Caso 2.

Nio de 11 aos de edad, de sexo masculino, diestro; no presentaba antecedentes

perinatolgicos de importancia y su historia madurativa locomotora era normal.
La historia personal del nio destacaba por dificultades en la adaptacin escolar y social desde su
ingreso en el jardn de infancia, donde se le consider portador de una disfuncin cerebral mnima.
Se realiz tratamiento psicopedaggico hasta los 9 aos de edad y, en ese momento, se agreg
tratamiento farmacolgico con pemolina para mejorar su concentracin. Sin embargo, persista su
dificultad para adaptarse al entorno y se referan conductas desubicadas, como ponerse a cantar
mientras se izaba la bandera en la escuela o hablar por telfono desnudo, en presencia de extraos.
Mientras cursaba sexto grado, sufri un accidente cerebrovascular (ACV) hemorrgico por
sangrado de una malformacin arteriovenosa (MAV) en el rea parietotemporooccipital
(correspondiente al giro angular) del hemisferio derecho . Tras extrarsele el cogulo y clipada la
MAV, se recuper favorablemente y se medic profilcticamente con fenitona. El
electroencefalograma (EEG) mostraba un foco lesional parietal derecho. Despus del alta, sigui
por consulta externa de neurologa infantil.
Como parte de su control evolutivo, se realizaron los siguientes estudios: batera de evaluacin
neuropsicolgica de LuriaNebraska modificada para nios (LNNBC), WISCR, test de Peabody y
audicin dictica.
Su comportamiento durante los tests fue desinhibido, interrumpindolos frecuentemente con
asociaciones irrelevantes y bromas.
Su CI, determinado a travs del WISCR, fue de 85, y l a LNNBC demostr la presencia de
alteracin en la barestesia (discriminacin de la presin) en el miembro superior izquierdo y en la
discriminacin de dos puntos, as como grafiestesia (discriminacin por medio del tacto de letras o
figuras geomtricas dibujadas sobre la piel, sin ayuda de la vista) para ambos miembros superiores.
El discurso receptivo demostr dificultad en la comprensin de las estructuras gramaticales lgicas
que implican relacin espacial. Tambin se hall alterado su esquema corporal.
La escala de aritmtica demostr una discalculia operacional caracterizada por alterar el orden de
los factores al realizar las operaciones aritmticas.
Tambin presentaba una negligencia o negacin del lado izquierdo de la hoja, y utilizaba slo el
lado derecho de la misma.
Los hallazgos descritos son caractersticos del cuadro conocido como disfuncin hemisfrica
derecha. Se decidi entonces reemplazar la fenitona por carbamacepina (CBZ) como
anticonvulsionante para aprovechar sus efectos psicofarmacolgicos y se le indic terapia
cognitiva.
Comentario
Si bien es evidente que gran parte de los hallazgos neuropsicolgicos postoperatorios se correlacionan con la
lesin hemorrgica y la provocada por la accin quirrgica, no puede desconocerse que los sntomas
premrbidos referidos a la conducta y las dificultades de aprendizaje se relacionan con el sndrome de
disfuncin hemisfrica derecha ; puede argumentarse en su
etiologa los efectos circulatorios y de masa atribuibles a la MAV en esa localizacin.
El sndrome hemisfrico derecho efectivamente se caracteriza por trastornos del aprendizaje y la conducta
social, que pueden presentarse de forma conjunta o disociada (Tabla III). Los trastornos en la conducta se
atribuyen, en parte, a la dificultad para extraer significado a los componentes no verbales de una situacin o
contexto. Son funciones inherentes al hemisferio derecho
la prosodia, el pragmatismo y la percepcin emocional ; su dficit conlleva alteraciones en esas capacidades,
que se necesitan para la adaptacin social del individuo a las cambiantes situaciones del entorno.
Es habitual que este tipo de trastornos conductuales se interpreten como de causa emocional o psicolgica y,
por tanto, se deriven a psicoterapia, sin resultados efectivos.
Un aporte valioso de esta evaluacin neuropsicolgica fue esclarecer la base orgnica de sus conductas
anormales y aliviar los sentimientos de culpa de la familia. Como resultado, se aconsej instrumentar
tcnicas de modificacin de conductas de conocida eficacia en este tipo de trastornos (terapia cognitiva).
Asimismo, el uso de CBZ para reemplazar fenitona se fund en
su conocida eficacia en cuadros distmicos de base orgnica.
Este caso tiene el atractivo de presentar un complejo sindrmico caracterstico de disfuncin hemisfrica
derecha, en el cual, por un accidente hemorrgico no traumtico, se evidenci una lesin (MAV) en el
hemisferio derecho, cuyo sangrado llev al internamiento de urgencia, al estudio por imgenes y a la
intervencin quirrgica. La aparicin de cuadros de disfuncin

hemisfrica derecha, sin embargo, no requiere la presencia de una lesin estructural reconocible por los
habituales estudios de imgenes.
La caracterizacin de este cuadro fue posible a partir de los experimentos de Sperry et al en pacientes
comisurotomizados. Estos trabajos permitieron identificar funciones neuropsicolgicas correspondientes a
cada hemisferio por separado. Se sabe que el hemisferio izquierdo, adems de ser el dominante para las
funciones del lenguaje en la gran mayora de los individuos,
es un hemisferio analtico, con capacidad para elaborar e interpretar secuencias. El hemisferio derecho, en
cambio, constituye el asiento de las funciones visuoespaciales, de la recepcin y la memoria musical;
tambin es un hemisferio fundamentalmente gestltico, con capacidad para procesar mltiple informacin
simultneamente y, por tanto, interpretar situaciones
nuevas de forma holstica y rpida .
Se interpreta que la afectacin de estas funciones es la responsable de conductas de inadecuacin social en
individuos con lesiones hemisfricas derechas: al afectarse la captacin de una situacin o contexto, el
individuo no se comporta de acuerdo con lo que exige dicha situacin o contexto .