1

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: July

Umur

: 14 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Bulukumba

Tanggal Periksa

: 3 November 2016

ANAMNESIS
Pasien dating ke ruma sakit dengan maksud ingin memasang kaki palsu pada kaki
kanannya. Pasien mengeluh kaki kanannya amputasi di bawah lutut sejak lahir. Pada jari2
tangan kanan pasien juga tidak tumbuh sempurna. Dan jari tangan kiri pasien tidak dapat
digerakkan. Kegiatan sehari hari pasien, pasien saat ini tidak bersekolah dan hanya tinggal
dirumah. Aktivitas yang dapat dilakukan pasien ketika dirumah yaitu menyapu, mencuci, dan
memasak. Pasien dapat berjalan sendiri tanpa bantuan alat dengan satu kaki. Paien tidak
mengalami keluhan yang lain. Riwayat menstruasi sejak usia 12 tahun dengan siklus haid
normal. Riwayat BAK dan BAB normal
Riwayat pre natal :
Riwayat minum obat obatan dan jamu disangkal
Riwayat demam disangkal
Riwayat Hipertensi saat kehamilan tidak diketahui
Riwayat natal :
Lahir cukup bulan ditolong oleh dukun anak, berat badan lahir tidak diketahui.
Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui

Riwayat stroke tidak ada

Riwayat sakit jantung tidak ada

Riwayat kejang tidak ada

Riwayat keganasan atau tumor tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga

3

PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum
Keadaan umum

: Baik

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78x/menit

Respirasi

: 22x/menit

Suhu

: 36,5

Tinggi badan

: 140 cm

Berat badan

: 38 kg

Indeks massa tubuh

: 20,2kg/m2(Normal)

b Review of System
Kepala dan leher

: Normocephal , anemia tidak ada, icterus tidak ada, cyanosis &

dyspneu tidak ada.

Thoraks

: Simetris kiri = kanan

Cor/Pulmo

: normal.

Abdomen

: Meteorismus ( - )

Extremitas

: 1. Extremitas atas : tampak deformitas pada jari jari tangan

kanan dan jari - jari tangan kiri pasien

2. Extremitas bawah :tampak kaki kanan pasien mengalami
amputasi dan jari kaki kiri pasien mengalami deformitas
c

Status Physiatrist

Compos mentis, ambulasi independen tanpa alat bantu, pengguna tangan kanan
Status Musculoskeletal

Regio
Head &
Cervical

Trunk

Shoulder

Elbow

Wrist

Movement
Flexion
Extension
Lateral Flexion
Rotation
Flexion
Extension
Lateral Flexion
Rotation
Extension
Abduction
Adduction
Ext. Rotation
Int. Rotation
Flexion
Extention
Forearm

LGS
Full (0-450)
Full 0-450)
Full/Full (0-450)
Full/Full (0-600)
Full (0-800)
Full (0-300)
Full/Full (0-350)
Full/Full (0-450)
Full/Full (0-600)
Full/Full (0-1800)
Full/Full (0-450)
Full/Full (0-700)
Full/Full (0-900)
Full/Full (0-1350)
Full/Full (135-00)
Full/Full (0-900)

MMT
5
5
5/5
5/5
5
5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Supination
Forearm Pronation
Flexion
Extension
Radial Deviation
Ulnar Deviation

Full/Full (0-900)
Full/Full (0-800)
Full/Full (0-700)
Full/Full (0-200)
Full/Full (0-350)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Full/- (0-900)
Full/- (0-1000)
Full/- (0-900)
Full/- (0-300)
Full/- (0-200)
Full/- (200-00)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Full/- (0-900)
Full/- (0-1000)
-/- (0-900)
Full/- (0-300)
-/- (0-200)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Finger

Digiti 1

Digiti 2

Flexion
MCP
PIP
DIP
Extension
Abduction
Adduction
Flexion
MCP
PIP
DIP
Extension
Abduction

Ket

Digiti 3

Digiti 4

Digiti 5

Thumbs

Hip

Knee
Ankle
Toes

Adduction
Flexion
MCP
PIP
DIP
Extension
Abduction
Adduction
Flexion
MCP
PIP
DIP
Extension
Abduction
Adduction
Flexion
MCP
PIP
DIP
Extension
Abduction
Adduction
Flexion
MCP
IP
Extension
Abduction
Adduction
Opposition
Flexion
Extension
Abduction
Adduction
Ext. Rotation
Int. Rotation
Flexion
Extension
Plantar Flexion
Dorsi Flexion
Inversion
Eversion
Flexion
MTP
IP

Full/Full (200-00)

5/5

Full/Full (0-900)
Full/Full (0-1000)
Full/Full (0-900)
Full/Full (0-300)
Full/Full (0-200)
Full/Full (200-00)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Full/Full (0-900)
Full/Full (0-1000)
Full/Full (0-900)
Full/Full (0-300)
Full/Full (0-200)
Full/Full (200-00)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Full/Full (0-900)
Full/Full (0-1000)
Full/Full (0-900)
Full/Full (0-300)
Full/Full (0-200)
Full/Full (200-00)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Full/Full (0-900)
Full/Full (0-800)
Full/Full (0-300)
Full/Full (0-700)
Full/Full (50-00)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Full
Full/Full (0-1200)
Full/Full (0-300)
Full/Full (0-450)
Full/Full (0-200)
Full/Full (0-450)
Full/Full (0-450)
Full/Full (0-1350)
Full/Full (135-00)
Full/Full (0-200)
Full/Full (0-500)
Full/Full (0-1500)
Full/Full (0-350)
Full/Full (0-300)
Full/Full (0-500)

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5

Big Toe

Extension
Flexion
MTP
IP
Extension

Full/Full (0-800)

5/5

Full/Full (0-250)
Full/Full (0-250)
Full/Full (0-800)

5/5
5/5
5/5

d Status Neuromuskular
Refleks Fisiologis

: BPR ++/++
KPR /+
TPR ++/++
APR /+
:
Babinski : (-)
Chaddock : (-)
Hoffman-Tromner : (-)
:
(-)

Refleks Patologis
Defisit sensoris

Status Lokalis ( Regio knee )

Inspeksi

: Inflamation (-) swelling (-), redness (-), deformity (-)

Palpasi

: Tendern point (-), Spasme (-)

Perkusi

: Nyeri ketok (-)

Pemeriksaan Spesial
SLR

: +/+

Hamstring tightness : -/-

Patrick

: -/-

Kontra Patrick

: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

GDP 166 mg/dl

Asam urat 4,0 mg/dl

Kolesterol total 228 mg/dl

Trigliserida 91 mg/dl

HDL 66 mg/dl

LDL 123 mg/dl

X-ray Lumbosacral :
-

Osteofit minimal pada aspek anterolateral CV L1-5

Diskus intervertebra baik

Mineralisasi tulang menurun

Soft tissue baik

Kesan :

Spondylosis lumbalis

Osteoporosis senilis

RESUME
Perempuan, 57 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 tahun lalu dan
memberat 6 bulan belakangan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan sedikit berkurang dengan
berbaring serta bertambah berat jika pasien dudu lama, dan berjalan. Nyeri dirasakan di
punggung bawah dan menjalar ke tungkai kiri. Pasien juga merasakan kesemutan di ujung
ujung jari kaki. Pasien merasakan lemas beberapa bulan yang lalu dan terjadi penurunan
berat badan sebesar 4 kg. Gejala tidak didahului dengan demam, mual, muntah, batuk, dan
kelemahan anggota gerak. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK. Pasien telah berobat
sebelumnya di bagian saraf dan diberikan obat neurodex dan obat penghilang nyeri.
Pasien sekarang bekerja sebagai guru dan pasien sering duduk lama dan berdiri lama.
Riwayat Penyakit Dahulu riwayat DM ada dan meminum obat metformin secara
teratur,
Diagnosis klinis

: Law Back Pain ec Spondylosis Lumbalis

Diagnosis fungsional : Impairment : Nyeri pada punggung bawah menjalar ke kaki

Disability : Gangguan AKS (berjalan jauh dan duduk lama)
Handicap
6

:-

POBLEM LIST
R1. Ambulasi

:Amblusai independent tanpa alat bantu, Gait antalgik

R2. ADL

: Ada gangguan saat aktivitas

R3. Komunikasi & feeding : -

R4. Psikologis

: pasien merasa cemas

R5. Vokasional

:-

R6. Sosioekonomi cultural : R7. VAS : 6/10

7

PENATALAKSANAAN
-

Non medikamentosa
:
Rehabilitasi medik
Fisioterapi
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 6 )
Gangguan AKS ( duduk lama dan berjalan )
Program:

TENS
Micro Wave Diatermi
William Felix Exercise
( 5x seminggu )
Okupasi terapi
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 6 )
Gangguan AKS ( duduk lama dan berjalan )
Program:
Memakai korset lumbal saat bekerja
Ortotik Prostetik
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 6 )
Gangguan AKS ( duduk lama dan berjalan )
Program:
Saat ini di perlukan alat bantu korset lumbal.
Psikolog
Evaluasi :
Penderita merasa cemas dengan sakitnya.
Program:

memberi dukungan kepada penderita agar rajin berlatih di rumah dan kontrol
secara teratur, memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarga agar
tidak cemas dengan penyakit yang dideritanya.

Sosial medik
Evaluasi:
Biaya hidup sehari-hari cukup, biaya pengobatan ditanggung oleh pemerintah
menggunakan jaminan kesehatan masyarakat (Bpjs).
Program:
Mengevaluasi faktor-faktor risiko keadaaan di lingkungan rumah.
Modifikasi cara mengajar di sekolah
Home program / edukasi
- Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada punggung seperti bejalan dan
duduk dalam waktu yang lama.
- Edukasi cara pemakaian korset yang benar.
- Edukasi cara mengangkat barang berat yang benar
- Kontrol ke poli rehabilitasi medik secara rutin.