linea
nigra
:

38

Jaringan
parut/bekas operasi : .
Bentuk perut
:
2) Palpasi
Leopold I
:
Leopold II
: ..
Leopold III
: .
Leopold IV
: .
Panjang TFUsimfisis
TBJ
Merasakan
gerakan janin
: ..
His :
Adanya Braxton : ..
hicks
:
Frekuensi his
: .
Kekuatan
:
Lama
relaksasi
: .
3) Auskultasi
DJJ :
Punctum
maksimum
Tempat
Frekuensi
Tertur atau tidak
Kesimpulan
Peristaltic usus

:
:
:
:
: .............................................................................
:

g. Genetalia dan anus

- Pengeluaran pervaginam :
- Vulva, odem, lesi : ..............................................................................
- Adakah doranteknusperjolvulka ??
- Vagina Toucher : ( jam oleh : hasil:
pembukaan ............. ; penipisan ............... ; Hodge : ..........................
- Ketuban ..
- Anus dan perineum : kebersihan, haemoroid ??
- Score Bisop : ..................................................................................
- Kesimpulan .
h. Punggung

i. Ekstremitas

39

j. Integumen

f. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :

Darah

Feces :

g. Terapi
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
h. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang Lain

40

LAPORAN PERSALINAN (dilampiri partograf)

I.
Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan sebagainya )
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tgl./Jam :
--------------------------------------------------------------------------------------------------______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________
II.
Kala II / Pengeluaran Bayi : ---------------------------------------------______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________
III.
Kala III / Pengeluaran Uri : _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________
IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi
uteri, TFU, pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan umum
ibu)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________

CATATAN LUAR BIASA :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________

Keterangan : sertakan lembar Partograf.

41

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA
Lengkap
: .............................
Berat
: ..................................................
Panjang tali pusat
: ..................................................
Kotiledon
: ..................................................
Insertio
: ..................
Keadaan luar biasa:
.............................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................

B.

Pengkajian Khusus Bayi

- Tanggal lahir
: .............................................................................................
- Apgar Score
- Asphyxia

:
: .

- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a :
.
2. M u k a : ..
..
3. Telinga : ..
.
4. M u l u t : ..

5. D a d a : .

6. Abdomen :

7. Tulang belakang : .

8. Geneto urenal : ..

9. A n u s :

10.Ekstremitas : .........................................................................................

11.Refleks : ................................................................................................
.......
12.K u l i t : ................................................................................................

42

.
- Pengukuran
1. B . B.
2. P . B
3. Lingkar Kepala ..
4. Lingkar Dada

.., .. 200..
Mahasiswa

(.)

43

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
Rumah Sakit
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
Yang Merujuk

:
:
:
:
:
:

Pengkajian oleh
Tgl/Jam Pengkajian

: ..
: ..

I. BIODATA
Nama Klien
Umur
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
Gol. Darah
Alamat

: ...........................
: ...........................
: ..........................
: .........................
: .........................
: .........................
: ........................
: .........................
: ..........................

Nama Suami : .............................

Umur
: .............................
Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan
: .............................
Pekerjaan
: .
Agama
: .
Penghasilan : .
Gol. Darah
: .
Alamat
:

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

44

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat Psikososial

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

b. Pola nutrisi & metabolisme

c. Pola aktivitas

d. Pola eliminasi

e. Pola persepsi sensoris

f. Pola konsep diri

g. Pola hubungan & peran

h. Pola reproduksi & seksual

45

j. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi

b. Riwayat mentruasi
Menarche
:
Lamanya
:
Siklus
:
Hari pertama haid terakhir : ..
Dismenorhoe
:
Fluor albus : ..
c. Riwayat kehamilan terdahulu

d. Riwayat kehamilan sekarang

e. Riwayat persalinan lalu

f. Riwayat persalinan sekarang

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh
:
Respirasi
:
Denyut Nadi
:
TB / BB
:
Tensi / Nadi
:
c. Kepala & leher

46

d. Thorax / Dada

e. Pemeriksaan payudara

f. Abdomen

- TFU
- Kontraksi
- Diastasis Rectus Abdominus .
g. Genetalia

- Episiotomi (tanda REEDA)

- Lochea .
- Anus .
h. Punggung

i. Ekstremitas

- Homan Sign .............................................

- Varises .
j. Integumen

III.

Pemeriksaan laboratorium
- Urine :

47

IV.

Darah

Feces :

Pemeriksaan Diagnostik Lain

.., .. 2011
Mahasiswa

(.)

48

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN REPRODUKSI
Rumah Sakit
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
Yang Merujuk

:
:
:
:
:
:

Pengkajian oleh
Tgl/Jam Pengkajian

: ..
: ..

I. BIODATA
Nama Klien
Umur
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
Gol. Darah
Alamat

: ...........................
: ...........................
: ..........................
: .........................
: .........................
: .........................
: ........................
: .........................
: ..........................

Nama Suami : .............................

Umur
: .............................
Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan
: .............................
Pekerjaan
: .
Agama
: .
Penghasilan : .
Gol. Darah
: .
Alamat
:

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

49

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat Psikososial

..
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

b. Pola nutrisi & metabolisme

..
c. Pola aktivitas

..
d. Pola eliminasi

..
e. Pola persepsi sensoris

..
f. Pola konsep diri

.
g. Pola hubungan & peran

.
h. Pola reproduksi & seksual

50

i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres

..
7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche
:
Lamanya
:
Siklus
:
Hari pertama haid terakhir : ..
Dismenorhoe
:
Fluor albus
:
Menopause
: ................................................................................
b. Riwayat perkawinan :
.........................................................................................................................
..............................................................................................................
c. Riwayat kehamilan dan persalinan :
.........................................................................................................................
.............................................................................................................
d. Riwayat kelainan obstetrik :
.........................................................................................................................
..............................................................................................................
e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
.........................................................................................................................
.............................................................................................................
8. Riwayat ginekologi

..
9. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh
:
Respirasi
:
Denyut Nadi
:
TB / BB
:
Tensi / Nadi
:
c. Kepala & leher

d. Thorax / Dada

51

e.

f.

g.

h.

i.

j.

.
Pemeriksaan payudara

.
Abdomen

...........
Genetalia dan anus

Punggung

Ekstremitas

Integumen

III. Pemeriksaan laboratorium

- Urine :

- Darah

- Feces :

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

.., .. 200..
Mahasiswa

52

(.)
ANALISA DATA
Tanggal

No

Data Fokus

Problem

Etiologi

Nama
Terang
dan Tanda
Tangan
Mahasiswa

DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO:
DS :
DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Terang dan

Tanda Tangan

53

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

NO
Diagnosa

Tgl

Tujuan Jangka Panjang

& Jangka Pendek
(Tujuan & Kriteria
Hasil)

Rencana
Tindakan

Rasional Nama& ttd

Perawat

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl &
Jam

No
Diagnosa

Tindakan
Perawatan

Nama
Perawat/
Mhs

54

EVALUASI
Tgl &
Jam

Diagnosa

Evaluasi

O :
A :

Nama
Perawat/
Mhs

55

Lampiran 3
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Halaman sampul

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Judul
Disusun guna memenuhi tugas praktik
profesin keperawatan Maternitas

Oleh:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2010

*Berlaku untuk semua tugas seperti: seminar

jurnal atau kasus; laporan pendahuluan; dan
proposal kegiatan

Pokok Bahasan:
Sasaran:
Target:
Waktu:
Hari/Tanggal:
Tempat:
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM (TIU)
/ Standart Kompetensi
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
(TIK)/ Kompetensi Dasar
D. GARIS BESAR MATERI
E. METODE
F. MEDIA
G. PENGORGANISASIAN
1. Penanggung jawab
:
2. Penyaji
:
3. Moderator
:
H. PROSES KEGIATAN
I. EVALUASI
J. DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Materi
2. Leaflet atau media lainnya

56

Lampiran : 4
SEMINAR KASUS/JURNAL/TREND ISU
Deskripsi:
Seminar akan diselenggarakan dalam bentuk penyajian kasus asuhan keperawatan,
jurnal atau trend issu .

Out line:
JUDUL
1.

Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Rumusan Masalah
c. Tujuan Umum
d. Tujuan Khusus
e. Manfaat

2.

Tinjauan Kasus/Jurnal / Trend Issu

3.

Literatur dan penelitian Terkait (dalam mencari solusi untuk mengatasi

masalah utama yang ditemukan pada studi kasus)

4.

Pembahasan

5.

Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran

6.

Daftar Pustaka

7.

Lampiran

57

DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN

Tanggal

Kegiatan Bimbingan

Ruangan

TT
TT
Pembimbing Pembimbing
Ruangan
Pendidikan

Mengetahui,
Koordinator Praktek

........................................................
NIP .........................................

58

DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN INDIVIDU

RUANG :
Nama Mahasiswa : .
Tanggal

Jam Datang

Paraf
Mahasiswa

Jam
Pulang

NIM :
Paraf
Mahasiswa

Paraf Pembimbing

Mengetahui,
Koordinator Praktek

........................................................
NIP .........................................

59

AKTIVITAS SEHARI-HARI
RUANG : MATERNITAS
Nama Mahasiswa : .
TANGGAL

JAM

NIM :

KEGIATAN

Paraf
Pembimbing
Ruangan/
Perawat Jaga

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan,

(...)