PRESENTASI KASUS

Low Back Pain

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Neurology Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga

Diajukan Kepada:
dr. Gama Sita, Sp. S

Disusun oleh:
Haqqi Pradipta Suganda
20090310051

SMF ILMU NEUROLOGY RSUD SALATIGA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

RSUD SALATIGA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS

Low Back Pain

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal

Menyetujui,
Dokter Pembimbing

dr. Gama Sita, Sp. S

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
BAB I.......................................................................................................................5
A. IDENTITAS PASIEN...................................................................................5
B. ANAMNESIS...............................................................................................5
C. PEMERIKSAAN FISIK...............................................................................6
D. RANGSANGAN MENINGEAL..................................................................6
E. NERVUS CRANIALIS.................................................................................7
F.

SISTEM MOTORIK.....................................................................................8

G. GERAKAN INVOLUNTER........................................................................8
H. TROFIK........................................................................................................8
I.

TONUS.........................................................................................................8

J.

REFLEKS FISIOLOGIS..............................................................................9

K. REFLEKS PATOLOGIS...............................................................................9
L. KEADAAN PSIKIS......................................................................................9
M.

PEMERIKSAAN LABORAT...................................................................9

N. PEMERIKSAAN RONTGENT LUMBOSACRAL..................................10

O. DIAGNOSIS...............................................................................................10
P.

PENATALAKSANAAN.............................................................................10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................11

A. Definisi........................................................................................................11
B. Struktur Punggung dan Organ Lain yang Berdekatan................................11
C. Nyeri............................................................................................................15
a.

Fisiologi Nyeri.........................................................................................15

b.

Mekanisme Nyeri....................................................................................15

D. Faktor Resiko..............................................................................................17
E. Penyebab Low Back Pain...........................................................................17
F.

Patofisiologi................................................................................................19

G. Klasifikasi...................................................................................................20
H. Tanda dan Gejala.........................................................................................27
I.

Diagnosis.....................................................................................................28

J.

a.

Anamnesa................................................................................................28

b.

Pemeriksaan fisik....................................................................................28

c.

Palpasi dan perkusi..................................................................................29

d.

Pemeriksaan Neurologik.........................................................................29

e.

Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah. .33

f.

Pemeriksaan Laboratorium......................................................................34
Diferensial Diagnosis..................................................................................36

K. Penatalaksanaan..........................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................43

BAB I
A. IDENTITAS PASIEN
No. RM

: diketahui

Nama

: NY. T.S.

Umur

: 38 Tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Warak

Pendidikan

: tamatan SD

Pekerjaan

: swasta

Tanggal masuk

: 20 - 10 - 2014

Tanggal periksa

: 27 - 10 - 2014

B. ANAMNESIS
Keluhan Umum: nyeri pinggang kanan
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan sampai ke
tungkai kanan, nyeri di rasakan tidak terlalu mengganggu, namun sejak 7
hari SMRS pasien mengeluh nyerinya bertambah hebat. Pasien juga
mengaku bahwa tungkainya terasa sedikit lebih baal. Pasien mengaku saat
bersin, batuk dan mengedan bertambah nyeri.
RPD : Pasien pernah terjatuh 7 tahun dan 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasa
sejak trauma 1 tahun yang lalu.
RPK: Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang serupa
dengan pasien. Penyakit darah tinggi, jantung, diabetes melitus di keluarga
di sangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Compos mentis, E4V5M6
Tanda Vital :

TD

RR

: 110/70 mmhg
: 76x/m
: 18x/m
: 36,7 C

Mata : CA -/- SI -/- pupil isokor

Leher : Perbesaran KGB (-)
THT

: Dalam btas normal

-Pulmo :

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Vocal fremitus normal

Perkusi

: Sonor hemithoraks

Auskultasi

: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

-Abdomen
Inspeksi

: Tampak datar

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium - ,

Hepatosplenomegali Perkusi

: Timpani, Shifting Dullnes -

Auskultasi

: Bising Usus + Normal

-Cor : BJ I II normal, murmur (-), gallop (-)

-Ekstremitas
Atas

: Akral hangat +/+, clubbing finger -/-, edema -/-

Bawah: Akral hangat +/+, clubbing finger -/-, edema -/-

D. RANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk

: (-)

Laseque

: <70o/>70o (keterbatasan nyeri)

Kernig

: <135o/>135o

Brudzinski I

: -/-

Brudzinski II : -/E. NERVUS CRANIALIS

N.I : Normosmia
N.II Acies Visus

: Kesan baik / kesan baik

Visus Campus : Baik/Baik

Lihat warna

: Baik/Baik

Funduskopi

: Tidak dilakukan

N. III,IV dan VI

Kedudukan bola mata : Ortoposisi/Ortoposisi

Pergerakan bola mata : +/+

Eksoftalmus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Pupil
-

isokor, bulat, 3mm/3mm

Akomodasi : baik

Konvergensi : baik

Cab. Motorik : Baik

Cab. Sensorik

N. V

Ophtalmikus : baik / baik

Maksilaris

Mandibularis : baik / baik

: baik / baik

N. VII
-

Motorik orbitofrontal: alis kanan kiri dapat diangkat

N.VIII
-

Vestibular : baik

Koklear

: baik

N. IX, X

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

N. XI
-

Mengangkat bahu

: baik/baik

Menoleh

: baik/baik

Pergerakkan lidah

: deviasi ke kiri

Atrofi

:-

Fasikulasi

:-

Tremor

:-

N. XII

F. SISTEM MOTORIK
Ekstremitas atas dan bawah:
555
555

555
555

G. GERAKAN INVOLUNTER
-Tremor

: tidak ada

-Chorea

: tidak ada

-Atetose

: tidak ada

-Mioklonik

: tidak ada

H. TROFIK
Eutrofik
I. TONUS
Normotonus
J. REFLEKS FISIOLOGIS

Kornea

: baik

Biceps

: N/N

Triceps

: N/N

Radius

: N/N

Lutut

: N/N

Patella

: N/N

Accilles

: N/N

K. REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman tromer : -/-

Babinski

: -/-

Chaddok

: -/-

Gordon

: -/-

Schaeffer

: -/-

Klonus otot

: -/-

Klonus tumit

: -/-

L. KEADAAN PSIKIS

Intelegensia

:-

Tanda regresi

:-

Demensia

:-

M. PEMERIKSAAN LABORAT
HEMATOLOGI

Hemoglobin

: 14,0 g/dl

Hematokrit

: 41 %

Leukosit : 6,18 ribu/ul

Trombosit : 295 ribu/ul

Eritrosit

: 4,80 juta/ul

Ureum

: 25 mg/dl

Creatinin : 0,8 mg/dl

N. PEMERIKSAAN RONTGENT LUMBOSACRAL

Tak tampak klasifikasi

Tak tampak destruksi tulang

Tak tampak diskontinuitas tulang

Tampak osteofit (+) di VL 5

Kesan : Tak tampak tanda-tanda fraktur, spondilosis lumbalis, suspect

HNP VL 5

O. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

: Low Back Pain

9

Diagnosis etiologi : Spondylosis Lumbalis

Diagnosis topik

: Radiks L5

P. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Inf RL 20 tpm

Inj Methyl Prednisolon 3x125mg

MST 0-1-0

Esperison HCL 2x1

Ranitidin 2x1

Alprazolam 0-0-1

Non-medikamentosa

Tirah baring pada alas yang datar dan keras

Informasi dan edukasi kebiasaan hidup

Latihan fisik

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Low Back Pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, yang dapat merupakan nyeri lokal, maupun nyeri radikuler
atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat
menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain).
LBP merupakan perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan
sakroiliaka yang disertai penjalaran ke tungkai dan kaki. Mobilitas punggung
bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh, dan
sekaligus sangat berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan
10

traktus uranius. Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami perubahan
patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah.

B. Struktur Punggung dan Organ Lain yang Berdekatan

Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:
a. Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya termasuk, diskus
intervertebralis dan nukleus pulposus.
b. Jaringan saraf yang meiputi konus medularis, filum terminalis,
duramater, dan araknoid, radiks dengan saraf spinalnya.
c. Pembuluh darah dan muskulus atau otot skelet.

Organ lain di luar struktur punggung bawah adalah traktus digestivus, traktus
urinarius, traktus genitalis. Sementara itu masih ada lagi satu struktur yanng
tak akan pernah terlihat, akan tetapi dapat sangat berperan dalam hal

11

terjadinya keluhan LBP. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi
psikologis.
Kolumna vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit unit fungsional yang terdiri dari
segmen anterior dan segmen posterior.

1. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan.
Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang
diperkuat

oleh

ligamentum

longitudinale

anterior

dan

ligamentum

longitudinale posterior.

12

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai

sakrum; di daerah setinggi vertebra lumbal ke satu menyempit sehingga di
bagian akhir tinggal separuh di bagian atas.
Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal,
namun hal ini juga menyebabkan tidak terlindunginya daerah posterolateral
diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam
kanalis spinalis, yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.
2. Segmen posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus
spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan
beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah gerakan
fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5
S1, yang dimungkinkan

oleh bentuk artikulasinya tidak datar tetapi

membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat badan
terletak kira kira 2,5cm di depan S2. Titik ini penting karena setiap
pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan
kompensasi dengan jalan mengubah sikap.
3. Diskus intervertebralis
Diskus ini terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus
vibrasus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro elastik yag tersusun
sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh.
Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.
Di tengah tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari
mukopolisakarida yag banyak mengandung air. Mulai usia dekade kedua,
anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut fibroelastik mulai
putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak; hal ini
berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga rongga dalam anulus
yang kemudian di isi bahan dari nukleus pulposus.

13

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan yaitu kadar air

berkurang. Dengan demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya
ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskus. Hal ini
menyebabkan :
a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akibat
terlepasnya ligamentum longitudinale posterior dan anterior, sehingga
terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum yang kemudian di isi
jaringan fibrosis dan mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal
sebagai osteofit, yang apabila terlalu besar atau menonjol dapat menekan
medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.
b. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial.
c. Materi nukleus pulsposus yang masuk ke dalam rongga rongga di anulus
makin banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara
mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus akan menonjol keluar
dan terjadilah hernia nukleus pulposus.

C. Nyeri
a. Fisiologi Nyeri
Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik, ternik atau
suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran
saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini ada dua kelompok yaitu :
1. Yang berganti neuron dilamina I yang kemudian menyilang linea
mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus, sistem
ini disebut sistem neospinotalamik yang menganyarkan rangsangan
secara cepat
2. Bersinaf dilamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk
jaras anterolateral dan bersinapsis disubstansia retikularis batang otak
dan di talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang
menghantarkan perasaan nyeri yang kronik dan kurang terlokalisasi.

14

b. Mekanisme Nyeri
1. Nyeri Inflamasi
Stimuli menyebabkan inflamasi jaringan menyebabkan perubahan
komponen nosiseptif Jaringan yang inflamasi mengeluarkan
mediator

inflamasi

(prostaglandin,bradikinin

inflamasi

mengaktivasi/mensensitasi

dll)

nosiseptor

Mediator

langsung/

tidak

langsung menyebabkan nyeri & sensitasi nosiseptor menyebabkan

hiperalgesia
Dua jenis hiperalgesia: primer & sekunder
Hiperalgesia primer dibangkitkan stimulasi termal & mekanikal;
sementara hiperalgesia sekunder hanya mekanikal
Hiperalgesia sekunder terjadi karena kemampuan neuron di kornu
dorsalis medula spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal
Proses modulasi terjadi karena impuls terus-menerus menstimulasi MS
yang berasal dari daerah lesi sehingga kornu dorsalis jadi sensitif
(sensitisasi sentral)
2. Nyeri Neuropatik
Nyeri neuropatik pada pasien LBP: penekanan/jeratan radiks oleh
HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio/jaringan
sekitar, fraktur mikro, penekanan tumor dsb
Iritasi serabut saraf menyebabkan:
1. Penekanan hanya terjadi pd selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri
inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang distribusi saraf dan
bertambah bila peregangan serabut saraf
2.

Penekanan serabut saraf sehingga terjadi gangguan keseimbangan

neuron sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan
molekuler

menyebabkan

aktivitas

SSA abnormal

dengan

15

timbulnya

aktivitas

ektopik

(aktivitas

di

luar

nosiseptor),akumulasi saluran ion Na dan saluran lain di daerah

lesi.
Penumpukan saluran ion Na & saluran ion baru di daerah lesi
menyebabkan timbulnya mechano-hot-spot yg sangat peka rangsang
makanis & temperatur (mekanikal & termal hiperalgesia)

Aktivitas

ektopik

menyebabkan

timbulnya

nyeri

neuropatik

spontan:parestesia, disestesia, nyeri seperti kesetrum listrik dsb

Terjadinya hiperalgesia & alodinia pada nyeri neuropatik disebabkan
fenomena wind-up, LTP (Long-term Potentiation) & perubahan fenotip
A2

D. Faktor Resiko
Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri Punggung
Bawah :
1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan
juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus
2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih
kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus
3. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan
mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari
lumbal spine
4. Berat tubuh
5. Trauma

16

Beberapa membagi faktor resiko menjadi :

1. Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur
tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (Kurvutura berat
>80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok
2. Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima
getaran, terpelintir, trauma.
3.

Faktor resiko psikososial : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stres.

E. Penyebab Low Back Pain

Kondisi

Hubungan dengan klinik

LBP tdk spesifik(mekanik, nyeri

sendi, osteoarthritis,spasme otot)

Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir

di area lumbosacral

Sciatica / herniasi diskus

Punggung-ekstremitas inferior berhubungan,

pola spasme radikuler, lassegue (+)

Fraktur spina (fraktur kompresi)

Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri

terlokalisir pada spina

Spondylolysis

Pada atlet muda nyeri pd ekstensi spina,

gambaran defek pd interartikularis pd foto
obliq

Proses keganasan (multiple

myeloma), metastase

BB turun tanpa sebab yg jelas, demam,

gambaran serum protein abnormal pd
elektroporesis, riwayat keganasan

Penyakit jaringan ikat (SLE)

Demam, LED , antinuclear antibodies(+),

scleroderma, rheumatoid arthritis

Infeksi (disc space, spinal

tuberculosis)

Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV,

riwayat TB

17

Aneurisma aorta abdominal

Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman, LBP

tdk hilang dgn istirahat, teraba masa
berdenyut di abdomen

Sindrom kauda equina (spinal

stenosis)

Retensi urin, ggn miksi&defekasi, anestesi

saddle, kelemahan ekstremitas inferior scr
progresif

Hiperparathyroidism

Berhubungan dgn hypercalcemia, batu ginjal,

konstipasi

Ankylosing spondylitis (morning

stiffness)

Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+),

family history(+), LED

Batu ginjal

Nyeri flank area yg kolik ke arah groin,

hematuria, Tdk dpt mnemukan posisi yg
nyaman

F. Patofisiologi
Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah
stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan
persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen
system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda
diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang
sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi
seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak,
dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri
merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang
sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke
pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat.
Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan
mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral
dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis

18

paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar.
Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri
meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin
dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri
dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor
terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan
dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses
sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system
assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor
nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena
adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna
vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun
atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu
sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot
paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan
fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang
maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang
akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang
tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan
toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah
dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,
masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang
dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas
fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi
fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra
merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5
dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat.
Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan

19

pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri
yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

G. Klasifikasi
a. Berdasarkan perjalanan klinis
1. Acute Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang
dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain
dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau
terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat
merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai
saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat
dan pemakain analgetik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang
berulang ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset
yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back
pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses
degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
b. Berdasarkan keluhan nyeri
Keluhan nyeri yang beragam pada pasien LBP dan nyeri diklasifikasikan
sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0
atau spasmodik :
1. Nyeri yang bersifat lokal
Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung
saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten,
nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.
2. Nyeri radikular

20

Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf

spinal (spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada
posisi yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan
berkurang dengan istirahat.
3. Nyeri menjalar (referred pain)
Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai
dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.
c. Berdasarkan karakteristik LBP
Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan
patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh.
1. LBP Viserogenik
LBP Viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik ginjal
atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitonial. Riwayat nyeri
biasanya dapat dibedakan dengan LBP yang bersifat spondilogenik.
Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan
sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik
yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat dalam upaya untuk
meradakan perasaan nyerinya. Sementara itu LBP spondilogenik akan
lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling
meredakan rasa nyerinya.
Adanya ulserasi atau tumor didinding ventrikulus dan duodenum
akan menimbulkan induksi nyeri didaerah epigastrium. Tetapi bila
dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada perluasan
retroperitoneal, maka nyeri mungkin juga akan terasa di punggung. Nyeri
tadi biasanya terasa digaris tengah setinggi lumbal pertama dan dapat
naik sampai torakal ke-6.
2. LBP Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan
nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal
dapat menimbulkan LBP dibagian dalam dan tidak ada hubungannya
dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat

21

menimbulkan nyeri dibagian pantat, yang makin memperberat pada saat

berjalan akan mereda pada saat diam berdiri. Nyeri ini dapat menjalar
kebawah, sehingga mirip dengan iskialgia, tetapi nyeri ini tidak
berpengaruh terhadap presipitasi tertentu, misalnya membungkuk dan
mengangkat benda berat.
Klaudikasio intermintens- nyeri interminten di betis sehubungan
dengan penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai
iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan
adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat
berjalan, dan kemudian mereda pada saat diam berdiri, tetap memberikan
gambaran ke aarah insufiensi vaskular perifer.
3. LBP Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan LBP yaitu pada :
a. Neoplasma
Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah
neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri yang
diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat
HNP. Pada umumnya gejala pertama adalah nyeri kemudian timbul
gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan vegetatif.
Rasa

nyeri

sering

timbul

waktu

sedang

tidur

sehingga

membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk

berjalan. Dengan demikian penderita cenderung bangkit dari tempat
tidur untuk berjalan jalan.
b. Araknoiditis
Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul
bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis kanalis spinalis
Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses
degenerasi diskus intervetebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum
flavum. Gejala klinik yang timbul ialah adalah klaudikasio interminten
yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa
nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan klaudikasio interminten pada
penyumbatan arteri ialah disini denyut nadi hilang dan tidak rasa
kesemutan.

22

4. LBP Spondilogenik
LBP spondilogenik adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai
proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang
(osteogenik),

diskus

intervertebralis

(diskogenik)

dan

miofasial

(miogenik) dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.

a. LBP Osteogenik sering disebabkan:
- Radang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan
-

spondilitis tuberkulosa.
Trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis
(bergesernya korpus vertebra terhadap korpus vertebra di

bawahnya)
Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks)
maupun sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan
di kelenjar tiroid, paru paru, payudara, hati, prostat dan

ovarium.
Kongenital, misalnya skoliosis dan lumbal. Nyeri yang timbul
disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior

satu sisi.
- Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis.
b. LBP Diskogenik :
- Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif
pada

diskus

intervertebralis,

yang

mengakibatkan

makin

menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan

terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada
spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan
tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan
iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut
sering ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada
keluhan LBP. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut ada
keluhan LBP dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya timbul
karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan
motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan

23

bertambah apabila tekanan cairan serebrospinal dinaikkan dengan

cara mengejan (percobaan Valsava) atau dengan menekan kedua
-

vena jugularis (percobaan Naffziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah
kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan
dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut
HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral.
Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada
yang berusia muda mungkin ada faktor penyebab yang lain. Ada
umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong
benda berat. Laki laki banyak mengalami HNP daripada wanita.
Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung
bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini
menyebabkan

mengurangnya

lordosis

lumbal

dan

terjadi

skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid,

parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada
L5-S1 dan L4-L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri
terdapat di punggung bawah, di tengah tengah antara kedua
pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di tempat
tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi
jari ke V kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP
latelar L4 L5 rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung
bawah, bagian lateral pantat, tungaki bawah bagian lateral, dan di
dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan
refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom yang sesuai
-

dengan radiks yang terkena menurun.

Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi
sakroiliaka yang kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala

24

permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun

tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen
terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bambu sehingga
bamboo spine.
c. LBP Miogenik : disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi
otot, otot yang hipersensitif.
- Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau
berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot
yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini
tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang
tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur

yang normal,

kontraksi otot otot menjadi lelah, maka ligamentum yang

kurang elastis akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri
timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan
yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta
-

regangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba
tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang
atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi
gejala khas, dengan adanya kontraksi otot yang disertai nyeri
yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus

menambah kontraksi.
Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat
dari mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama

maupun karena mobilisasi.

Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang
apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke
daerah tertentu (target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai
noktah picu, dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita LBP,
tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini apabila
ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit
nyaman.

25

5. LBP Psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan
depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan
terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah
terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang
atau mudah terburu buru tanpa alasan yang jelas.
H. Tanda dan Gejala
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam
kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran
atau keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung
dari aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau
lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan
neurologis
-

Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa

baal di daerah nyeri

Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun

sensorik/refleks.

c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi
patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
-

Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan

kendaraan bermotor

Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif

Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal

26

Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi
terlentang

Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan

patologis lainnya yang dapat menyebabkan kanker

Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil

dan atu demam

Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten

Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin

Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan LBP pada
usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

I.

Diagnosis

a. Anamnesa

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu?apa

pekerjaan sehari-hari?adakah suatu trauma?

Dimana letak nyeri?sebaiknya penderita sendiri yang disuruh

menunjukkan dimana letak nyerinya.Ada tidak penjalaran?

Bagaimana sifat nyeri ?apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh

tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada

tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido

b. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Pada inspeksi yang peru diperhatikan :

27

Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya

angulasi, pelvis yang miring atau asimetris, muskular paravertebral
atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal

Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah

ada hambatan selama melakukan gerakan

Pada saat penderita menanggalkan atau mengenakan pakaian,

apakah ada gerakan yang tidak wajar atau terbatas

Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun

berbaring dan bangun dari berbaring

Perlu

dicari

kemungkinan

adanya

atrofi

otot,

fasikulasi,

pembengkakan, perubahan warna kulit.

c. Palpasi dan perkusi

-

Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan
rasa nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paliag nyeri.

Ketika meraba kolumna vertebralis sejogjanya dicari kemungkinan adanya

deviasi ke lateral atau anterior posterior

d. Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena
sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu
saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik
dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang
terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan
rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila

28

ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan

dermatom mana yang terganggu.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana
yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4
maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan
yang dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki,
ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan
gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan
gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang
bersifat halus) pada otot otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah
yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan
menurun atau menghilang
-

Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat

berbaring atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla
dipukul dengan palu refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai
bawah, maka refleks patela postitif. Pada HNP lateral di L4-L5,
refleksi ini negatif.

Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut

dalam posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya,
dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian
tendo achiles dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka
refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif.

29

4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain

a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap
lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang
dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa
nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue
positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf
yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,
rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki
yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain.
Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi
rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu
sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini
akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis
]spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas
juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal
atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf
tersebut

30

f. Viets dan naffziger test

Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset
sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
g. Obers sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut
dalam posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan
lalu secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini
akan cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari
fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.
h. Neris sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan
akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
i. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan
saraf autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan
yang ada yaitu sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.

31

e. Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah

1. Pemeriksaan rectal
Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan
menimbulkan nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom,
penyakit urilogik atau ginekologik yang berada di panggul
2. Pemeriksaan vaginal
Kemungkinan adanya gangguan pada uteroscral ligament, misalnya
penjalaran karsinoma uteri, malposisi uterus, myoma uteri.
3. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint
Bila diduga ada penekanan di daerah sacroiliac. Biasa dilakukan oleh
bagian ortopedi.

32

f. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah
1. Laju endap darah
Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan
laju endap darah yang menyolok.
2. Leukositosis
Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)
3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis
Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor.

Pemeriksaan Cairan Otak

Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa
kenaikan jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai
kenaikan jumlah sel dalam cairan otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel
ganas dalam cairan otak.

Pemeriksaan Radiologi
1. Plain X-Ray Columna Vertebralis
Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan
gambaran yang lebih jelas dari intervertebral space, foramen
intervetebralis, sacroiliac joint. Gambaran osteoporosis untuk nyeri
punggung bawah kronis bisa didapatkan.
2. X-foto dengan kontras

33

Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film.

3. Discografi
Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien.
Dengan ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus
yang dapat menimbulkan nyeri. Discogram juga dapat digunakan
untuk perencanaan preoperative lumbar spinal fusion.5
4. CT-Scan
Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral,
lateral recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan
CT Scan kontras dengan memasukkan radioaktif marker IV.4,5
5. MRI
TABEL 2
indikasi selektif untuk pemeriksaan radiologi

usia >50 tahun

Riwayat trauma (+)
Defisit neuromotor
Kehilangan BB tanpa sebab yg jelas (10kg dlm 6 bln)
Suspek ankylosing spondylitis
Penyalahgunaan obat dan alkohol
Riwayat kankertory
Penggunaan kortikosteroid
Temperatur >=37.8C (100.0F)
Kunjungan terbaru dalam 1 bulan dgn keluhan sama dan tdk ada perbaikan

Adapted with permission from Deyo RA, Diehl AK. Lumbar spine films in
34

primary care: current use and effects of selective ordering criteria. J Gen Intern
Med 1986;1:20-5.

J. Diferensial Diagnosis
TABLE 3
Differential Diagnosis of Low Back Pain

Primary mechanical derangements

Metabolic disease

Ligamentous strain
Osteoporosis
Muscle strain or spasm
Osteomalacia
Facet joint disruption or
Hemochromatosis
degeneration
Ochronosis
Intervertebral disc
Inflammatory rheumatologic disorders
degeneration or herniation
Vertebral compression fracture
Ankylosing spondylitis
Reactive spondyloarthropathies
Vertebral end-plate
(including Reiter's syndrome)
microfractures
Psoriatic arthropathy
Spondylolisthesis
Polymyalgia rheumatica
Spinal stenosis
Referred pain
Diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis
Abdominal or retroperitoneal
Scheuermann's disease
visceral process
(vertebral epiphyseal aseptic
Retroperitoneal vascular process
necrosis)
Retroperitoneal malignancy
Herpes zoster
Infection
Epidural abscess
Vertebral osteomyelitis
Septic discitis
Pott's disease (tuberculosis)
Nonspecific manifestation of
systemic illness
Bacterial endocarditis
Influenza

Paget's disease of bone

Primary fibromyalgia
Psychogenic pain
Malingering

35

Neoplasia
Epidural or vertebral
carcinomatous metastases
Multiple myeloma, lymphoma
Primary epidural or intradural
tumors

Reprinted with permission from Heffernan JJ. Low back. In: Noble J, Greene HL
II, Modest GA, Levinson W, Young MJ, eds. Textbook of primary care medicine.
2d ed. St. Louis: Mosby, 1996:1026-40. By permission of Mosby-Year Book.

Untuk mendiagnosa nyeri punggung bawah tidak mudah karena banyak factor
yang dapat menyebabkannya, termasuk factor non organic. Untuk itu pasien
diminta untuk mendeskripsikan distribusi nyeri, dan jenis nyeri. Jika distribusi
yang ditunjukkan tidak sesuai anatomi, harus dipertimbangkan adanya factor
psikogenik. Test waddels dapat dikerjakan untuk mengidentifikasi penyebab
nonorganik .
TABEL 4
Waddell's Tests for Nonorganic Physical Signs

Test

Inappropriate response

Tenderness

Superficial, nonanatomic tenderness to light touch

Simulation
Axial loading Vertical loading on a standing patient's skull produces low
back pain
Rotation
Distraction

Passive rotation of shoulders and pelvis in same plane causes

low back pain
Discrepancy between findings on sitting and supine straight

36

leg raising tests

Regional
disturbances
Weakness

"Cogwheel" (give-way) weakness

Sensory

Nondermatomal sensory loss

Overreaction

Disproportionate facial expression, verbalization or tremor

during examination

*--Three or more inappropriate responses suggest complicating psychosocial

issues in patients with low back pain.
Adapted from Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic
physical signs in low-back pain. Spine 1980;5:117-25.

K.

Penatalaksanaan
Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan

edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien

sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan
nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan obat-obatan NSAID
dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras dapat digunakan seperti
muscle relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek
Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan, disebut
pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. Termasuk bantuan
pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik,
traksi dan akupuntur.
Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah
adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang
dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra discal electrothermy
(IDET) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan pada diskus dan kemudian
37

dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA). Ini lebih invasive sebab dapat
merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan efek samping yang lebih
lama dibanding terapi yang lain. Jika berhasil maka dapat membantu pasien untuk
tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi
kontroversi.
a. Bed Rest
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari
dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per.
Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut,
fraktur, dan HNP.
b. Medikamentosa
Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang
bersifat simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara
lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam,
antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat
penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.
1. Salisilat
Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik
juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan
antitrombotik. Contohnya aspirin.
- Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari
- Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari
Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi
perdarahan, gangguan faal ginjal dan hipersensitif
2. Paracetamol
Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk
menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi
- Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari
Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk
spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase
(untuk HNP).
c. Fisioterapi
38

Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan

permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut,
serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
1. Terapi panas
Terapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan
menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang
terasa nyeri atau sakit selama 5 10 menit. Jika selama 2 hari atau
48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong
hangat)
2. Elektrostimulus
a. Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang
ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan
resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan
sehingga menyebabkan infeksi
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :
a. Spinal endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk
memindahkan atau menghilangkan jaringan scar
b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
c. Elektro thermal disc decompresion
d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
3. Traction
Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot
4. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot
belakang dan melancarka peredaran darah.
d. Terapi Operatif
Pada dasarnya, terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan
konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus
fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat
diketahui adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia.
e. Rehabilitasi
Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari
segi pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita
dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul LBP lagi kemudian

39

hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam
melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak mengalami
komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya pneumonia,
osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.

Terapi menurut Jenis Nyeri Punggung Bawah

a. LBP Non Spesifik
Terapi: anti ansietas, anti depresan, cognitive behavioral treatment serta
mencari penyebab
b. LBP Psikogenik
Terapi: analgetik,sitostatika dan radioterapi
c. LBP Tumor Ganas
Terapi: analgetik, kalsium, kalsitriol, bifosfonat dan raloxifen, calcitonin
d. LBP Osteoporosis
Terapi analgesik, OAINS, fisioterapi, suntikan steroid epidural
Pembedahan bila ada defisit neurologik yg progresif atau nyeri menetap
e. LBP Stenosis Lumbal
Sebagian besar terapi konservatif: tirah baring, obat-obat & fisioterapi
Pembedahan segera bila ada tanda sindroma kauda equina atau defisit
neurologik yg progresif
f. LBP HNP
Terapi: tirah baring 2 hr, analgetik & NSAID, kompres hangat, jika perlu
suntikan lokal anestesi.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. www. America Academy of Orthopaedic Surgeon.org

2. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back

Pain. The American academy of family physician. November 15, 1999
(online www.aafp.org 22 Mei 2007 19.00 pm)

3. P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3.

2000. (online www. HCNA.org. tgl 23/5/2007)

41

4. Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The

Management Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med
vol.51no. 2 pp 124 135. Oxford University Press. Great Britain. 2001

42