ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

PADA NY. S G1P0A0 DENGAN PARTUS NORMAL

DI RUANG VK ( RUANG MELATI ) RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Nama Mahasiswa
Tanggal
Jam
Ruangan / RS

: Lukmini Anita Rizki

: 15 Agustus 2016
: 10.00 WIB
: Ruang VK ( Melati ) RSUD Dr. R. Soetijono Blora

A. Identitas Klien
Nama
: Ny. S
Umur
: 23 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status Obstetrik : G1P0A0
No
Tipe persalinan
BB lahir
1

Spontan

3100 gram

Keadaan bayi
waktu lahir
sehat

Komplikasi
nifas
-

Umur
0 hari

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka jahitan episiotomi
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD PONEK RSUD Dr. R. Soetijono Blora bersama dengan
keluarganya pada hari Minggu, 14 Agustus 2016 pukul 21.00 WIB. Pasien mengeluh
perutnya mules-mules pada hari sabtu malam, dan keluar air pada hari minggu pagi
dari jalan lahir dan rasanya pusing di kepala. Hasil pengkajian taksiran usia kehamilan
klien 38 minggu. Hasil pemeriksaan tinggi fundus uteri (TFU) 32 cm dan sudah
memasuki spina iskadiak dengan taksiran berat janin (TBJ) 3255gram. Pada
pemeriksaan VT : pembukaan lengkap. Klien partus pada tanggal 15 Agustus 2016
pukul 09.30 WIB di Ruang VK ( Melati ) RSUD Dr. R. Soetijono Blora secara
normal. Klien melahirkan bayi laki-laki dengan berat badan bayi 3100 gram, lingkar
dada 33 cm, Lingkar kepala 35,5 cm dan panjang bayi 48 cm. Diperoleh APGAR
score 9-10-10. Tanda-tanda vital : tekanan darah 100/70 mmHg, suhu 37,5 0C, nadi 88
x/mnt, respirasi 20 x/mnt.
D. Riwayat Kehamilan dan persalinan sekarang
Hari pertama Haid Terakhir (HPHT) : 12 November 2015
Hari Perkiraan Lahir ( HPL)
: 19 Agustus 2016
Pemeriksaan ANC
:4x
Umur Kehamilan
: 38 Minggu
Persalinan
: Spontan
Penolong persalinan
: Bidan dan SpOG
Keadaan bayi
: Bayi lahir dengan aterm pertus spontan, bayi
Menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar
Score 9. Panjang badan 48 cm dan berat badan
3100 gram.
E. Riwayat mentruasi
Menarche umur : 13 tahun
Siklus menstruasi : Teratur 28 hari

Lama menstruasi : 5 hari

Dismenorhoe
:F. Riwayat KB
Klien belum pernah melakukan KB. Setelah melahirkan klien belum tahu hendak KB
atau tidak
G. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
- Suhu Tubuh: 37,50C
- Respirasi : 20 x/mnt
- Denyut Nadi
: 88 x/mnt
- Tensi/Nadi : 100 / 70 mmHg
2. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
3. Kulit, Kuku : Kulit bersih, elastisitas normal. Kuku bersih tak ada luka ataupun
lesi.
4. Kepala, leher :
Inspeksi : Tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut warna
hitam,konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
pengeluaran cairan dari telinga, hidung simetris, tidak ada pengeluaran
sekret dari hidung, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, gusi tidak
bengkak, tidak nampak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Palpasi : Tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan
kelenjar tiroid.
5. Thorak, payudara :
a.
Thorax / Dada
1) Paru - paru
Inspeksi : gerakan paru simetris, tidak ada lesi ataupun luka pada daerah
dada, terlihat retraksi dada, bentuk dada normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada massa.
Perkusi : sonor pada kedua lapang dada
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.
2)
Jantung
Inspeksi: tidak terlihat denyut ictus cordis.
Palpasi : ictus cordis teraba lemah pada perpotongan ICS 5 dan klavikula
kiri
Perkusi : redup
Auskultasi : BJI/ BJII normal, tidak ada suara jantung tambahan.
b.
Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, puting susu normal menonjol, hiperpigmentasi
areola, kolostrom belum keluar
Palpasi : Payudara teraba kencang, tidak ada benjolan
6. Abdomen
a. Linea nigrae
: (+)
b. Linea Alba
: (-)
c. Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di atas pusat
d. Kekuatan kontraksi : Kontraksi uterus baik
e. Diastasis Rectum Abdominalis : tak ada
7. Perineal
a. Kebersihan,keutuhan : perineal agak kotor, terdapat episiotomi, integritas kulit
baik, tidak ada edema, luka jahitan epis masih basah
b. Tanda infeksi ( REEDA ) :

Reedness ( kemerahan )
: tidak ada kemerahan
Edema ( bengkak )
: tidak terjadi bengkak
Echimosis ( memar )
: tidak ada memar/kebiruan
Drainage ( rembesan )
: tidak rembes
Approximaltly ( jahitan tidak menyatu ) : c. Lochea
1) Jumlah : 40 cc
2) Warna : merah
3) Jenis lochea : rubra
d. Hemorroid : tak ada
8. Ekstremitas
a. Varises : tidak ada varises pada kaki
b. Tanda Homan : ( - )
H. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Selama hamil pasien tidak merasakan adanya keluhan sesak nafas maupun pusing
setelah beraktifitas.
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu :
1) Selama Kehamilan : Ny. S makannya sama seperti sebelum hamil biasanya 2
sampai 3 kali sehari
2) Setelah Kelahiran : Ny. S makannya sama seperti sewaktu hamil biasanya 2
sampai 3 kali sehari
3. Cairan : Pasien minum kurang lebih 2 liter perhari
4. Eliminasi ( BAB & BAK )
Pasien BAK pertama kali setelah persalinan 6 jam dan tidak ada keluhan, dan
setelah persalinan pasien belum BAB.
5. Kenyamanan
Pasien merasakan nyeri pada daerah perineum karena terdapat jahitan luka
episiotomi
I.

Pemeriksaan Penunjang
Hari / tanggal : Hari senin, tanggal 15 Agustus 2016
Hasil laboratorium ( hematologi )
- Leukosit
: 7,9 x 103/uL
- Hemoglobin
: 10,9 g/dL
- Hematokrit
: 32,9 %
- Trombosit
: 108 x 103 u/L
- Golongan darah : A
- HbsAg
: Negatif
- GDS
: 91 mg/dL
- Ureum
: 14 mg/dL
- Creatinin
: 0,49 mg/dL

J.

Obat-obatan ( Program terapi )

- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Hemafort 1 x 1 tablet
- Metilergometrin 3 x 1 tablet

K. Tanda tanda Vital

No
1
2
3
4

Jenis Pemeriksaan
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

L. Analisa Data
Hari /
No Tanggal /
Waktu

Tanggal dan waktu pemeriksaan

15-8-2016
15-8-2016
16-8-2016
Jam 10.00
Jam 16.00
Jam 06.00
100/70mmHg 100/70mmHg 100/70 mmHg
88 x/mnt
84 x/mnt
80 x/mnt
20 x/mnt
20 x/mnt
20 x/mnt
0
0
37,5 C
37 C
36,7 0C

Data Fokus

DS : Pasien
mengatakan luka
jahitan di perineum terasa nyeri
P : Nyeri dirasakan saat pasien
bergerak, untuk berjalan, saat
buang air kecil dan berkurang
jika untuk istirahat dan minum
obat nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk jarum
R : Nyeri terasa di perineum dan
Senin
vagina
15-8-2016 S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
Jam 10.00 T : nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak menahan sakit saat
bergerak
- Pasien tampak berhati-hati untuk
berjalan/bergerak
- Terdapat luka jahitan di perineum
- Terapi obat asam mefenamat 500
mg/8 jam
Senin
DS :
15-8-2016 - Pasien mengatakan belum
Jam 10.00 mengetahui cara membersihkan
vaginanya dan jahitan di
periniumnya
- Pasien mengatakan takut
membersihkan vaginanya sendiri
karena takut terjadi iritasi
- Pasien mengatakan vagina masih
mengeluarkan darah warna merah
tua
DO :
- Terdapat luka jahitan di perinium

Etiologi
Agen cidera fisik
( jahitan perinium
dan trauma jalan
lahir )

Masalah
Nyeri akut

Kurang
Resiko infeksi
pengetahuan
tentang perawatan
vulva

- Masih ada perdarahan pervagina

kurang lebih 40 cc
- Lokhea rubra warna merah dan
berbau khas
- Tanda REEDA
Reedneess : tidak ada kemerahan
Edema : tidak terjadi bengkak
Echimosis : tidak ada memar
Drainage : tidak rembes
Approximaltly : jahitan menyatu
- Leukosit 7,9 x 103/uL
- TD : 100/70 mmHg, nadi : 88 x/mnt,
Suhu : 37,5 0C, RR: 20 x/mnt
DS :
- Pasien mengatakan belum bisa
menyusui karena ASI belum keluar
- Pasien
mengatakan
belum
mengetahui cara membersihkan dan
merawat payudara dengan benar

Kurang
mengetahui
perawatan
payudara

Resiko
cara menyusui tidak
efektif

Senin
15-8-2016
Jam 10.00 DO :
- Payudara simetris, membesar, dan
kencang
- Puting tidak menonjol
- Saat puting di pencet ASI tidak
keluar

K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ( jahitan perinium dan trauma
jalan lahir )
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan vulva
3. Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang mengetahui cara
perawatan payudara

L. Rencana keperawatan ( intervensi )

Hari /
No.
Tujuan &
tanggal
Kriteria Hasil
Dx

Intervensi ( NOC )

TTD

Senin
15-8-2016

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 1x24
jam diharapkan nyeri
teratasi dengan KH:
- Klien mengatakan nyeri
hilang
- Klien terlihat rileks, klien
bisa tidur nyaman
- Tanda vital dalam batas
normal
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 60- 100 x/menit
RR: 16-20x/menit
Suhu: 36,5-37,50C

- Kaji karakteristik nyeri klien

dengan PQRST
- Kaji faktor-faktor yang
mempengaruhi reaksi klien
terhadap nyeri
- Ukur tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
- Berikan posisi yang nyaman,
tidak bising, ruangan terang dan
tenang
- Kolaborasi pemberian analgetik

- Ajarkan perawatan vulva bagi

pasien
- Anjurkan pasien mencuci tangan
sebelum memegang daerah Lukmini
vulvanya
- Lakukan perawatan vulva
- Memberikan pendidikan
kesehatan mengenai pentingnya
vulva hygiene dan mengkaji
pengetahuan pasien mengenai
cara perawatan vulva
- Kolaborasi pemberian antibiotik

Lukmini

senin
15-8-2016

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24,
jam tidak terjadi infeksi,
pengetahuan bertambah
dengan KH:
- Klien menyertakan
perawatan bagi dirinya
- Klien bisa membersihkan
vagina dan perineumnya
secara mandiri
- Vulva bersih dan tidak
infeksi

Senin
15-8-2016

Setelah dilakukan tindakan - Kaji pengetahuan paien mengenai

keperawatan selama 1x24
laktasi dan perawatan payudara
Jelaskan
mengenai
manfaat
jam, klien mengetahui cara
menyusui dan mengenai gizi Lukmini
perawatan payudara bagi
waktu menyusui
ibu menyusui dengan KH:
- Klien mengetahui cara - Mengajarkan cara menyusui yang
benar
perawatan payudara bagi
ibu menyusui
- Asi keluar
- Payudara bersih
- Bayi mau menetek

M. Tindakan keperawatan ( Implementasi )

Hari &
No.
Tanggal
DP
Implementasi
Pukul
Senin
1
1. Melakukan pengkajian
15-8-2016
karakteristik nyeri klien dengan

Respon Pasien
P :
dirasakan

nyeri
saat

TTD

10.00 WIB

10.05 WIB

PQRST

2. Mengkaji faktor-faktor yang

mempengaruhi reaksi klien
terhadap nyeri

10.10 WIB
3. Mengajarkan
napas dalam

teknik

klien
bergerak, Lukmini
untuk berjalan,
saat buang air
kecil
dan
berkurang
jika
untuk
istirahat
dan minum obat
nyeri.
Q : nyeri
seperti
ditusuk jarum
R : nyeri terasa di
perineum
dan
vagina
Lukmini
S : skala 5
T : hilang timbul

DS : Klien
mengatakan
nyeri
bertambah jika
digunakan
untuk bergerak
dan berkurang
jika untuk
istirahat serta
Lukmini
minum obat
DO : Klien tampak
menahan sakit,
klien bergerak
dengan
pelan
Lukmini
dan
hati-hati
mobilisasi
di
bantu suami dan
relaksasi
perawat
DS

10.15 WIB

:
pasien
Lukmini
mengatakan
nyeri berkurang
DO :
Pasien
mampu
melakukan
Lukmini
teknik
napas
4. Memberikan
posisi
yang
dalam
nyaman, tidak bising, ruangan
terang dan tenang
DS :
Pasien
mengatakan

10.30 WIB
5. Memberikan analgetik asam
mefenamat 500 mg

12.00 WIB

6. Mengukur tanda-tanda vital

lebih nyaman
bila
tidur
dengan cahaya
yang
lebih
redup,
menggunakan
bantal
DO : DS : Pasien bersedia
minum obat
DO : Obat diminum
oleh pasien
DS : Pasien bersedia
diukur vital sign
DO : TD : 120/70
mmHg
N : 90 x/mnt;
S:36,40 C
RR : 20 x/mnt

Senin
15-8-2016
12.15 WIB

12.30 WIB

1. Mengajarkan perawatan vulva

bagi pasien

DS : Klien mengerti
tentang
perawatan vulva Lukmini
yang diajarkan
DO : -

2. Menganjurkan dan mengajarkan DS : Pasien bersedia

pasien mencuci tangan sebelum
mengikuti
Lukmini
memegang daerah vulvanya
anjuran
DO : Klien dapat
melakukan cuci
tangan 6
langkah yang
diajarkan
3. Memberikan pendidikan
DS
:
Pasien Lukmini
kesehatan mengenai pentingnya
mengatakan
vulva hygiene dan mengkaji
paham tentang
pengetahuan pasien mengenai
pendidikan
cara perawatan vulva
kesehatan yang
diberikan
DO : - Klien tampak
antusias
dengan
pendidikan

kesehatan
yang diberikan
- Klien mampu
menjelaskan
kembali
mengenai
penjelasan
yang diberikan
N. Catatan Perkembangan
Hari &
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Respon Perkembangan
TTD
Pukul
Selasa
Nyeri akut berhubungan S : Pasien menyatakan daerah
16-8-2016 dengan agen cidera fisik
jahitan perinium masih agak
09.00 WIB (jahitan
Lukmini
perineun dan
sakit
O : Pasien tampak rilek
trauma jalan lahir )
A : Masalah nyeri teratasi
P : Pertahankan intervensi
Selasa
Resikoinfeksi berhubungan S : - klien mengatakan mengetahui
16-8-2016 dengan
kurang
cara merawat daerah
09.00 WIB pengetahuan
tentang
genetalianya dan sudah bisa
Lukmini
perawatan vulva
membersihkan vulvanya
sendiri
O : - pasien mampu menjelaskan
perawatan vulvanya sendiri
- tidak ada infeksi di daerah
vulva dan perineum vagina
bersih, perdarahan pervagina
30 cc
A : masalah teratasi sebagian
Selasa
16-8-2016
09.00 WIB

P : lanjutkan intervensi
Resiko menyusui tidak S : - klien mengatakan paham
efektif
berhubungan
dengan materi yang dijelaskan
dengan kurang mengetahui
O: - klien terlihat rileks dan segar
cara perawatan payudara
- Klien mampu mengikuti
petunjuk yang diberikan
- Klien mampu menyusui
bayinya dengan benar
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

N. Catatan Perkembangan
Hari &
Diagnosa Keperawatan
Respon Perkembangan
Tanggal
pukul
Senin
1. Nyeri akut berhubungan P : Pasien
mengatakan nyeri pada
15-8-2016
dengan agen cidera fisik
jahitan di jalan lahir sudah
Jam 13.30
(
berkurang
Q : Nyeri seperti digores
R : pada luka episiotomi
S : Skala nyeri 2 (nyeri ringan )
T : Nyeri hilang timbul

Senin
15-8-2016
Jam 13.00

2. Resiko
Infeksi
berhubungan
dengan
tindakan infasif ( adanya
luka episiotomi)

Selasa
16-8-2016
Jam 13.00

1. Nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik
( episiotomi )

Selasa
16-8-2016
Jam 13.00

2. Resiko
infeksi
berhubungan
dengan
tindakan invasif ( adanya
luka episiotomi )

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan terdapat luka
episiotomi di jalan lahir
O : Tak tampak tanda-tanda infeksi
Luka episiotomi masih basah dan
bersih
S : Pasien
mengatakan
luka
episiotomi sudah tidak nyeri
O : Skala nyeri 0
A : Masalah teratasi
P ; Pertahankan intervensi
S : Pasien menyatakan tidak ada
tanda-tanda infeksi
O : - Tidak terdapat tanda-tanda
REEDA, kondisi jahitan epis
baik
- produksi lokhea rubra
- Tanda vital dalam batas
normal TD 100/70, nadi 80
x/mnt, Suhu 36,7 0C
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

TTD

Lukmini

Lukmini

Lukmini

Lukmini