LAPORAN SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KASUS

TB PARU DI RUANG ISOLASI PARU
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

OLEH
KELOMPOK O:
AULIA RAHMAN, S. KEP

NALDIA, S. KEP

BETA AWALIA, S. KEP

RATIKA YUZALLIA, S. KEP

DIAN PARAMITHA, S. KEP

REZA S MARYAM, S. KEP

DWI ANGGRAINI, S. KEP

TRISNAWATI SISKA, S. KEP

FEBRINA MUSLIMAH, S. KEP

WELNITA, S. KEP

LENTRA GEOTIRA S, S. KEP

WINDARI SABELLA, S. KEP

MARTHA HIDYA, S. KEP

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2016

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Data Klinis
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tgl Masuk
Tgl Pengkajian
Dx Medis

: Ny. S
No.RM
: 33 Th
BB
: Perempuan
TB
: SMA
Nama Ibu Kandung
: Swasta
: Islam
: Jl. Pasar Baru No. 2 Padang
: 11 Februari 2016
: 11 Februari 2016
: TB Paru + HIV + Susp Hepatitis

: 93.58.51
: 45 kg
: 160 cm
: Ny. E

B. Keluhan Utama (Alasan Dirawat Di Rumah Sakit)

Ny. S masuk RSUP Dr. M.Djamil Padang pada hari Kamis, 11 Februari 2016
dengan keluhan sesak napas dan BAB cair 3 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian Kamis, 11 Februari 2016 klien terlihat lemah, tidak
mampu duduk. Klien tidak mampu memenuhi kebutuhannya sehari-hari
secara mandiri melainkan harus dengan bantuan keluarga dan perawat. Klien
dijaga oleh ibu kandungnya dan juga suami. Saat pengkajian GCS klien 14
(E4M6V4). Terpasang infus NaCl 0.3% 12 jam/kolf di lengan kanan dan
infus NaCl 0.9% : Aminofusin L 600 (1:1) 12 jam/kolf di lengan kiri klien.
Klien tidak memakai kateter urinaria melainkan hanya memakai pempers.
Ibu klien mengatakan anaknya belum mampu untuk duduk karena fisik masih
lemah dan demam hilang timbul serta sesak napas. Keluarga mengatakan
badan klien jauh lebih kurus dibanding sebelum sakit, saat ini Ny. S tidak
nafsu makan, Ny. S hanya makan beberapa sendok namun konsumsi air
mineral Ny. S cukup banyak. Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa
konjungtiva anemis, sclera ikterik, mukosa bibir kering dan pecah-pecah,
akral hangat, adanya kandidiasis oral, kandidiasis vagina dan terdapat
dekubitus pada punggung bagian bawah sampai ke anus. TD = 110/70

mmHg, N = 100 x/i, RR = 26 x/i, S = 39,2 0C. Ny. S saat ini menjalani
pengobatan OAT kat I fase intensif + SIDA dalam pengobatan ARV.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien pernah dirawat di RSUP Dr. M. Djamil padang
pada 1 bulan yang lalu dengan penyakit yang sama dengan penyakit yang
dialami klien saat sekarang ini. Tidak ada riwayat penggunaan OAT
sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Ny. S mengatakan tidak ada dalam anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan Ny. S, tetapi suaminya sekarang sudah
pernah dirawat di rumah sakit.
D. Pengkajian Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa sehat itu penting, selama ini bila sakit salah satu
anggota keluarga langsung dibawa berobat ke puskesmas. Keluarga yakin
bahwa klien dapat sembuh kembali.
Penggunaan :
pada saat pengkajian, klien mengatakan klien tidak pernah merokok, klien
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Keluarga klien mengatakan
Ny S alergi terhadap obat cotrimoxazole. Keluarga mengatakan setelah
minum obat cotrimoxazole, kulit klien memerah gatal-gatal dan klien muntah
mengeluarkan cairan berwarna kuning.
2. Pola Nutrisi/Metabolisme
Selama sehat dulu Ny.Y mengatakan klien tidak ada melakukan diet khusus.
Pada saat dirawat klien tidak nafsu makan, tampak klien tidak mengkabiskan
makanannya dan hanya memakan 2 sendok nasi. Klien mendapatkan diet
TKTP lunak (susu, telor, dan daging ayam). Klien tampak muntah cair
berwarna kuning. Keluarga mengatakan badan klien jauh lebih kurus jika
dibandingkan dengan saat klien sebelum sakit dulu. Sebelum sakit BB klien
55 kg dan saat sakit BB klien 45. Keluarga mengatakan mata klien mulai
cekung dan hitam, badan klien tampak kurus dari sebelumnya. Gigi klien atas
bawah lengkap dan terdapat karies gigi.

3. Pola Eliminasi
Kebiasaan defikasi:
Selama dirawat klien diare cair. Keluarga mengatakan klien diare 7 laki
sehari, klien memakai pempers, keluarga mengatakan pempers habis 15
sehari, dan keluarga mengatakan selalu menukar pempers Ny. S.
4. Pola Aktifitas/Olahraga
Kemampuan perawatan diri :
0 = mampu
3 = bantuan peralatan orang lain
1 = dengan alat bantu
4 = tergantung/tidak mampu
2 = bantu orang lain
Kategori

4
Makan/minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Tileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Memasak

Pemeliharaan kesehatan

Keluarga mengatakan klien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri, semua

ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat, seperti makan minum, mandi,
berpakaian, toileting, mobilisasi di tempat tidur, berpindah, berjalan, dan
lain-lain.
5. Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan tidur pada malam hari jam 21.00 wib sering terbangun
dimalam hari karena keringat malam dan demam tinggi, klien mengatakan
hanya tidur selama 1 jam. klien ada tidur siang tetapi hanya sebentar 1 jam.
Klien mengatakan tubuhnyaatidak merasa segar disaat bangun tidur.
6. Pola Kognitif Persepsi
Status mental klien sadar, bicara tidak jelas, bahasa sehari-hari minang,
pendengaran dalam batas normal, penglihatan dalam batas normal, pekerjaan
ibu rumah tangga.
7. Pola Peran Hubungan
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, klien tidak bekerja. Klien
tinggal dengan dan suaminya. Masalah keluarga berkenaan dengan

hospitalisasi adalah Ny.S dijaga oleh orang tuanya karena suami klien sibuk
bekerja.
8. Pola Seksualitas/Reproduksi
Klien sudah menikah. Pada saat melakukan pemeriksaan fisik, tindakan
memandikan dan tindakan vulva hygiene terhadap Ny. S ditemukan terdapat
kandidiasis pada vagina klien dan dekubitus pada bokong klien samapi ke
anus.
9. Pola kognitif toleransi stress
Keluarga mengatakan tidak mengalami masalah dengan finansial dan
pengobatan klien, hanya saja mengalami masalah dengan yang menjaga klien
di rumah sakit, karena hanya ibunya yang bisa menemani klien di rumah
sakit. Keluarga mengatakan suami klien kerja diluar kota, sedangkan
keluarga yang lain sibuk dengan urusan masing-masing. Klien mengatakan
ada kehilangan/perubahan besar dimasalalu, hal yang dilakukan klien saat
ada masalah biasanya klien bercerita dengan suaminya atau orang tuanya.
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan
stress, jika emosi klien hadapi dengan santai.
10. Pola Nilai Dan Keyakinan
Klien beragama islam, namun keluarga mengatakan klien jarang melakukan
ibadah, tidak ada pantangan agama untuk penyemmbuhan klien.
E. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran
: composmentis (E:4 M:6 V:4)
- Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
S : 39.2oC
N : 100x/i
P : 26x/i
- Keadaan Gizi
:Buruk
BBI = (60 x 100) 10%
= 54
BMI = 45/(1,6) = 17,57 (underweight)
- Kepala
: I : Tidak ada lesi
Tidak fraktur
Kepala kurang bersih
Ada ketombe
Pal : rambut rontok
Tidak ada edema
Tidak ada nyeri tekan
- Mata
: I : simetris kiri kanan

- Hidung

- Telinga

- Mulut

- Leher

- Dada
Jantung

Pupil normal
Pal : palpebra tidak edema
Konjungtiva anemis
Sclera ikterik
Fungsi penglihatan normal tidak ada keluhan
I : Simetris kiri kanan
Tidak ada polip
Pal : Tidak ada nyeri tekan
Fungsi penciuman normal tidak ada keluhan
I : Simetris kiri kanan
Ada serumen
Membrane tympani utuh
Pal : Tidak ada pembengkakan pada tulang mastoid
Tidak ada nyeri tekan
I : Ada candidiasis oral
Lidah kotor
Mukosa kering dan pecah-pecah
Gigi lengkap, ada karies gigi
Tidak ada pembesaran tonsil
Pal : Tidak ada pembesaran kGB
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

: I : Ictus kordis tidak terlihat

Pal : Ictus teraba 1 jari medial linea mid clavicula
RicV
Per : kiri, 1 jari medial Linea mid clavicula sinistra

Paru

- Abdomen

- Genetalia

- Ektremitas

RicV
Kanan, linea sternalis dextra atas II
A : Irama teratur, bising (-)
: I : Simetris kiri kanan
Pal : Fremitus kiri kanan
Per : Sonor
A : Bronkovesikuler, Ronkhi +/+, wheezing -/: I : Tidak membuncit
Pal : hepar dan lien tidak teraba,
Ada nyeri tekan epigastrium
Per : tympani
A : bising usus normal
: I : Adanya candidiasis vagina
Kebersihan kurang
Teradapat dekubitus pada punggung bawah
samapi ke anus
Pal : Tidak ada edema dan nyeri tekan
: I : Atas :
Terpasang infus iv 2 line
Tidak ada lesi
Tidak ada kelainan pada kuku klien

CRT normal, kembali kurang dari 2

detik
Pal : tidak ada edema dan nyeri tekan
Kekuatan otot

444

333

444

333

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnostic
:
2. Laboratorium : 11 Februari 2016
No.

Pemeriksaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Ureum darah
Kreatini darah
Natrium
Kalium
Klorida serum
Total protein
Albumin
Globulin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT

Laboratorium
No.

Hasil

Satuan

9,5
10140
26
554.050
16
0,5
111
3,6
86
6,4
2,8
3,6
6,6
5,5
1,1
35
35

g/dl
/mm3
%
/mm3
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
g/dl
g/dl
g/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
u/l

Nilai Rujukan
Pria
Wanita
14-18
12-16
5.000 10.000
40-48
37-43
150.000 400.000
10,0 - 50,0
0,6 - 1,1
136 145
3,5 - 5,1
97 111
6,6 - 8,7
3.8 - 5.0
1,3 - 2,7
0,3 1,0
< 0,20
< 0,80
< 38
< 32
< 41
<31

: 12 Februari 2016

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

Hemoglobin
Lekosit
Hitung jenis lekosit
Basofil
Eosinofil
N. Batang
N. Segmen
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit

8,9
10.380

g/dl
/mm3

Pria
Wanita
14-18
12-16
5.000 10.000

0
0
3
85
10
2
79
28
35
25
490.000

%
%
%
%
%
%
fL
Pg
%
%
/mm3

0-10
1,0 3,0
2,0 6,0
50 70
20 40
2,0 8,0
82 92
27 31
32 36
40-48
37-43
150000 400000

G. Analisa Data
Data Fokus

Masalah Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak

Ds :
-

Klien mengatakan batuk berdahak

efektif

Klien mengatakan terasa sesak napas

Klien mengatakan napas sesak karena

batuknya

Do :
-

Batuk (+)

Tampak klien sesak napas

RR 26x/i

- Terpasang O2 3 liter
Ds :
-

Hipertermi

Keluarga mengatakan badan klien terasa

panas

Klien mengatakan panasnya hilang timbul

Klien mengatakan sering keringat dingin

diwaktu malam hari

Keluarga mengatakan pada malam hari

suhu badan klien terasa panas,klien tidak
bias tidur.

Do :
-

Teraba suhu badan klien panas

- S : 39,2oC
Ds :
-

Ketidakseimbangan nutrisi,

Keluarga mengatakan klien tidak nafsu kurang dari kebutuhan

makan

Keluarga

mengatakan

klien

hanya

menghabiskan 2 sendok makan

-

Keluarga mengatakan klien sering muntah

disaat makan dan minum obat

Keluarga mengatakan klien tampak kurus

dari sebelumnya

Do :
-

Klien hanya menghabiskan makanannya

sebanyak 2 sendok makan

Klien tampak muntah

Penurunan BB 6 bulan terakhir 10kg

BB klien saat masuk RS 45kg

Mata tampak cekung

Ds :

Intoleransi Aktivitas

Keluarga mengatakan klien lemah

Klien mengatakan tidak mampu untuk

beraktivitas

Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh

keluarga

Do :
-

KU klien lemah

Kebutuhan klien disediakan keluarga

Aktivitas klien dibantu keluarga dan

perawat

H. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan secret
2. Hipertermi b.d HIV
3. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia,
muntah
4. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan