Anda di halaman 1dari 5

STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama Pasien

: RA

Umur Pasien

: 14 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: pondok kopi

B. Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama :
Sakit menelan sejak 1 mnggu yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Os datang ke RS dengan ibunya dengan keluhan sakit menelan sejak 1 mnggu
yang lalu. Os mengeluhkan menelan ludah sangat sakit, makan menjadi terganggu dan
tidak napsu makan. Os juga demam, tapi tidak terlalu tinggi dan biasanya demam lebih
dirasakan pada malam hari. Batuk dan pilek disangkal. Pengakuan ibunya, os jika
tertidur mengorok dan 3 hari ini os terlihat sangat sesak pada saat tidur. os mengaku
sering terbangun pada malam hari karena keluhan sesak. Keluhan hilang suara atau
serak, batuk berdarah disangkal. Keluhan sakit pada telinga, berdengung keluar cairan
disangkal. Sakit pada hidung, dan berdarah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dengan keluhan nyeri menelan.
sering kambuh. Kambuh minimal 3 kali selama setahun
Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.
Riwayat Pengobatan
Sudah diberikan antibiotik cefadroxil selama 5 hari dan tidak ada perbaikan.
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi debu,bulu buluan, kapuk dan bulu binatang, dingin, makanan
dan obat

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran
Tanda vital
Nadi
Pernapasan
Suhu

: Composmentis

Kepala

: normocephal

Mata

: sklera ikterik (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax

: simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)

Abdomen

: cembung (-), massa (-), scar ()

Ekstremitas

: udem (-/-)

Kulit

: scar (-)

: 90x / menit, kuat, reguler.


: 21 x/menit
: Febris

Status Lokalis THT


1. Telinga
Tabel 2.1 pemeriksaan telinga
Dextra

Aurikula
Aurikula

Sinistra

Normotia, helix sign (-),

Normotia, helix sign (-), tragus

tragus sign (-)

sign (-)

Preaurikula appendege (-)

Preaurikula

Preaurikula appendege (-)

tanda radang(-), pus(-),

tanda radang(-), pus(-), nyeri

nyeri tekan(-), fistula(-)

tekan(-), fistula(-)

Tenang, udem(-), fistel(-),


sikatriks(-), nyeri tekan(-)
Hiperemis(-), udem(-),
secret (-), serumen (-),

Retroaurikula

MAE

massa(-)

Tenang, udem(-), fistel(-),


sikatriks(-), nyeri tekan(-)
Hiperemis(-), udem(-), secret
(-), serumen (-), massa(-)

Membran timpani
Intak, reflek cahaya (+),

Intak, reflek cahaya (+),

perforasi (-), hiperemis (-)

perforasi (-), hiperemis (-)

(+)

Uji Rinne

(+)

Tidak ada lateralisasi

Uji Weber

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Uji Schwabach

Sama dengan pemeriksa

Interpretasi : telinga dalam batas normal


2. Hidung dan sinus paranasal
Tabel 2.2 Pemeriksaan hidung dan sinus paranasal
NASAL

DEXTRA

SINISTRA

Bentuk

Normal

Normal

Deformitas

Edema

Dahi (-), pipi (-),


sudut mata medial
(-)

Dahi (-), pipi (-),


sudut mata medial (-)

Nyeri tekan

Dahi (-), pipi (-),


sudut mata medial
(-)

Dahi (-), pipi (-),


sudut mata medial (-)

Krepitasi

Rinoskopi Anterio

DEXTRA

SINISTRA

Vestibulum

Sekret (-), krusta (-)

Sekret (-), krusta (-)

Kavum nasi

Lapang

Lapang

Konka inferior

Hipertrofi (-),
hiperemis (-), livid (-)

Hipertrofi (-),
hiperemis (-), livid(-)

Konka media

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Konka superior

Tidak terlihat

Tidak terlihat

Meatus nasi
media

Pus (-), polip (-)

Pus (-), polip (-)

Massa

(-)

(-)

Sekret

(-)

(-)

Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Interpretasi: hidung dalam batas normal


3. Tenggorok
Tabel 2.3 Pemeriksaan Orofaring
Dextra

Pemeriksaan Orofaring
Mulut

Sinistra

Tenang
Bersih, basah
Tenang
karies (-)
Simetris

Tenang
Bersih, basah
Tenang
Karies (-)
Simetris

Hiperemis

Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi
Uvula
Tonsil
Mukosa

T3

Besar

T3

Melebar
-

Kripta
Detritus
Perlengketan

Melebar
-

Hiperemis

Faring
Hiperemis (-)
Mukosa
Hiperemis (-)
Post nasal drip
Interpretasi : tonsil kiri dan kanan hiperemis, kripta melebar, besarnya T3/T3
Tabel 2.4 Pemeriksaan Nasofaring
Nasofaring (Rhinoskopi posterior)
Konka superior
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
Muara tuba eustachius

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tabel 2.5 Pemeriksaan Laringofaring


Laringofaring (Laringoskopi indirect)
Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Resume
- Os datang ke RS dengan ibunya dengan keluhan sakit menelan sejak 1 mnggu yang
lalu. Os mengeluhkan menelan ludah sangat sakit, makan menjadi terganggu dan
tidak napsu makan. Os juga demam, tapi tidak terlalu tinggi dan biasanya demam
lebih dirasakan pada malam hari. Batuk dan pilek disangkal. Pengakuan ibunya, os
jika tertidur mengorok dan 3 hari ini os terlihat sangat sesak pada saat tidur. os
mengaku sering terbangun pada malam hari karena keluhan sesak. Pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya dengan keluhan nyeri menelan. Sering
kambuh kambuh. 3 kali minimal dalam satu tahun
- Tonsil kiri dan kanan hiperemis (+), kripta melebar, T3/T3.
Diagnosis kerja
Tonsilitis kronik hipertrofi
D. Penatalaksanaan

Tonsilektomi, karena sudah mengganggu kualitas hidup, dan sudah ada keluhan sesak
pada saat tidur atau sleep apnue .

Antibiotic spectrum luas, Antipireutik untuk demam, Obat kumur yang mengandung
desinfektan. Antibitik bisa diberikan amoxicillin dengan dosis 20-40mg/KgBB/hari
dibagi dalam 3x pemberian atau per 8 jam, sediaan tablet. Pemeberian antipireutik
bisa diberikan paracetamol tablet dengan dosis 10-15mg/KgBB/hari dibagi dalam 3
dosis terbagi.