SURAT PERNYATAAN FOTO BERJILBAB DALAM IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Sri Wahyuni Ritonga

Tempat dan Tanggal Lahir

Rantau Prapat, 16 April 1994

Nomor Mahasiswa

1210070110036

Program Studi

Kedokteran Gigi

Alamat

Jl. DPR Ujung

Nomor HP

082370870274

Menyatakan bahwa saya adalah wanita muslimah menyerahkan pas foto diri dengan
mengenakan jilbab untuk dipasang pada ijazah saya, transkip nilai dan lafal sumpah. Atas segala
konsekuensi yang timbul di kemudian hari sehubungan dengan pemasangan pas foto berjilbab
pada ijazah saya tersebut adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dan saya tidak akan
menuntut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pembuat Pernyataan
Padang,

Agustus 2016

(Sri Wahyuni Ritonga)