Anda di halaman 1dari 25

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH


Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Yulfa Intan Lukita


: 122311101034
: Ruang Melati
: 14 November 2016

I. Identitas Klien
Nama
: Ny. S
Umur
: 49
Jenis
:P
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SD
Alamat

: Bangsalsari

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 14XX67
: IRT
: Menikah
:14 November 2016
:14 November 2016
: Keluarga

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
S. Meningitis
2. Keluhan Utama:
Kesadaran menurun
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh pusing pada hari rabu tanggal 09 November 2016. Pasien
langsung istirahat tanpa mengkonsumsi obat apapun. Keesokan harinya
pasien mulai tidak bisa diajak berkomunikasi dan hanya mengerang
kesakitan. Pada tanggal 14 November 2016, pasien mengalami retensi urin
dan dibawa ke klinik bangsalsari. Setelah itu, pasien dirujuk ke RS
Soebandi pada pukul 09.30. setelah sampai IGD RS Soebandi pasien
mendapatkan terapi O2, Infus Pz 20 tpm, Inj. Piracetam, Inj. Ranitidin, dan
Inj. Antrain.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:


Sebelumnya pasien hanya sakit ringan seperti batuk pilek.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. Imunisasi:
Pasien tidak mendapatkan imunisasi
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Kebiasaan sehari-hari pasien hanya di rumah dan tidak bekerja. Pasien
hanya melakukan tugas ibu rumah tangga. Pasien jarang melakukan
berolahraga.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengkonsumsi obat-obatan yang dibeli di toko ataupun di apotik
saat sakit.
2. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menuar ataupun penyakit
kongenital.
Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Menurut pasien dan keluarga, mereka memperhatikan kesehatan Ny. S
ataupun keluarga lainnya. Ketika Ny. S merasa tidak enak badan, maka
biasanya ditangani dengan konsumsi jamu tradisional, membeli obatobatan di warung, melakukan pijat atau urut, dan juga memeriksakan diri
ke bidan atau puskesmas setempat.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri
TB : 160 cm
BB : 73 kg
IMT : BB/TB2
73/(1,6)2 = 28,5
Interpretasi :
IMT lebih dari normal, IMT berlebih
-

Biomedical sign :
SGOT : 105
SGT : 86
BUN : 73
Urea : 157
Interpretasi :
Terdapat gangguan pada faal hati dan faal ginjal

Clinical Sign :
Turgor kulit baik, mukosa bibir normal, warna kulit baik dan tidak
pucat
Interpretasi :
Tidak terdapat masalah dalam kebutuhan nutrisi dan cairan
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pasien terpasang NGT, sonde susu 6x100 ml
Interpretasi :
Pasien tidak mampu menelan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)


BAK
- Frekuensi
: sebelum sakit pasien BAK 2-4 x/sehari, saat sakit
frekuensi BAK tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran dan memakai kateter
- Jumlah
: saat sakit 700 cc /6 jam
- Warna
: sebelum sakit dan saat sakit kuning sedikit pekat
- Bau
: bau khas urin (amonia)
- Karakter
:
- BJ
:
- Alat Bantu
: sebelum sakit pasien kateter
- Kemandirian : dibantu
BAB
- Frekuensi
: sebelum sakit pasien BAB 1x/sehari, saat sakit
pasien belum BAB selama 5 hari

Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat Bantu
Kemandirian

::::::: pasien memaki pampers


: dibantu

Interpretasi :
Pola eliminasi pasien terganggu
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:


dibantu alat, 4: mandiri
Tingkat ketergantungan pasien : total care
1)
Emosi pasien tidak stabil
2)
Pasien terpasang kateter dan NGT
3)
Penurunan kesadaran, kebingunan (delirium)
Status Oksigenasi :
Saturasi oksigen 93%
MV
= TV x BB x RR
= 500 x 73 x 22
= 8,03 lpm
Fungsi kardiovaskuler :
N : 86x/menit, TD : 100/70, tidak terdapat tekanan darah tinggi, fungsi
kardovaskuler tidak terganggu
Terapi oksigen :
Pasien mendapatkan terapi O2 8 lpm menggunakan masker rebreathing
Interpretasi : tidak terdapat gangguan pada fungsi osigenasi dan
kardiovaskuler
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi :
Sebelum sakit pasien tidur dari pukul 20.00 hingga pukul 03.30. Saat sakit
pasien hanya tertdur
Gangguan tidur :

Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan tidur, pasien tidur 8


jam/hari. Saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga
pasien hanya tertidur.
Keadaan bangun tidur :
Sebelum sakit pasien bangu tidur dengan segar dan langsung beraktivitas.
Saat sakit pasien tidur dan saat bangun pasien meronta-ronta
Interpretasi :
Terdapat penurunan kesadaran
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Menurut paparan Ny. S dan keluarga, Nn.S tidak memiliki masalah terkait
memori. Ny. S masih mampu mengingat dan tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
Fungsi dan keadaan indera : Ny. S tidak mengalami gangguan penglihatan
dan pendengaran. Ny. S tidak menggunakan alat bantu kacamata.
Interpretasi : tidak terdapat gangguan pada pola kognitif dan perceptual
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Identitas diri : Harga diri : Ideal Diri : Peran Diri : Interpretasi : pola persepsi diri tidak dapat dikaji karena pasien
mengalami penurunan kesadaran
8. Pola seksualitas & reproduksi
Fungsi seksualitas:
Ny. S adalah istri dari Tn. T
Fungsi reproduksi :
Pasien sudah menopouse dan memiliki 2 orang anak
Interpretasi :
Pasien tidak memiliki gangguan pada fungsi reproduksi
9. Pola peran & hubungan
Dalam keluarga Ny. S merupakan anak sulung dari 3
bersaudara, seorang istri dan ibu dari anak laki-lakin dan
perempuannya. Ny. S memiliki hubungan yang baik dengan
tetangga-tetangganya.
Interpretasi :
Tidak terdapat masalah pada pola eran dan hubungan

10. Pola manajemen koping-stress


Sebelum sakit pasien menerima segala masalah yang dihadapi dengan
tenang dan membicarakan masalahnya dengan suami dan anak-anaknya.
Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan ppada pola manajemen koping dan stres
11. System nilai & keyakinan
Ny. S beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit Ny. S shalat 5 waktu,
tetapi ketika menjalani perawatan di rumah sakit Ny. S mengalami
kesulitan dan gangguan untuk menjalankan ibadahnya karena mengalami
penurunan kesadaran.
Interpretasi : terdapat masalah pada pola ibadah
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS : 325, pasien delirium, pasien
ebingungan dan meronta-ronta.
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 100/70 mm/Hg
- Nadi
: 86 x/mnt
- RR
: 22 x/mnt
- Suhu
: 36,2 C
Interpretasi : pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien merontaronta
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Kepala
Inspeksi: warna rambut hitam keputihan tersebar merata, rambut sedikit
kotor dan berminyak, tidak ada lesi.
Palpasi: Tidak ada benjolan disekitar kepala, tidak ada nyeri tekan dan
tekstur rambut sedikit kasar. Gangguan Gangguan pada saraf kranial ke V
(kemampuan mengunyah), saraf kranial ke IX (kemampuan menelan),
saraf kranial ke X (kemampuan menelan menurun)
b. Mata Inspeksi: tidak ada edema maupun radang di daerah palpebra mata.
Sclera putih, tidak icterus maupun radang. Konjungtiva normal tidak ada
mengalami peradangan. Reflek pupil terhadap cahaya isokor myosis
Palpasi: tidak ada nyeri tekan didaerah mata. Pupil isokor miosis 3/3 ++
c. Telinga
Inspeksi: Posisi telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada nanah
ataupun serumen. Ny. S tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga kanan ataupun kiri.
d. Hidung

e.
f.

g.

h.

i.

j.

Inspeksi: Hidung bersih, tidak ada peradangan maupun serumen. Bulu


hidung tersebar merata.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung.
Mulut
Inspeksi: mulut sedikit kotor, tidak ada lesi ataupun luka pada mulut.
Leher
Inspeksi: tidak ada luka ataupun lesi pada daerah leher.
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
Dada
Inspeksi : dada simetris, pergerakan dada normal, tidak terdapat bantuan
otot pernafasan, dan tidak ada bentuk abnormal.
Palpasi : vokal fremitus teraba
Perkusi : suara sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : tidak terdapat suara paru abnormal
Abdomen
Inspeksi
: tidak ada lesi ataupun luka pada perut, tidak acites
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada perut kanan bagian atas
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: Peristaltik usus, bising usus 4x/menit
Urogenital
Inspeksi
: pasien terpasang kateter
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada bagian pinggang belakang
Perkusi
: tidak ada nyeri pada bagian pinggang belakang
Auskultasi
: tidak terdengar bunyi bruit
Ekstremitas
Inspeksi
: tidak ada nyeri luka ataupun lesi pada daerah ekstremitas,
tidak ada deformitas pada ekstremitas
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, Respon pada reflek babinski
normal, jari-jari kaki dan telapak kaki menjauhi stimulus secara bersamaan
Kekuatan otot 555 555
5555 5555

k. Kulit dan kuku


Inspeksi
: kuku bersih, tidak ada luka ataupun lesi pada kuku. Kulit
kering dan elastisitas berkurang
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik

l. Keadaan lokal
Pasien terpasang kateter dan mendapatkan terapi oksigen, tidak terdapat
kaku kuduk, pasien terpasang NGT, pasien tidak mengalami muntah pada

saat di RS dan Suhu normal 36,3C


SARAF
KRANIAL
I Olfaktorius

KOMPONEN FUNGSI
Sensorik

Penciuman

II Optikus

Sensorik

Penglihatan

III
Okulomotorius

Motorik

Mengangkat kelopak
mata atas, konstriksi
pupil, sebagian besar
gerakan ekstraokular

IV Troklearis

Motorik

Gerakan
mata
ke
bawah dan ke dalam

V Trigeminus

Motorik

Otot temporalis dan


maseter
(menutup
rahang
dan
mengunyah) gerakan
rahang ke lateral
- Kulit wajah, 2/3 Relek
depan kulit kepala, mengedip
mukosa
mata, menurun,
mukosa hidung dan reflek
mata
rongga mulut, lidah kanan
dan
dan gigi
kiri
tidak
- Refleks kornea atau seimbang
refleks mengedip,
Deviasi mata ke lateral Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Otot-otot
ekspresi Mampu
wajah termasuk otot mengerutkan
dahi, sekeliling mata dahi dan ototserta mulut, lakrimasi otot
sekitar

Sensorik

VI Abdusens

Motorik

VII Fasialis

Motorik

Hasil
Pemeriksaan
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Penurunan
kemampuan
menngunyah

dan salivasi

Sensorik

VIII
Cabang Sensorik
Vestibularis

Cabang
koklearis

Sensorik

IX
Motorik
Glossofaringeus
Sensorik

X Vagus

XI Asesorius

Pengecapan 2/3 depan


lidah (rasa, manis,
asam, dan asin)
Keseimbangan

Pendengaran

Faring:
menelan,
refleks muntah
Parotis: salivasi
Faring, lidah posterior,
termasuk rasa pahit

Motorik

Faring:
menelan,
refleks muntah, fonasi;
visera abdomen

Sensorik

Faring, laring: refleks


muntah, visera leher,
thoraks dan abdomen
Otot
sternokleidomastoideus
dan bagian atas dari
otot
trapezius:
pergerakan kepala dan
bahu

Motorik

wajah,
ditunjukkan
saat ekspresi
kesakitan
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Penurunan
kemampuan
menelan.
Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325
Penurunan
kemampuan
menelan.
Pasien belum
bisa menelan
makanan.
Minuman
hanya ditetesi
pada
mulur
pasien
Penurunan
kemampuan
menelan.
Tidak terdapat
kaku kuduk,
pergerakan
kepala normal

XII Hipoglosus

Motorik

Pergerakan lidah

Tidak terkaji,
terdapat
penurunan
kesadaran dg
GCS 325

V. Terapi
N
O

jenis
terapi

Farmako
dinamik
dan
farmako
kinetik
Pirace Mengendali
tam
kan
kelainan
kontraksi
otot yang
terjadi
tanpa
disadari,
disebut
mioklonus.

Antra
in

Dosis
dan rute
pemberi
an

Indikasi
dan
Kontra
Indikasi

Efek
samping

3x3 gr

Penyakit
serebrovas
kular dan
insufisiens
i sirkulasi
serebral

Merasa
gugup,
cemas,
berat badan
bertambah
dalam
penggunaa
n jangka
panjang,
mengantuk,
atau
merasa
lelah.
Ruam pada
kulit dan
agranulosit
osis

Antrain
3x1 amp
adalah obat
untuk
meringanka
n
rasa
sakit /kolik
dan
rasa
nyeri
setelah
operasi.
Menghamb
at transmisi
rasa sakit
ke susunan
saraf pusat
dan perifer.

Raniti Ranitidin

2x1 amp

Indikasi :
Nyeri
kolik dan
nyeri
setelah
operasi

Kontraindi
kasi :
Penderita
hipersensit
if terhadap
metamizol
e Na,
wanita
hami dan
menyusui,
hipertensi
Indikasi :
a. Kegelis

implikasi
keperawat
an

din

digunakan
untuk
mengurangi
produksi
asam
lambung
sehingga
dapat
mengurangi
rasa nyeri
uluhati
akibat
ulkus atau
tukak
lambung,
dan
masalah
asam
lambung
tinggi
lainnya.

Citico
lin

mampu
Jika TD
meningkatk >120
an senyawa
kimia di
otak
bernama
phosphatid
ylcholine
yang
penting
bagi
berjalannya
fungsi otak.
Metabolism
e glukosa
pada otak,
aliran
darah, dan
konsumsi
oksigen ke
otak diduga

mengobati
ahan,
sat maag
depresi,
beserta
halusina
gejalasi
gejala
b. Alergi
yang
c. Ganggu
ditimbulka
an
n
pernafas
an
Kontraindi d. Perdara
kasi :
han
Lansia,
e. Muntah
ibu hamil, f. Mengun
ibu
ingnya
menyusui,
kulit
kanker
atau
lambung,
mata
penyakit
ginjal,
diabete,
masalah
dengan
sistem
kekebalan
tubuh
a. Glauko a. Insomni
ma.
a
b. Demen b. Sakit
sia.
kepala.
c. Alzhei c. Diare.
mer.
d. Tekanan
d. Trauma
darah
kepala.
rendah
e. Stroke.
atau
f. Pikun
hipotens
akibat
i.
usia.
e. Tekanan
g. Penyak
darah
it
tinggi
Parkins
atau
on.
hiperten
si.
f. Mual.
g. Penglih
atan
tergang

juga bisa
ditingkatka
n dengan
pemberian
obat ini

gu.
h. Sakit di
bagian
dada.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)


No Jenis
Nilai normal (rujukan)
Hasil
pemeriksaan
(hari/tanggal)
nilai
Satuan
14-November2016
Hematologi
lengkap
Hemoglobin
12-16
gr/dL
13,8
Lekosit
4,5-11
109/L
9,9
Hematokrit
36-46
%
39,7
Trombosit
150-450
109/L
145
Faal hati
SGOT
10-31
U/L (37C)
105
SGPT
9-36
U/L (37C)
86
Albumin
3,4-4,8
gr/dL
3,4
Elektrolit
Natrium
135-155
mmol/L
139,7
Kalium
3,5-5,0
mmol/L
3,40
Klorida
90-110
mmol/L
109,0
Faal ginjal
Kretainin serum 0,5-1,1
mg/dL
2,3
BUN
6-20
mg/dL
73
Urea
12-43
mg/dL
157
Gula Darah
<200
mg/dL
155
Sewaktu
,
...........................20...
Pengambil Data,
(__________________________)
NIM
ANALISA DATA

NO
DATA PENUNJANG
1.
DS : DO :
b. Penurunan
kesadaran, GCS 325,
pasien dalam kondisi
delirium (pasien
mengalami
kebingungan dan
meronta-ronta)
c. Pupil isokor miosis
3/3 ++
d. Gangguan pada saraf
kranial ke V
(kemampuan
mengunyah), saraf
kranial ke IX
(kemampuan
menelan), saraf
kranial ke X
(kemampuan
menelan menurun)
e. Respon pada reflek
babinski normal,
jari-jari kaki dan
telapak kaki
menjauhi stimulus
secara bersamaan
f. Laterarisasi normal,
tidak ada gangguan
pada hemisfer kanan
mauun hemisfer kiri
g. Kekuatan otot
555 555
5555 5555
h. Tanda vital:
1) Tekanan Darah
: 100/70
mm/Hg
2) Nadi : 86 x/mnt
3) RR : 22 x/mnt
4) Suhu: 36,2 C
2.
DS : DO :
a. Penurunan kesadaran,
GCS 325, pasien

ETIOLOGI
Iritasi
meningen

MASALAH
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

Perubahan
fisiologi
intrakaranial
Peningkatan
permeabilitas
kapiler ke otak
Hipoperfusi

Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

Risiko injuri

meronta-ronta dan
kebingunan (delirium)
b. Skala mors 35 (risiko
rendah)
c. ADL :
1) Makan : dibantu
petugas dan NGT
2) Toileting : dibantu
petugas dan kateter
3) Berpakaian : dibantu
petugas
4) Mobilitas di tempat
tidur : mandiri
5) Berpindah : dibantu
petugas dan alat
6) Ambulasi dan
ROM : mandiri
d. Tanda-tanda vital sign :
1) Tekanan Darah
: 100/70
mm/Hg
2) Nadi : 86 x/mnt
3) RR : 22 x/mnt
4) Suhu: 36,2 C
e. Tingkat ketergantungan
pasien : total care
f. Kekuatan otot
555 555
5555 5555

3.

DS : DO :
a. pasien nampak kotor,
banyak sisa susu dan

Penurunan
kesadaran dan
perubahan
status mental
Penurunan
koordinasi otot
Gerakan tidak
teratur
Risiko injuri

Penurunan
kesadaran

air liur di mulut pasien,


rambut pasien kotor
dan berminyak, pasien
tida mampu membasuh
tubuh
b. penurunan kesadaran,
GCS 325
c. ADL :
1) Makan : dibantu
petugas dan NGT
2) Toileting : dibantu
petugas dan kateter
3) Berpakaian : dibantu
petugas
4) Mobilitas di tempat
tidur : mandiri
5) Berpindah : dibantu
petugas dan alat
6) Ambulasi dan
ROM : mandiri
d. Kekuatan otot
555 555
5555 5555

Kemampuan
menjangkau
kamar mandi
Defisit
perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No
1.

2.

3.

Diagnosa

Tanggal
Tanggal
perumusan
pencapaian
Risiko
ketidakefektifan 14
November
perfusi
jaringan
otak 2016
berhubungan
dengan
peningkatan TIK yang
ditandai
dengan
penurunan
kesadaran,
GCS 325
Risiko injuri berhubungan 14
November
dengan
penurunan 2016
kesadaran
penurunan
kesadaran, GCS 325,
pasien meronta-ronta dan
kebingunan
Defisit perawatan diri 14
November
berhubungan
dengan 2016
ketidakmampuan pasien
menjangkau kamar mandi
ditanda dengan pasien
nampak kotor, banyak sisa
susu dan air liur di mulut
pasien

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA
HASIL

Keterangan

RASIONAL

1.

2.

Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
berhubungan
dengan
peningkatan TIK
yang
ditandai
dengan
penurunan
kesadaran, GCS
325

Risiko
injuri
berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran
penurunan
kesadaran, GCS
325,
pasien
meronta-ronta
dan kebingunan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ...x24 jam
diharapkan
perfusi jaringan
serebral kembali
efektif
dengan
kriteria hasil:
1. Menunjukkan
perfusi
jaringan
membaik TD
dalam batas
normal
120/80140/100,
tidak
ada
keluhan sakit
kepala.
2. Tanda-tanda
vital stabil
3. Tidak
menunjukkan
adanya
gangguan
perfusi
meliputi
disorientasi,
kebingungan,
maupun nyeri
kepala

a.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ...x24 jam
diharapkan risiko
cidera
dapat
dikontrol dengan
kriteria hasil :
1.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

b.
c.

Monitor
a. Mengetahui
tanda-tanda
status sirkulasi
vital,GCS,
perifer
dan
nyeri, CRT,
adanya kondisi
dan respon
abnormal pada
pupil
tubuh
terhadap
b. Posisi head up
cahaya
dapat
Berikan
mengurangi
posisi head
TIK
up
pada c. Mengurangi
pasien
penekanan agar
Hindarkan
perfusi
tidak
adanya
terganggu
penekanan
d. Obat-obatan
pada
area
untuk
kepala
meningkatkan
Pertahank
satus perfusi
an
cairan, e. Mengurangi
nutrisi, dan
kecemasan
obat-obatan
keluarga
sesuai
f. Membantu
program
mempercepat
Health
kesembuhan
education
pasien
tentang
keadaan dan
kondisi
pasien
kepada
keluarga
Kolaboras
i pemberian
terapi
medikament
osa
Kaji
a. Mengetahui
tingkat GCS
tingkat
pasien
kesadaran
Pertahank
pasien
an
jalan b. Menghidarkan
nafas
pasien
dari
Pandu
obstruksi jalan
gerakan
nafas
pasien untuk c. Menghindarkan
mencegah
pasien
dar

Pasien terhindar
dari
risiko
jatuh
2.
Asien terhindar
dari
benda
yang
mengakibatka
n injury
3.
Pasien terhindar
dari cidera

3.

Defisit
perawatan diri
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
pasien
menjangkau
kamar
mandi
ditanda dengan
pasien nampak
kotor,
banyak
sisa susu dan air
liur di mulut
pasien

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ...x24 jam
diharapkan
kebersihan
pasien
terjaga
dengan kriteria
hasil:
1.
Klien terbebas
dari bau
2.
Pasien
bersih
dari kotoran

terjadinya
cidera
d.
Hindarkan
pasien dari
benda-benda
tajam yang
berbahaya
e.
Pasang
siderail dan
retrain pada
pasien
f.
Hidarkan
pasien dari
posisi flexi
leher
dan
ekstremitas
yng ekstrem
1.
Monitor
kebutuhan
pasien untuk
alat-alat bantu
kebersihan
2.
Ajarkan
pasien
dan keluarga
melakukan
self
care,
memberikan
edukasi terkait
pentingnya
menjaga
kebersihan diri
3.
Bersihkan bagian
mulut pasien
4.
Dorong keluarga
untuk
membantu
pasien
melakukan sef
care

gerakan yang
membahayakan
d. Menguraki
risiko
pasien
terkena benda
tajam
e. Mengurangi
risiko jatuh
f. Mengurangi
cidera
pada
bagian
ekstremitas

1.

Mengetahui
kebutuhan self
care pasien
2.
Menambah
pengetahuan
pasien
dan
keluarga terkait
kebersihan diri
yang
3.
Menghilang
kan
sisa
makanan dalam
mulut
4.
Memandiri
kan pasien dan
keluarga

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan peningkatan TIK yang ditandai dengan penurunan
kesadaran, GCS 325
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
18.00
a.
Memonitor tanda-tanda vital,GCS, nyeri, CRT,
JAM: 21.00
dan respon pupil terhadap cahaya
S:b.
Memberikan posisi head up pada pasien, 15-30
O : GCS 325, CRT <2, pupil
derajat
isokor miosis 3/3++, TD : 110/70,
c.
Menghindarkan adanya penekanan pada area
N : 86 x/menit, RR : 22 x/menit, S
kepala
: 36,5C, ganggua pada saraf
d.
Mempertahankan cairan, nutrisi, dan obatkranial ke V (kemampuan
obatan sesuai program
mengunyah), saraf kranial ke IX
e.
Health education tentang keadaan dan kondisi
(kemampuan menelan), saraf
pasien kepada keluarga
kranial ke X (kemampuan
f.
Mengkolaborasi
pemberian
terapi
menelan menurun)
medikamentosa
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a) Pemeriksaan darah
lengkap dan ct scan.
b) Monitor tanda-tanda
vital,GCS, nyeri, CRT, dan
respon pupil terhadap
cahaya
c) Berikan posisi head up
d) Hindari penekanan pada
area kepala
e) Pertahankan cairan, nutrisi
dan obat-obatan

15.00

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Memonitor tanda-tanda vital,GCS, nyeri, CRT,


dan respon pupil terhadap cahaya
Memberikan posisi head up pada pasien,
membenarkan posisi pasien yang turun merosot
Menghindarkan adanya penekanan pada area
kepala
Mempertahankan cairan, nutrisi, dan obatobatan sesuai program
Mengkolaborasi
pemberian
terapi
medikamentosa
Mempersiapkan
pasien
melakukan
pemeriksaan ct scan dan sample darah vena.

Jam : 21.00
S:O : GCS 335, CRT <2, pupil
isokor miosis 3/3++, hasil
pemeriksaan ct scan normal,
SGOT dan SGPT tinggi, BUN dan
Urea meningkat, kreatinin serum
menurun. TD : 120/80, N : 88
x/menit, RR 20x/menit, S :
36,7C, gangguan pada saraf
kranial ke V (kemampuan
mengunyah), perbaikan pada saraf
kranial ke IX (kemampuan
menelan), perbaikan pada saraf
kranial ke X (kemampuan
menelan), pasien mampu menelan
air sedikit demi sedikit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
a) Monitor tanda-tanda
vital,GCS, nyeri, CRT, dan
respon pupil terhadap
cahaya
b) Berikan posisi head up
c) Hindari penekanan pada
area kepala
d) Pertahankan cairan, nutrisi
dan obat-obatan

08.00

a.
b.
c.
d.
e.

Memonitor tanda-tanda vital,GCS, nyeri, CRT,


dan respon pupil terhadap cahaya
Memberikan posisi head up pada pasien,
membenarkan posisi pasien yang turun merosot
Menghindarkan adanya penekanan pada area
kepala
Mempertahankan cairan, nutrisi, dan obatobatan sesuai program
Melakukan visite bersama dokter spesialis jiwa

e) Konsultasi keadaan pasien


pada dokter spesialis jiwa
Jam : 14.00
S:O : GCS : 445, CRT <2, pupil
isokor miosis 3/3++, keluarga
pasien meminta untuk aff NGT
dan pulang paksa, TD : 11/80
mmHg, N: 84x/menit, RR :
22x/menit, S : 36,2C, perbaikan
kemampuan pada saraf kranial ke
V (kemampuan mengunyah), saraf
kranial ke IX (kemampuan
menelan), saraf kranial ke X
(kemampuan menelan), pasien
mampu makan dan minum dan
dapat menghabiskan makanan
satu porsi makanan
A : masalah belum teratasi
P : hentikan intervensi dan
persiapka pasien untuk pulang

DIAGNOSA: Risiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran penurunan kesadaran, GCS 325, pasien meronta-ronta dan
kebingunan

WAKTU
19.00

15.00

IMPLEMENTASI
Mengkaji tingkat GCS pasien, TTV,
Mempertahankan jalan nafas
Memandu gerakan pasien untuk mencegah
terjadinya cidera
d.
Menghindarkan pasien dari benda-benda tajam
yang berbahaya
e.
Memasang siderail dan retrain pada pasien
f.
Menghidarkan pasien dari posisi flexi leher dan
ekstremitas yng ekstrem

a.
b.
c.

a.
b.

Mengkaji tingkat GCS pasien


Mempertahankan jalan nafas

PARAF

EVALUASI
JAM: 21.00
S: Keluarga mengatakan bahwa
menolak untuk dilakukan
pemasangan restain pada pasien
O: pasien nampak gelisah, GCS
325, pasien delirium, pasien
nampak kebingungan, infus pasien
lepas. TD : 110/70, N : 86
x/menit, RR : 22 x/menit, S :
36,5C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a) Kaji tingkat GCS
b) Pertahankan jalan nafas
c) Pandu gerakan pasien
d) Hindarkan pasien dari
benda-benda tajam
e) Hindarkan asien dari
posisi flexi leher dan
ektremitas yang ekstrem
f) Berikan pengertian tentang
pemasangan restrain dan
pasang restrain jika
keluarga menyetujui
g) Lakukan perawatan infus
Jam : 21.00
S:-

c.

Memandu gerakan pasien untuk mencegah


terjadinya cidera
Menghindarkan pasien dari benda-benda tajam
yang berbahaya
Memasang siderail dan retrain pada pasien
Menghidarkan pasien dari posisi flexi leher dan
ekstremitas yng ekstrem
Telah melakukan pemasangan restrain pada
pasien
Telah melakukan perawatan infus

O : keluarga menyetujui untuk


pemasangan restrain, infus pasien
sering lepas karena pasien terlalu
banyak bergerak, pasien
kebingungan. TD : 11/80 mmHg,
N: 84x/menit, RR : 22x/menit, S :
36,2C, GCS 335
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
a) Kaji GCS pasien
b) Pertahankan jalan nafas
c) Pandu gerakan pasien
d) Hindarkan pasien dari
benda tajam
e) Pasang siderail dan restrain
f) Hindarkan pasien dari
posisi flexi leher dan
ekstremitas yang ekstreme

Mengkaji tingkat GCS pasien


Mempertahankan jalan nafas
Memandu gerakan pasien untuk mencegah
terjadinya cidera
d.
Menghindarkan pasien dari benda-benda tajam
yang berbahaya
e.
Memasang siderail dan retrain pada pasien
f.
Menghidarkan pasien dari posisi flexi leher dan

Jam 14.00
S:O : pasien terlihat bingung,
eluarga meminta untuk melepas
NGT dari pasien,keluarga
meminta pulang paksa, TD : 11/80
mmHg, N: 84x/menit, RR :
22x/menit, S : 36,2C

d.
e.
f.
g.
h.

09.00

a.
b.
c.

ekstremitas yng ekstrem

A: masalah belum teratasi


P : hentikan intervensi, lakukan
persiapan pulang

DIAGNOSA: Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidakmampuan pasien menjangkau kamar mandi ditanda dengan
pasien nampak kotor, banyak sisa susu dan air liur di mulut pasien
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
19.00
1.
Memonitor
Jam : 21.00
kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu kebersihan
S:2.
Mengajarkan
O:kotoran pada mulut pasien
pasien dan keluarga melakukan self care,
mulai bersih.
memberikan edukasi terkait pentingnya menjaga
A : masalah teratasi sebagian
kebersihan diri
P : lanjutkan intervensi
3.
Membersihkan
a) Monitor kebutuhan pasien
bagian mulut pasien
untuk alat-aat bantu
4.
Menorong
kebersihan
keluarga untuk membantu pasien melakukan sef
b) Motivasi pasien dan
care
keluarga melakukan self
care
c) Bersihkan rambut pasien
d) Lakukan oral hygiene
19.00

1.

Memonitor
kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu kebersihan
2.
Memotivasi
pasien melakukan self care
3.
Membersihkan
rambut pasien

Jam : 21.00
S:O: bau pasien mula berkurang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi dengan
a) Monitor kebutuhan pasien

4.

Melakukan

oral

hygiene
b)
c)
d)
e)
08.00

1. Memonitor kebutuhan pasien untuk alat-aat bantu


kebersihan
2. Memotivasi pasien dan keluarga melakukan self
care
3. Membersihkan rambut pasien
4. Melakukan oral hygiene
5. Mengganti pampers pasien

untuk alat-aat bantu


kebersihan
Motivasi pasien dan keluarga
melakukan self care
Bersihkan rambut pasien
Lakukan oral hygiene
Ganti pampers pasien

Jam : 14.00
S:O : terdapat melena pada pampers
pasien, keluarga pasien meminta
untuk pulang paksa
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi dengan
persiapan pasien pulang