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REPRODUZIDA SEM A REFERNCIA


DO AUTOR

Franklin Jos Candido Santos


Hematologista do HEMOCE Fortaleza
Hematologista do Hospital Haroldo Juaaba

A maioria dos pacientes que se apresenta


com linfonodomegalia perifrica tem uma
causa benigna facilmente identificvel e
autolimitada.
Incidncia anual de 0,6% da populao
mundial.
75% localizada.
25% generalizada.
1,1% causa neoplsica

Causas de linfonodomegalias:

Relacionadas primariamente a resposta imune

Relacionadas primariamente a infeco do linfonodo

Infeces piognicas
Infeces indolentes: salmonelose septicmica e endocardite bacteriana
Infeces virais: Mononucleose, sarampo, hepatites infecciosas, SIDA
Miscelneas: Febre da arranhadura do gato, cryptococose, linfogranuloma venreo, sfilis primaria e secundaria, taluremia,
toxoplasmose
Infeces piognicas: peste bubnica, infeco do linfonodo por estafilococos
Formao granulomatosa: Tuberculose, histoplasma.

Neoplsica

Linfoma no Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Leucemias linfides
Leucemias mielides
Mielofibrose idioptica
Carcinoma metasttico

Doenas auto-imune: LES, AR, Sjgren, tireoidite de Hashimoto


Drogas: fenitoina
Exposio ao berlio
Hipertireoidismo
Doena de Kikuchi
Doena de kawasaki
Doena de Castleman

Doenas de origem desconhecidas

Como decidir quando o linfonodo sinal de


gravidade?
Hematologista/oncologista biopsia.
Clinico geral virose?

O desafio clnico diante de um paciente com


linfonodomegalia decidir quais casos so de
risco para doenas neoplsicas ou graves.

Linfonodos

Componentes do sistema imunolgico linftico.


Funo: cenrio de atuao do sistema
imunolgico.
rgos linfticos primrios:
Medula ssea.
Timo.

rgos linfticos secundrios


Linfonodos. Superficiais e profundos.
Placas de Payer.
Bao.
Anel de Waldeyer.

Os linfonodos superficiais, acessveis a


palpao e inspeo ao exame fsico, so o
porto de acesso a sade de todo o sistema
linftico.

Locais de avaliao dos linfonodos


superficiais ao exame fsico:
Cabea e pescoo:
Sub-ociptal, pr e ps-auriculares, cervicais anteriores
e posteriores, submandibulares, submentonianos,
supra e infra-claviculares .

Axilares.
Regio epitroclear.
Regio inguinal.
Fossas poplteas.

Avaliao de linfonodos profundos em


exames de imagem:
Pescoo: linfonodos profundos.
Trax: mediastino, hilos pulmonares.
Abdmen: retroperitnio, hilos heptico, bao,
peripancreticos, periarticos.
A linfonodomegalia retro peritoneal s vista ao
exame fsico quando extrema.

Definio de Linfonodomegalia
Limite impreciso.
< 1cm geralmente normais.
Epitrocleares 0,5cm
Inguinais 1,5cm

Idade, ocupao, localizao do linfonodo.


O linfonodo no necessita est aumentado para ser
alterado.
Alterao numrica.
Alterao nas caractersticas.

Avaliao de linfonodomegalias
Semelhante a investigao de Febre de origem
Obscura.
Encontrada em pessoas saudveis:
Dependendo da idade, ocupao e da localizao dos
linfonodos.

Principal causa : proliferao linfocitria em


resposta a estmulos antignicos reacional,
benigna e autolimitada.

Avaliao de linfonodomegalia
Historia clinica:

Inicio dos sintomas, sintomas associados, comorbidades,


uso de medicaes.
Achado ocasional.

Criana X Adulto
Exame fsico:
Localizao

Sistmico X localizado

Caractersticas

Tamanho.
Consistncia.
Mobilidade.
Sinais associados: flogose.

Avaliao de linfonodomegalias
Caractersticas dos linfonodos
Infecciosos:
dolorosos, sinais de flogose, flutuantes.

Carcinomatosos:
indolores, ptreos, fixos.

Linfomatosos:
indolores, firmes, fibroelsticos, moveis.

Avaliao de linfonodomegalias

Caractersticas dos linfonodos

Cervicais:

Occipital posterior:

linfoma de Hodgkin.

Hilares pulmonares bilaterais:

Metstase de TGI.

Mediastinal isolada:

Metstase do mediastino.

Supraclaviculares esquerdo:

Rubola.

Supraclavicular direito:

infeces localizadas na cabea e pescoo


metstase.

sarcoidose.

Tuberculose - envolvendo linfonodos cervicais uma das manifestaes mais comum de TBC
extra-pulmonar.

Avaliao de linfonodomegalias
Achados associados:
Febre, perda de peso, sudorese, rush cutneo, prurido,
esplenomegalia.

O principal guia para sabermos se a


linfonodomegalia deve ser submetida a estudo em
primeira linha a experincia do examinador.

Avaliao de linfonodomegalia
Mtodos de auxilio:

Exames laboratoriais:
Hemograma, LDH, EFPS, VHS, FAN, FR, sorologias

Mielograma
Culturas e citologia
Exames de imagem
TC

Cintilografia com glio


Ultra sonografia do abdmen
Radiografia do trax
PET scan
RM
linfangiografia

Avaliao de linfonodomegalia

Quando a causa da linfonodomegalia no for


identificada com outros exames:
Aspirao do linfonodo por agulha fina
Nas suspeitas fortes de metstases de neoplasias de cabea e
pescoo ou melanoma.
Resultado rpido.
Citometria de fluxo.

Biopsia de linfonodo mtodo de escolha.


Excisional exrese de todo o linfonodo preserva a
arquitetura melhor amostra para examinar.
Incisional pode no alcanar rea acometida pode
corromper a arquitetura.

Avaliao de linfonodomegalia

Em reas de difcil acesso a biopsia pode ser feita por


agulha guiada por imagem
Ultra-sonografia\TC.

Interao entre o clnico, patologista e cirurgio:


Exames:
Anatomopatolgico.

Imunohistoqumica.
Coloraes especiais para fungos, micobactrias,
amiloidose.
Culturas.
Citometria de fluxo.
Estudo genticos.

Qual linfonodo escolher:


Fcil acesso.
Maiores.
Cervicais /claviculares > axilares > inguinais.
Mltiplas biopsias podem ser necessrias.

Avaliao de linfonodomegalia
Melhor Mtodo:
menos invasivo, rpido, barato e Mais efetivo.
A experincia a melhor guia.

Quando saber se o linfonodo deve ser


biopsiado?
Slap et al JAMA 1984 Sep 14;252(10):1321-6
When to perform biopsies of enlarged peripheral
lymph nodes in young patients.
25 variveis
3 de importncia clinica.
Linfonodos maiores que 2cm.
Achados anormais em radiografia do trax.
Sintomas otorrinolaringolgicos em avaliao de linfonodos
cervicais.

Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA,


Fessas P. Clinical approach to
lymphadenopathy. Semin Oncol. 1993;20:57082.
213 adultos com linfonodomegalia inexplicada
< 1,0cm2 nenhum apresentava cncer.

1- 2,25cm2 8% apresentavam cncer (1 cm 1 cm to 1.5 cm


1.5 cm) .
> 2,25cm2 38% apresentavam cncer (1.5 cm 1.5 cm).

Estudos foram feitos em centros de referncia.

Unexplained lymphadenopathy in family


practice. An evaluation of the probability of
malignant causes and the effectiveness of
physicians' workup.
J Fam Pract. 1988 Oct;27(4):373-6.
Associao com neoplasias.
Geral 1%
Idade
> 40 anos 4%
< 40 anos - 0,4%

Supraclaviculares 50%

Fluxogramas de diagnstico:
1 Peripheral lymphadenopathy in imunocompetent
adults 2010 Swiss med wkly.
2 Lymphadenopathy and Malignancy 2002
American Family Physician.

Anamnese e Exame fsico


Diagnstico bvio: doena
em rea de drenagem do
linfonodo.

Diagnstico
sugestivo:
caractersticas clnicas.

Faringite, tonsilite, conjuntivite.


Infeco do trata respiratrio
superior.
Infeces localizadas pele.
Tnea.
A. Sindromes clnicas:
A. Mononucleose
B. Doenas ulcero
glandulares
C. Doenas
oculoglandulares
B. Origem/exposio:
A. Linfadenite TBC.
B. Doena da arranhadura
do gato.
C. DST: Sfilis, Chlamydia,
HSV.

Localizada: 1 regio

Generalizada: > 1 regio

Localizada: 1 regio

Generalizada: > 1 regio

Clnica de neoplasia ou doena


grave.
Sim

No

Anormal

Observar por 3-4 semanas

Regresso

Parar investigao

RX Torax, HMG, Usom dos


linfonodos afetados

A. Bipsia:
A. Anatomopatolgico
B. Culturas
C. PAAF

Persistncia

Normal

Causa desconhecida.

Diagnstico clnico

1: HIV, EBV.
2: CMV, bartonela, FAN.

Anamnese e Exame fsico

Diagnstico D bengna
ou autolimitada

Sugestivo: D. Auto
imune, infecciosa
grave.

Faringite , sintomas de vias


areas
superiores,
tinea,
infeces de pele,..

Testes especficos

Sugestivo de
cncer

Inexplicvel

Testes especficos se
indicados

Positivo

Negativo

Bipsia
excisional
Positivos
Positivo

Negativo

Tratar
Tratar

Generalizada

Localizada

Anamnese e Exame fsico


Inexplicvel
Generalizada

Localizada
Historia, exame
fsico,
epidemiologia

Epidemiologia.
Medicaes

Sem risco para neoplasias ou


doenas graves

HMG, EBV

Positivo

Diagnstico

Positivo

Negativo

Risco neoplasia ou
doenas graves

Observe 3-4 sem


Melhora

PPD, RX torax,
FAN, HBV, HIV

Bipsia

Negativo

Bipsia

Sim

No

Acompanhe o
paciente

Minha Conduta:

Geralmente o paciente vem referenciado.


Anamnese + exame fsico.
Doena benigna e autolimitada?
Existe teste diagnstico especfico?
Tratar ou observar.

Doena grave ou suspeita de neoplasia?


Existe teste especfico?

HMG, Mielograma, culturas, sorologias ( HBV, HCV, HIV, EBV,


CMV, Toxo, VDRL), FAN, FR, EFPS, LDH.
Exames de imagem: RX do trax, ultra som de abdmen
total.

O estudo do linfonodo pode aguardar?

Sim: espero os resultados dos testes anteriores.


No: Encaminho para bipsia do linfonodo.

Obrigado