Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

CA RECTI

Disusun oleh:
Stephanie Samuel Coason (406151019)
Pembimbing :
dr. M Arifin, Sp.B - KBD

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RSUD RAA SUWONDO PATI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
2016

KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME yang dengan rahmatNya
penulis masih diberi kesehatan dan kelancaran dalam menyelesaikan laporan kasus dengan
judul Ca Recti ini.
Penulis ucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dr. M Arifin, Sp.B - KBD
yang telah membimbing dalam pembuatan laporan kasus ini dan juga kepada seluruh tim
yang memberikan dorongan baik moril maupun spiritual dalam proses penyusunan laporan
kasus sehingga dapat berjalan dengan lancar.
Penulis sangat menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan
laporan kasus ini.Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca
demi perbaikan pembuatan laporan kasus selanjutnya.
Demikianlah, semoga penyusunan laporan kasus ini bermanfaat. Akhir kata, penulis
mengucapkan terima kasih atas semua perhatiannya.

Pati, September 2016

Penulis

IDENTITAS

Nama

: Tn. Sarsi

Tanggal lahir

: 01-07-1952

Umur

: 64 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Alamat

: Sambirejo Tlogowungu, Pati, Jawa Tengah

Asal

: Jawa Tengah

No.RM

: 114560

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) tgl 6-09-2016 jam 11:00

Keluhan Utama
BAB lendir dan berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD Suwondo Pati dengan keluhan BAB berlendir dan
berdarah selama 6 bulan. Tinja yang keluar bercampur darah berwarna merah segar.
Terkadang darah menetes saat mengedan sebelum tinja keluar, darah yang keluar
berjumlah 1/2 gelas setiap kali BAB. Lendir yang keluar bersama tinja lebih banyak
daripada saat BAB biasanya.
Pasien merasakan panas di bagian anusnya saat BAB dan mulas pada perutnya.
Pasien harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan tinja,
tetapi tinja yang keluar sedikit dan juga sering merasa tidak puas saat BAB. Selain itu,
pasien juga mengaku masih bisa kentut. Berat badan pasien terus berkurang dalam 6 bulan
terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat mengalami keluhan seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat alergi makanan, obat-obatan (-)

Riwayat pengobatan
Pasien pernah berobat ke dokter penyakit dalam namun tidak sembuh.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini (-)
Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan (-)

Riwayat Psikososial
Riwayat merokok (-), minum alkohol (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tidak bekerja.
Biaya ditanggung Jamkesda. Kesan sosial ekonomi: kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 6-09-2016 di Bangsal Bougenville

Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Tanda-tanda Vital

: TD: 110/70 mmhg


HR: 78x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR: 18x/menit, reguler
T: 36,5C

Kulit

: Pucat (-), ikterik (-)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (+/+), pupil isokor ka/ki, diameter

3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga: sekret (-/-)

Hidung

: deformitas (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir kering (-), faring hiperemis (-)

Leher

: letak trakea ditengah, pembesaran KGB (-)

Thorax :
Paru-paru
Inspeksi

: pengembangan dada simetris

Palpasi

: tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-)

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan (wh-/-,

rh-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi

: tampak datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (+)

Status Lokalis Regio Anal


Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak kelainan


: Tidak tampak kelainan

Rectal Toucher

Tonus sfingter ani


Mukosa rectum

Prostat

Sarung tangan

: Normotoni
: Licin, teraba massa ukuran 3x3cm arah jam 9, konsistensi
keras, permukaan berbenjol-benjol, tidak dapat digerakkan,
nyeri tekan (-)
: Teraba prostat arah jam 3, konsistensi lunak, pool atas &
pool bawah teraba
: Feses (+), lendir (+), darah (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit

31 Agustus 2016
HASIL
NILAI NORMAL
10,9 g/dL
14 18 g/dL
32,4%
42 52 %

Jumlah leukosit

6,20 (10^3/uL)

4,8 10,8 (10^3/uL)

Jumlah trombosit

169.000

150.000 - 450.000

Masa pendarahan/BT

3 mnt

1 - 6 mnt

Masa pembekuan/CT

6 mnt

2 - 6 mnt

Protrombine time/PT

14 det

10 - 14 det

APTT/PTTK

28,2 det

20-40 det

Glukosa sewaktu

127 mg/dl

70-160 mg/dl

SGOT

51,0 U/I

0 35 U/I

SGPT

49,1 U/I

0 45 U/I

Ureum

35,0 mg/dL

10 50 mg/dL

Creatinin

1,44 mg/dL

0,6 1,2 mg/dL

Tot_protein

6,6 gr/dL

6 8 gr/dL

Albumin

3,0 gr/dL

3,4 4,6 gr/dL

Globulin

3,6 gr/dL

2,4 3 gr/dL

Natrium
Kalium

132,3 mmol/l
3,86 mmol/l

135-155 mmol/l
3,6 5,5 mmol/l

Chlorida

101,8 mol/dl

95 108 mol/dl

(+) reaktif

Negatif

IMUNOLOGI
HBsAg

TANGGAL PEMERIKSAAN 9 September 2016


HEMATOLOGI
HASIL
NILAI NORMAL
Hemoglobin
11,5 g/dL
14 18 g/dL
TANGGAL PEMERIKSAAN
Tot_Prot_M
Albumin_M
Globulin (M)

14 September 2016
5,3 gr/dL
6 8 gr/dL
1,9 gr/dL
3,4 4,6 gr/dL
3,4 gr/dL
2,4 3 gr/dL

TANGGAL PEMERIKSAAN 16 September 2016


Alb
2,3 g/dL
3,5 5,2 g/dL
TANGGAL PEMERIKSAAN 19 September 2016
Albumin_M
2,3 gr/dL
3,4 4,6 gr/dL

Radiologi

Ro Thorax (13 Juli 2016)

KESAN : Cor dan pulmo dalam batas normal

Colonoscopy (16 juli 2016)

KESAN : tumor rectum 1/3 distal curiga ganas

Diagnosis :
ca recti 1/3 distal + tumor sigmoid + metastasis ke hepar
hipoalbumin

Tatalaksana

Miles procedure

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Cefadroxil 3 x 500 mg

RESUME

Telah diperiksa seorang laki-laki T. Sarsi usia 64 tahun, dengan keluhan BAB
berlendir dan berdarah selama 6 bulan. Darah berwarna merah segar dan menetes
saat mengedan sebelum tinja keluar, darah yang keluar berjumlah 1/2 gelas setiap
kali BAB. Lendir yang keluar bersama tinja lebih banyak daripada saat BAB

biasanya.
Panas di bagian anusnya saat BAB

Mulas pada perutnya.


Harus mengedan dan butuh waktu yang lama untuk BAB, tetapi tinja yang keluar

sedikit dan juga sering merasa tidak puas saat BAB.


Flatus +
Berat badan pasien terus berkurang dalam 6 bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang; kesadaran

compos mentis; tanda-tanda vital dalam batas normal


Pada pemeriksaan status lokalis
Mukosa rectum: Licin, teraba massa ukuran 3x3cm arah jam 9, konsistensi

keras, permukaan berbenjol-benjol, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-)


Pada pemeriksaan lab ditemukan anemia dan hipoalbumin
Pada pemeriksaan penujang Colonoscopy: tumor rectum 1/3 distal curiga ganas

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Karsinoma rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di
anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak
pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya
dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah
ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan
cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus
hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan
seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus
vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring
vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan
aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada
anatomi saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang
tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan
serosa.
EPIDEMIOLOGI
Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering
terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005,
diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di
kolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan
kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11
% dari kejadian kematian dari semua jenis kanker.
Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian
pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut
data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan
keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat
sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun,

perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk


disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal,
90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di
negara barat, laki laki memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker rektal dibanding
wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga
angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada
orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.
ANATOMI
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan
sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus
levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3
ke difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang rektum berkisar 10-15 cm,
dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang
terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa,
muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa

Gambar 1 : Anatomi Rektum

Gambar 2: Lapisan dinding rektum


Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior,
media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a.
mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis
merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda
interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari 2 plexus hemoroidalis internus dan
berjalan ke arah kranial ke dalam v. Mesenterika inferior dan seterusnya melalui v.
lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut
menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus
vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna,
v. iliaka interna dan sistem vena kava.

Gambar 3 : Pembuluh darah Arteri dan Vena pada rektum


Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan
isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka.
Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati
inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v.
hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik
berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4, serabut ini
mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2,
3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah
ke dalam jaringan.
ETIOLOGI DAN FAKTOR PRESDIPOSISI
Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama
seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Akan tetapi, terdapat

beberapa faktor presdiposisi yang ditengarai mengakibatkan munculnya karsinoma rekti,


antara lain:

Diet tinggi lemak, rendah serat

Usia lebih dari 50 tahun

Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal


mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal


mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada


semua pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi
kanker rektal

Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, PeutzJeghers syndrome, dan Muir syndrome.

Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis

Inflammatory bowel disease

Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)

Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

PATOGENESIS
Polip jinak pada kolon atau rektum
|
menjadi ganas
|
menyusup serta merusak jaringan normal kolon
|
meluas ke dalam struktur sekitarnya
|

bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer menyebar ke bagian tubuh yang lain
dengan cara :
Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta
Hematogen terutama ke hati
Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya :
ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis
karsinomatosa.

PATOLOGI
Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum: pertama, tipe polipoid atau
vegetatif yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua
tipe skirus (keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan
gejala obstruksi, ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian
sentral.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :

Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Darah
berwarna merah segar

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat
BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya

Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh
pada perut atau nyeri

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

Mual dan muntah,

Gejala anemia seperti rasa letih dan lesu

Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.

METASTASIS
Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat
direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase
sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan
tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum
menuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama
kali di paru-paru
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan
pemeriksaan penunjang.

Anamnesis
BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan
BAB (diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari).
Nyeri pada saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.

Pemeriksaan Fisik

Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur. Teraba tumor berbenjol, rapuh,


tukak, mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai
dengan baik, bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba. Dari
pemeriksaan colok dubur ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek
pembedahan. bila dapat digerakkan itu berarti masih terbatas pada mukosa
rektum saja. Bila sudah terfiksasi, biasanya sudah terjadi penetrasi hingga ke
struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior
vagina atau dinding anterior uterus.

Pemeriksaan penunjang

Proktosigmoidoskopi

Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar.
Jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di
bagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah
rektosigmoid.

Kolonoskopi
Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor.

Sistoskopi
Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai
invasi keganasan ke kandung kencing.

Barium colon in loop


Dengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance

Biopsi
Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus
dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang
paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis
lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous
carcinomas, dan undifferentiated tumors.

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging


system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV).
1. Stadium 0
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada
mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
2. Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis
dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar
dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
3. Stadium II
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun
tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.
4. Stadium III

Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar
kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
5. Stadium IV
Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau
ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

Gambar 7. Stadium Ca Recti I-IV


Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer*
Stadium

Deskripsi

T1

Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectum

T2

Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal

T3a

Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang


berdekatan.

T3b

Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal

T4

Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal

*Modified from Thoeni (Radiology, 1981)


Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System*

TNM

Modified Dukes

Stadium

Stadium

Deskripsi

T1 N0 M0

Tumor terbatas pada submucosa

T2 N0 M0

B1

Tumor terbatas pada muscularis propria

T3 N0 M0

B2

Penyebaran transmural

T2 N1 M0

C1

T2, pembesaran kelenjar mesenteric

T3 N1 M0

C2

T3, pembesaran kelenjar mesenteric

T4

C2

Penyebaran ke organ yang berdekatan

Any T, M1

Metastasis jauh

*Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997)

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura anus,
hemmoroid, dan karsinoma anus.

TERAPI
Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum antara lain
Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen, kolon kiri atau
sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum

Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior

Bila letaknya krang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik, dilakkan eksisi
local

Bila 6-12 cm diatas anus:

Stage II

Stage II/III : terapi kombinasi multiple + reseksi anterior rendah

: reseksi anterior rendah

Bila < dari 6 cm dari anus

Stage I diferensiasi baik : reseksi abdomino perineal

Stage II/III

: terapi kombinasi + RAP

Prosedur paliatif, dibuat stoma saja


Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal
sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi
Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan
komplikasi antara lain inkontinensia alvie.
Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.
Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk
pendukung/terapi ajuvan yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu obstruksi usus parsial atau lengkap, perforasi,
perdarahan, dan penyebaran ke organ lain.

PROGNOSIS
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai
berikut :

Stadium I - 72%

Stadium II - 54%

Stadium III - 39%

Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan
lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit kambuh
pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor faktor yang
mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor,
lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.

Tumor poorly

differentiated mempunyai prognosis

lebih buruk dibandingkan

dengan well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa signet ring cell dan
karsinoma musinus prognosis juga buruk.
Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32% penderita.
Beberapa faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa,
perforasi rektum pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga sebagai faktor yang
mempengaruhi rekurensi lokal.
OPERASI MILES
Definisi
Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi
pada rektum 1/3 distal dilanjutkan dengan reseksi perianal karena suatu proses
malignancy.Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan abdominal dan perianal,dibuat
proksimal end colostomi permanent untuk diversi dan anus ditutup.
Ruang Lingkup
Lesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anal .Dalam kaitan penegakan diagnosis
dan pengobatan lebih lanjut diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait: patologi
anatomi dan radiologi
Indikasi operasi
Proses malignancy pada rektum dan anal
Pemeriksaan Penunjang:
- Colon inloop
- Colonoscopy
Teknik Operasi
Secara singkat teknik operasi Miles dapat dijelaskan sebagai berikut. Setelah
penderita diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang dan

litotomy(posisi modifikasi litotomy-Trendelenburg). Desinfeksi lapangan pembedahan


dengan larutan antiseptik juga dilakukan irrigasi pada rektal, kemudian dipersempit
dengan linen/doek steril. Dibuat insisi midline dua jari di tas umbillikal sampai dua jari di
atas symphisis pubis atu insisi transversalis diantara umbillikal dan symphisis pubis.
Insisi diperdalam hingga tampak peritoneum dibuka secara tajam. Dilakukan
identifikasi lesi/ kelainan . Dilakukan tindakan mobilisasi rektum dengan melakukn insisi
paada lateral refleksi peritoneal (white line of Told) sambil mengidentifikasi vena
spermatika kiri atau ovari kiri serta ureter kiri.
Mobilisasi rektum posterior: dengn melakukan diseksi secara tumpul dan tajam, spce
retrorectal dengan mudah dapat dicapai.Setelah memotong fasia rectosacral berarti kita
sudah sampai coccygis. Mobilisasi anterior:insisi refleksi rectovesical dan immobilisasi
antara vesica seminalis dan fasia Denonvillier.Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan
rectum dengan vesica seminalis pada pria dan rectum dengan vagina pada perempuan.
Setelah mobilisasi posterior dan anterior,harus dicapai fasia pelvic( ligamentum lateral)
dipisahkan dan diikat.Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor. Dilakukan
insisi ellip sekeliling anus sampai batas m.spincter anus.Insisi diperdalam dengan insisi
sirkumferensial sampai stumpdistal rectum dapat lewat.Stump proximl dibuat colostomi
permnent.,jaringan tumor diPA-kan. Perdarahan dirawat,luka operasi ditutup lapis demi
lapis dengan meninggalkan drain perianal (drain Redon).
Komplikasi operasi

Perdarahan

Infeksi

Cedera ureter kiri

Myocard infarc

Emboli pulmonal

Komplikasi stoma

Mortalitas
Angka mortalitas perioperatif rendah sekitar 42%
Perawatan paska bedah
Pasca bedah penderita dirawat diruangan selama 7 10 hari,diobservasi
kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti
perdarahan.Diet diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik.Drain Redon
dilepas setelah 1 2 hari dan jahitan luka diangkat pada hari ke-7.
Follow up
Penderita pasca operasi Miles perlu dievaluasi:

Klinis

Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,setiap 6 bulan selama 2-5


tahun(cancer)

Colonoscopy setelah 1 tahun setelah reseksi,dan direkomendasikan untuk


pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun(cancer)

CT scan thorax, abdomen dan pelvis setiap tahun selama 3 tahun untuk pasien dengan
resiko tinggi untuk rekurens(cancer)

KOLOSTOMI
Kolostomi (colostomy) berasal dari kata colon dan stomy. Colon (kolon)
merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum dan
stomy (dalam bahasa Yunani stoma berarti mulut). Kolostomi dapat diartikan sebagai
suatu pembedahan dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (atau usus besar) ke
luar dari abdomen.
Pembedahan kolostomi biasanya memakan waktu dua hingga empat jam,
tergantung dari tingkat kesulitan, adanya infeksi, atau beratnya trauma misalnya apabila
penyebabnya adalah trauma kolon.

Kolostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen. Kolostomi sementara dapat


digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan, misalnya setelah trauma
atau pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, kolostomi dapat ditutup, dan fungsi
usus dapat kembali normal. Kolostomi permanen (disebut juga end colostomy) biasanya
diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolon.
Jenis kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit
ataupun kanker. Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan
feses yang keluar secara normal lewat anus. Konsistensi feses tergantung dari letak
segmen usus yang dipakai pada tindakan kolostomi. Letak kolostomi pada abdomen bisa
dimana saja sepanjang letak kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di
daerah kolon sigmoid. Namun dapat pula dibuat dilokasi kolon asendens, transversum,
dan desendens. Letak kolostomi sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan
operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat
skar.
Tujuan Kolostomi
Umumnya kolostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang
diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit divertikulum, dan pada pembedahan
yang darurat untuk perforasi atau obstruksi pada usus. Indikasi kolostomi ialah
dekompresi usus pada obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang,
atau perforasi, dan sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis
distal.
Pembagian Kolostomi

Berdasarkan Penggunaannya

Kolostomi Permanen
Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal
setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambung lagi.
Kolostomi dibuat untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan rectum harus
diangkat.

Kolostomi permanen harus hati-hati ditempatkan untuk memudahkan dalam


penganganan jangka panjang. Kolostomi permanen biasanya dibuat pada kolon kiri
pada fossa iliaka kiri. Kolostomi permanen dilakukan pada beberapa kondisi tertentu,
termasuk sekitar 15% oleh karena kasus kanker kolon. Kolostomi ini biasanya
digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker.

Kolostomi Sementara
Kolostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari daerah
distal usus.
Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka kolostomi dapat ditutup
kembali.
Kolostomi sementara berguna untuk:

Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Kolostomi


dilakukan untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang
menyebabkan dilatasi bagian proksimal.

Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah

reseksi. Kolostomi

sementara dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis


yang telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani
anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran
feses dialihkan sementara melalui kolostomi dua stoma yang disebut stoma
double barrel. Dengan cara Hartman, pembuatan anastomosis ditunda sampai
radang di perut telah reda.

Kolostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus bagian


distal yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula
anorektal.

B. Tipe Kolostomi

Kolostomi loop
Jenis kolostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus
terdapat pada permukaan kulit.

Kolostomi double barrel


Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding
abdomen. Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus gastrointestinal
yang lebih atas dan akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal
berhubungan dengan rectum. Kolostomi double barrel termasuk jenis kolostomi
sementara. Kolostomi double barrel mudah dan aman digunakan pada neonatus
dan bayi.

Kolostomi devided
Kolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak dapat
diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh tinja.

Kolostomi terminal
Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu
membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis.
Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan
kondisi penderita lebih baik.

Sekostomi dengan pipa (tube)


Sekostomi merupakan kolostomi sementara. Berguna untuk dekompresi gas
dalam usus. Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini sekostomi
jarang digunakan karena stoma sering tersumbat oleh feses dan seringkali
diperlukan irigasi untuk kembali melancarkan.

Komplikasi

Nekrosis kolostomi.
Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya
terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan
tambahan untuk menanganinya.

Kolostomi retraksi.
Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat
ditangani dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat
pula menjadi pilihan penanganan.

Parastomal hernia.
Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang
lemah atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen.

Prolaps
Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada dinding
abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen.
Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi
yang melampaui segmen usus yang disuplai.

Obstruksi
Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.

Teknik Irigasi Dalam Penanganan Kolostomi


Beberapa pasien yang menggunakan kolostomi memilih untuk mengeluarkan
feses ke kantong stoma dengan menggunakan teknik irigasi kolon. Beberapa hari sekali,
pasien mengalirkan sekitar satu liter air melewati kolostomi dengan saluran/pipa khusus,
dan air akan lewat keluar dengan tujuan untuk mengosongkan dan membersihkan kolon.
Pada kolostomi sigmoid biasanya pola defekasi sama dengan semula. Banyak
penderita mengadakan pembilasan sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh
pengeluaran feses dari stomanya. Kolostoma pada kolon tranversum mengeluarkan isi
usus beberapa kali sehari karena isi kolon transversum tidak padat, sehingga lebih sulit
diatur

KESIMPULAN
Karsinoma rektal berasal dari epitel hampir sama dengan neoplasma kolon, jenis
terbanyak adalah adenokarsinoma. Umumnya didahului oleh kondisi pramaligna seperti
adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis dan kolitis ulseratif.
Karsinoma kolorektal masih merupakan penyebab kematian kedua untuk kanker
terutama di Amerika Serikat. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma
kolorektal penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal yang dapat
dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses, sigmodoskopi, kombinasi darah
samar feses dan sigmoidoskopi, kolonoskopi, dobel kontras barium enema.
Penyebab pasti karsinoma rektal belum diketahui, diduga dipengaruhi beberapa
komponen genetik dan faktor lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan


anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

2.

Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal


operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

3.

Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.

4.

Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma.


Available from www.emedicine.com. Acces on Sunday July 24, 2011

5.

Colon cancer.
Available at http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/. Acces on
Sunday July 24, 2011