TINJAUN PUSTAKA

A. DEFINISI

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) PPOK adalah penyakit paru kronik yang
ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel
atau reversibel parsial.PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan
keduanya (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003).Bronkitis kronik merupakan kelainan
saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun,
sekurang-kurangnya dua tahun berturut turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.
Sedangkan emfisema adalah suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran
rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) adalah suatu penyakit yang dikarakteristikkan
oleh adanya hambatan aliran udara secara kronis dan perubahan-perubahan patologi pada
paru, dimana hambatan aliran udara saluran nafas bersifat progresif dan tidak sepenuhnya
reversibel dan berhubungan dengan respon inflamasi yang abnormal dari paruparu terhadap
gas atau partikel yang berbahaya. (Hariman, 2010)
B. ETIOLOGI
Ada tiga faktor yang mempengaruhi timbulnya COPD yaitu rokok, infeksi dan polusi, selain
itu pula berhubungan dengan faktor keturunan, alergi, umur serta predisposisi genetik, tetapi
belum diketahui dengan jelas apakah faktor-faktor tersebut berperan atau tidak.
1. Rokok >> Menurut buku report of the WHO expert comitte on smoking control,
rokok adalah penyebab utama timbulnya COPD. Secara fisiologis rokok
berhubungan langsung dengan hiperflasia kelenjar mukosa bronkus dan
metaplasia

skuamulus

epitel

saluran

pernapasan.

Juga

dapat

menyebabkanbronkokonstriksi akut. Menurut Crofton & Doouglas merokok

menimbulkan pula inhibisi aktivitas sel rambut getar, makrofage alveolar dan
surfaktan.
2. Infeksi >> Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada seorang penderita
bronchitiskoronis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah,

sertamenyebabkan

kerusakan

kronisdiperkirakan

paling

paru

sering

bertambah.

diawali

dengan

Ekserbasi
infeksi

bronchitis
virus,

yang

kemudianmenyebabkan infeksi sekunder oleh bakteri

3. Polusi >> Polusi zat-zat kimia yang dapat juga menyebabkan brokhitis adalahzat
pereduksi seperti CO2, zat-zat pengoksidasi seperti N2O, hydrocarbon,aldehid
dan ozon. (Ilmu penyakit dalam, 1996:755).
Ventilasi yang tidak memadai di alveoli karena adanya kelainan yang menambah kerja
ventilasi yaitu dengan penambahan tahanan jalan udara.Mekanisme terjadinya obstruksi. a.
Intraluminer
Akibat infeksi dan iritasi yan menahun pada lumen bronkus, sebagian bronkus tertutup oleh
secret yang berlebihan.
Intramular

Edema dan inflamasi (peradangan), sering terdapat pada bronkhitisdan asma.

Hipertrofi dari kelenjar-kelenjar mukus,

Kontraksi otot-otot polos bronkus dan bronkiolus seperti pada asma,

Dinding bronkus menebal, akibatnya:

Ekstramular.

Kelainan terjadi di luar saluran pernapasan. Destruksi dari jaringan paru

mengakibatkan hilangnya kontraksi radial dinding bronkus ditambahdengan
hiperinflamasi jeringan paru menyebabkan penyempitan salurannapas. (Kapita
Selekta,1982:218).

C. MANIFESTASI KLINIS

tanda gejala yang umum muncul pada pasien dengan COPD atau PPOK adalah sebagai
berikut:

Batuk produktif, pada awalnya intermiten, dan kemudian terjadi hampir tiap hari
seiring waktu

sputum putih atau mukoid, jika ada infeksi menjadi purulen atau mukupurulent
sesak sampai menggunakan otot-otot pernafasan tambahan untuk bernafas Batuk
dan ekspektorasi,dimana cenderung meningkat dan maksimal pada pagi hari

Sesak nafas setelah beraktivitas berat terjadi seiring dengan berkembangnya

penyakit pada keadaan yang berat, sesak nafas bahkan terjadi dengan aktivitas
minimal dan bahkan pada saat istirahat akibat semakin memburuknya
abnormalitas pertukaran udara.

Pada penyakit yang moderat

hingga berat, pemeriksaan fisik

dapat

memperlihatkan penurunan suara nafas, ekspirasi yang memanjang, ronchi, dan

hiperresonansi pada perkusi

Anoreksia

Penurunan berat badan dan kelemahan

Takikardia, berkeringat

Hipoksia

Semua penyakit pernapasan dikaraktaristikan oleh obstruksi koronis pada aliran udara.
Penyebab utama obstruksi bermacam-macam, misalnya:

Inflamasi jalan napas

Pelengketan mukosa

Penyempitan lumen jalan napas

Kerusakan jalan napas

Takipnea

Ortopnea (Doenges, 1999:152).

D. KLASIFIKASI

Klasifikasi PPOK dapat dibedakan menjadi tiga yaitu:

1. Asma bronkial: suatu penyakit yang ditandai dengan tanggapan reaksi yang
meningkat dari trakea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan
manifestasi

berupa

kesukaran

bernafas

menyeluruh dari saluran pernafasan.

yang

disebabkan

penyempitan

2. Bronkitis kronik: gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mukus

yang berlebihan dalam bronkus dan dimanifestasikan dalam bentuk batuk kronis
serta membentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, minimal 2 tahun
berturut-turut.
3. Emfisema: perubahan anatomi parenkim paru ditandai dengan pelebaran dinding
alveolus, duktus alveolar, dan destruksi dinding alveolar (Muttaqin, 2008).
E. PATOFISIOLOGI
Inhalasi asap rokok atau gas berbahaya lainnya mengaktifkan makrofag dan sel epitel
untuk melepaskan faktor kemotoktik yang merekrut lebih banyak makrofag dan neutrofil.
Kemudian, makrofag dan neutrofil ini melepaskan protease yang merusak ekemen struktur
pada paru-paru. Protease sebenarnya dapat diatasi dengan antiprotease endogen namun tidak
berimbangnya antiprotease terhadap dominasi aktivitas protease yang pada akhirnya akan
menjadi predisposisi terhadap perkembangan PPOK. Pembentukan spesies oksigen yang
sangat reaktif seperti superoxide, radikal bebas hydroxyl hydrogen peroxide telah
diidentifikasi sebagai faktor yang berkontribusi terhadap patogenesis karena substansi ini
dapat meningkatkan penghancuran antiprotease.
Inflamasi kronik mengakibatkan metaplasia pada dinding epitel bronkial, hipersekresi
mukosa, peningkatan masa otot halus, dan fibrosis. Terdapat pula disfungsi silier pada epitel,
menyebabkan terganggunya klirens produksi mukus yang berlebihan .Secara klinis, proses
inilah yang bermanifestasi sebagai bronkitis kronis, ditandai oleh batuk produktif kronis.Pada
parenkim paru, penghancuran elemen struktural yang dimediasi protease menyebabkan
emfisema. Kerusakan sekat alveolar menyebabkan berkurangnya elastisitas recoil pada paru
dan kegagalan dinamika saluran udara akibat rusaknya sokongan pada saluran udara kecil
non- kartilago. Keseluruhan proses ini mengakibatkan obstruksi paten pada saluran nafas dan
timbulnya gejala patofisiologis lainnya yang karakteristik untuk PPOK.

Obstruksi saluran udara menghasilkan alveoli yang tidak terventilasi aatu kurang
terventilasi; perfusi berkelanjutan pada alveoli ini akan menyebabkan hypoksemia (PaO2
rendah) oleh ketidakcocokan antara ventilasi dan aliran darah (VQ tidak sesuai ). Ventilasi
dari alveoli yang tidak berperfusi atau kurang berpefusi meningkatkan ruang buntu (Vd),
menyebabkan pembuangan CO2 yang tidak efisien. Hiperventilasi biasanya akan terjadi
untuk mengkompensasi keadaan in, yang kemudian akan meningkatkan kerja yang
dibutuhkan untuk mengatasi resistensi saluran nafas yang telah meningkat, pada akhirnya

proses ini gagal, dan terjadilah retensi CO2 (hiperkapnia) pada beberapa pasien dengan
PPOK berat.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan rutin
1) Faal paru

Spirometri (VEP 1, VEP 1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)#

o Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau
VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80%
VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %. VEP1 merupakan parameter yang
paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau
perjalanan penyakit. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak
mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat
dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi
dan sore, tidak lebih dari 20%

Uji bronkodilator
o Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan
APE meter. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8
hisapan, 15 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau
APE, perubahan VEP1 atau APE <20% nilai awal dan < 200 ml. Uji
bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

Darah rutin >> Misalnya pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit

Radiologi >> Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit
paru lain. Pada emfisema terlihat gambaran : Hiperinflasi, Hiperlusen, Ruang
retrosternal melebar, Diafragma mendatar, Jantung menggantung (jantung
pendulum / tear drop / eye drop appearance). Pada bronkitis kronik : Normal,
corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

Pemeriksaan khusus (tidak rutin)

1) Faal paru

Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total
(KPT), VR/KRF, VR/KPT meningkat

DLCO menurun pada emfisema

Raw meningkat pada bronkitis kronik

Sgaw meningkat

Variabiliti Harian APE kurang dari 20 %

2) Uji latih kardiopulmoner

Sepeda statis (ergocycle)

Jentera (treadmill)

3) Uji provokasi bronkus

Untuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK terdapat
hipereaktiviti bronkus derajat ringan

4) Uji coba kortikosteroid

Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison

atau metilprednisolon) sebanyak 30 50 mg per hari selama 2minggu yaitu
peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK
umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid

5) Analisis gas darah

Terutama untuk menilai: Gagal napas kronik stabil, Gagal napas akut pada gagal
napas kronik

6) Radiologi

CT Scan resolusi tinggi

o Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema
atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos

Scan ventilasi perfusi

o Mengetahui fungsi respirasi paru

G. PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

Penatalaksanaan Umum PPOK

Pentalaksanaan PPOK secara umum meliputi :

1) edukasi
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil.Edukasi
pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma.Karena PPOK adalah penyakit kronik yang
ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan
mencegah kecepatan perburukan fungsi paru.Berbeda dengan asma yang masih bersifat
reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau
tujuan pengobatan dari asma.
Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah
1. Pengetahuan dasar tentang PPOK
2. Obat obatan, manfaat dan efek sampingnya
3. Cara pencegahan perburukan penyakit
4. Menghindari pencetus (berhenti merokok)
5. Penyesuaian aktivitas
2) Obat- Obatan
Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan
disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat
diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka
panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow
release ) atau obat berefek panjang ( longacting ). Macam macam
bronkodilator :
o Golongan antikolinergik >> Digunakan pada derajat ringan sampai
berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi
lendir ( maksimal 4 kali perhari ).
o Golongan agonis beta-2 >> Bentuk inhaler digunakan untuk
mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai
monitor

timbulnya

eksaserbasi.

Sebagai

obat

pemeliharaan

sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk

nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak
dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi
subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.
o Kombinasi antikolinergik dan agonis beta-2 >> Kombinasi kedua
golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena

keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu

penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah
penderita.
o Golongan xantin >> Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan
pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan
berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega
napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi
akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar
aminofilin darah.
Antiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena,
berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon
atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila
terbukti

uji

kortikosteroid

positif

yaitu

terdapat

perbaikan

VEP1

pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg.

Antibiotika

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :

o Lini I : amoksisilin, makrolid
o Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat sefalosporin kuinolon
makrolid baru
o Perawatan di Rumah Sakit dapat dipilih : Amoksilin dan klavulanat,
Sefalosporin generasi II & III injeksi, Kuinolon per oral ditambah
dengan yang anti pseudomonas, Aminoglikose per injeksi, Kuinolon
per injeksi, Sefalosporin generasi IV per injeksi

Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N

asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak
dianjurkan sebagai pemberian yang rutin

Mukolitik

Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat

perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang
viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak
dianjurkan sebagai pemberian rutin.

Antitusif
3) Terapi oksigen
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan
sel dan jaringan.Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk
mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ
organ lainnya.
Indikasi

Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90%

Pao2 diantara 55 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal,
perubahan P pullmonal, Ht >55% dan tanda tanda gagal jantung kanan, sleep
apnea, penyakit paru lain

Macam terapi oksigen :

Pemberian oksigen jangka panjang

Pemberian oksigen pada waktu aktiviti

Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas

5) Nutrisi
Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energy
akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni
menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK
karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah.
Malnutrisi dapat dievaluasi dengan :

Penurunan berat badan

Kadar albumin darah

Pengukuran kekuatan otot

Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia)

6) Rehabilitasi
Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualiti
hidup penderita PPOK. Program dilaksanakan di dalam maupun diluar rumah sakit oleh suatu
tim multidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, respiratori terapis dan psikolog. Program
rehabilitiasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis, psikososial dan latihan pernapasan.
Penatalaksanaan PPOK Stabil

Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil adalah untuk mempertahankan fungsi paru,
meningkatkan

kualiti

hidup,

mencegah

eksaserbas.Penatalaksanaan

PPOK

stabil

dilaksanakan di poliklinik sebagai evaluasi berkala atau dirumah untuk mempertahankan

PPOK yang stabil dan mencegah eksaserbasi.Penatalaksanaan di rumah ditujukan untuk
mempertahankan PPOK yang stabil. Beberapa hal yang harus diperhatikan selama di rumah,
baik oleh pasien sendiri maupun oleh keluarganya Penatalaksanaan di rumah meliputi :

Penggunakan obat-obatan dengan tepat.

Terapi oksigen

Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya. Beberapa penderita PPOK

Rehabilitasi

Evaluasi / monitor terutama ditujukan pada tanda eksaserbasi, efek samping

obat.

dan kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen.

Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut

Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang ringan)
atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat) Penatalaksanaan eksaserbasi akut
ringan dilakukan dirumah oleh penderita yang telah diedukasi dengan cara :

Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bronkodilator

yang digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebulizer

Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur

Menambahkan mukolitik

Menambahkan ekspektoran

Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke dokter.
Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan secara rawat
inap. Penanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang dan berat (belum
memerlukan ventilasi mekanik)

Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebulizer

Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan ventury mask

Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas

Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik

Terapi pembedahan
Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu :

Bulektomi

Bedah reduksi volume paru (BRVP) / lung volume reduction surgey (LVRS) 3)
Transplantasi paru