e Sndrome
Metablica
BARBARACAMPOLINA@MAC.COM
CASO CLNICO
Paciente, sexo feminino, 42 anos, procura atendimento
ambulatorial para perder peso. Paciente queixa-se de
aumento de peso gradativo desde o nascimento de seu
segundo filho (h 15 anos), alm de cansao, indisposio
para a prtica de atividade, dor nos joelhos e roncos
noturnos.
Nega comorbidades ou uso de qualquer medicao.
Teve duas gestaes, sem intercorrncias, peso dos RNs <
4kg. Ciclos menstruais sempre foram regulares (28 dias).
HF positiva para DM (pai e irm) e HAS (me e pai).
Nega tabagismo ou etilismo
CASO CLNICO
AF: no pratica
Alimentao: no toma caf da manh;
primeira refeio: almoo com um pedao de carne, 2
colheres de servir de arroz, 2 conchas de feijo, muita salada
s 16 hs come um po e caf com leite;
s 21 horas lancha o que tiver (1 ou 2 pes, bolo, caf com
leite, fruta, etc)
No gosta de doce, mas se tiver ela come. Toma refrigerante
quando tem; no fim de semana come mais...
CASO CLNICO
E: 1,62 m
P: 82kg
PA: 135/80 mmHg; FC: 76 bpm; FR: 16 irpm; SatO2: 98%
Exame da tireoide normal; Sem outras alteraes ao exame
fsico, a no ser pela presena de acantose ngricans em
regio cervical e axilar
OBESIDADE
Doena crnica
caracterizada pelo
excesso de tecido
adiposo corporal
Associada a diversas
comorbidades com
consequncias
desastrosas para a sade
Prevalncia vem
aumentando em
propores epidmicas
11%
Normal
35%
54%
Sobrepeso
Obeso
1,46
bilhes
OBESIDADE - BRASIL
Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) em 2008-2009
(Brasileiros > 20 anos)
Brasil - Mulheres
Brasil - Homens
13%
17%
35%
38%
50%
48%
Normal
Sobrepeso
Obeso
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
POF, IBGE, 2008-2009
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
PESQUISA DE
ORAMENTOS
FAMILIARES - 2008-2009
Excesso de Peso e Obesidade cresceu em:
todas as idades
todas as classes de rendimentos
habitantes das reas urbana e rural
Excesso de peso em crianas de 5 a 9 anos de
idade cresceu de forma mais acelerada que nas
demais faixas
Aumento expressivo da parcela de gastos com
alimentao fora do domiclio, inclusive quando
a situao do domiclio rural
POF, IBGE, 2008-2009
OBESIDADE PATOGNESE
Obesidade causada pelo excesso do consumo
de calorias em relao ao gasto energtico,
durante perodo prolongado
Consumo de energia
Gasto de energia
OBESIDADE PATOGNESE
Em humanos, o excesso de apenas 11 kcal/dia
(meio biscoito maizena) resulta em acmulo de 5kg
em 10 anos ou 15kg em 30 anos
Cons
rgia
e
n
e
e
mo d
Ga
ergia
n
e
e
sto d
Ganho de peso
Tracy et al, Endotext, 2013
REGULADORES DO
CONSUMO DE ENERGIA
Vias / Substncias Anorexgenas
(reduo do consumo)
POMC (Pro-opiomelanocortina)
NPY (neuropeptdeo Y)
CART
Alfa-MSH e MC4-R
Sistema canabinide
Insulina (pncreas)
Endocrine
Society
Guideline,
JCEM, 2015
CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas
CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas
CAUSAS
Polignica
Mais de 600 genes foram associados com o
achado de obesidade em humanos, podendo
explicar a predisposio gentica
CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas
CAUSAS
Predisposio gentica e estilo de vida
A predisposio gentica para obesidade conhecida,
mas apenas 40% da variao do peso corporal
explicado por essa predisposio
O grande aumento da prevalncia de obesidade nos
ltimos anos no pode, portanto, ser explicado apenas
pela gentica
Reflete mudana no estilo de vida que favorece maior
consumo e menor gasto energtico (refeies fora de
casa, maiores pores, sedentarismo)
Pessoas com maior predisposio gentica esto sujeitas
a desenvolver obesidade quando expostas ao estilo de
vida dos dias atuais (ndios Pima do Arizona vs. Mxico)
CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas
REGULADORES DO
CONSUMO DE ENERGIA
Vias / Substncias Anorexgenas
(reduo do consumo)
POMC (Pro-opiomelanocortina)
CART
Alfa-MSH e MC4-R
Insulina (pncreas)
PYY 3-36 (trato GI)
GLP-1 (trato GI proximal)
Colecistoquinina (CKK, trato GI)
CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas
CAUSAS
Anormalidades hipotalmicas
Hipotlamo lateral:
centro da fome
Hipotlamo ventromedial:
centro da saciedade
Baixo peso
Obesidade
CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas
CAUSAS
Doenas endcrinas
Sndrome de Cushing
Hipotireoidismo (causa? Agravante?)
Sndrome dos Ovrios Policsticos
Pseudohipoparatireoidismo
IMPORTNCIA
bem estabelecida a relao entre obesidade e
complicaes para a sade
Comorbidades:
Gravidade das
comorbidades
proporcional ao excesso de
peso
CLASSIFICAO
ndice de Massa Corporal (IMC)= peso (kg)/
altura (m)2
IMC (kg/m2)
Classificao
Risco de
Comorbidades
<18,5
Baixo Peso
Aumentado
18,5 24,9
Normal
Normal
25,0 29,9
Sobrepeso
Aumentado
30,0 34,9
Obesidade classe I
Alto
35,0 39,9
Obesidade classe II
Muito alto
> 40
OMS
AUMENTO DA
MORTALIDADE
CLASSIFICAO
IDOSOS (>65 ANOS)
No h consenso sobre o que seja um IMC baixo ou
elevado nos idosos, mas parece que valores mais
elevados sejam apropriados, uma vez que o idoso tem
maior risco de desnutrio
Lipschitz, 1994
GORDURA VISCERAL
VS. SUBCUTNEA
Apesar do IMC ser um timo parmetro para diagnstico
de obesidade/ sobrepeso e definio de riscos, o IMC no
reflete, necessariamente, a distribuio anatmica da
gordura corporal
Tecido adiposo subcutneo na obesidade
GORDURA VISCERAL
VS. SUBCUTNEA
gordura visceral
gordura subcutnea
CIRCUNFERNCIA
ABDOMINAL
A aferio da circunferncia abdominal:
Feita no ponto mdio entre o rebordo costal
inferior e a crista ilaca
Mtodo antropomtrico que reflete de forma
indireta o contedo de gordura visceral
CLASSIFICAO PELA
DISTRIBUIO DA OBESIDADE
Obesidade
andride ou
abdominal
CA
aumentada
Obesidade
ginide ou
gltea
CA normal
CLASSIFICAO PELA
DISTRIBUIO DA OBESIDADE
Risco de complicaes
metablicas
Mulher
Aumentado
> 94
> 80
Substancialmente aumentado
> 102
> 88
Matos e Oliveira,
Projeto Diretrizes,
2004
risco relativo
20
16
12
8
4
0
<71
7175,9
7681
81,186
86,191
91,196,3
>96,3
Carey et al 1997
risco relativo
2,5
2,06
2,0
1,5
2,44
2,31
1,27
1,0
0,5
0,0
<69,8
69,8 - <74,2
74,2 - <79,2
79,2 - <86,3
86,3 - <139,7
Rexrode et al 1998
angiotensinognio
IL-6
inflamao
hipertenso
insulina
TNF-
AGL
Adipose
resistina
tissue
leptina
adipsina
(complemento D)
aterosclerose
adiponectina
Dislipidemia
aterognica
lactato
inibidor de ativao
do plasminognio-1
(PAI-1)
resistncia
a insulina
infarto
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
AVALIAO COMBINADA DO
IMC E CIRCUNFERNCIA
ABDOMINAL
SNDROME
METABLICA
SNDROME
METABLICA
um conjunto de fatores de risco que predispe
o indivduo a risco aumentado de DM tipo 2 e
doenas CV
Descrita incialmente por Reaven, em 1988, como
Sndrome X, caracterizada por resistncia
insulnica, HAS, dislipidemia e risco aumentado
para doenas CV (no incluiu obesidade na
descrio)
SNDROME METABLICA:
CONCEITO ATUAL
Presena de pelo menos 3 dos seguintes:
Critrio
Circunferncia
Abdominal (cm)
Triglicrides (mg/dl)*
HDL (mg/dl)*
Presso arterial
(mmHg)*
Glicemia de jejum*
Pontos de Corte
Homem: 102
Mulher: 88
> 150
Homem: < 40
Mulher: < 50
> 130/85
> 100
SNDROME METABLICA:
OUTROS ACHADOS
cido rico
Esteatose heptica no alcolica
Sndrome dos ovrios policsticos
Apneia do sono
PATOGNESE
Ingesto de gorduras
e carboidratos (predisposio gentica)
Gordura visceral
TNF alfa
IL-6
IL-1B
Resistina
Leptina
Disfuno
endotelial
Adiponectina
Resistncia a
Insulina
LeRoith, Endotext, 2012
INVESTIGAO
RESISTNCIA INSULNICA
Aumento da circunferncia
abdominal
Obesidade
Acantose nigricans:
espessamento e
hiperpigmentao cutnea de
aspecto aveludado,
encontrado mais comumente
na regio cervical, inguinal,
axilas, fossas anticubitais e
poplteas
INVESTIGAO
RESISTNCIA INSULNICA
HOMA-IR: Homeostatic Model Assessment
HOMA-IR= Insulina srica x glicemia
22,5
Insulina: U/ml
Glicemia: mmol/l (mg/dl 18)
Sensibilidade Normal < 1,7 a <3,8 (Brasil: 2,77)
COMORBIDADES
SNDROME MEATBLICA
Diabetes
tipo 2
Alta
Mortalida
de
Risco
aumentado
de cancer
Apneia
do sono
Obesidade
SM
Esteato
se
heptica
Doenas
CV
Dislipi
demia
TRATAMENTO OBESIDADE
E SNDROME METABLICA
Objetivos:
Reduo mantida de pelo menos 5% do peso
corporal inicial (Diminuio de 5 a 10% de peso reduz de
forma significativa os fatores de risco para diabetes e doenas
cardiovasculares)
TRATAMENTO
Modificao estilo de vida (deve ser a primeira
ao no tratamento)
Dieta hipocalrica
Atividade Fsica
Avaliao psicolgica e comportamental
Interrupo tabagismo / etilismo
TRATAMENTO - DIETA
Reduo de 500 a 1000 kcal do gasto total calrico
Cons
umo
de en
ergia
Gast
o
de en
ergia
TRATAMENTO - DIETA
Reduo de 500 a 1000 kcal do gasto total calrico
Gasto energtico basal (Equao de Harris Benedict)
Homens: 66,5 + 13,7x (Peso, kg) + 5x (altura, cm) -6,8x
(Idade, anos)
Mulheres: 665 + 9,6x (Peso, kg) + 1,7x (altura, cm) -4,7x
(Idade, anos)
TRATAMENTO - DIETA
Alternativa:
Peso corporal (kg)
Quantidade de kcal/dia
68 - 90
1000
91 - 112
1200
113 - 135
1500
136 - 158
1800
> 159
2000
TRATAMENTO - DIETA
Evitar dietas com menos de 1000 kcal/dia. As
mudanas na alimentao devem ser mantidas por
toda a vida, portanto dietas rgidas e muito restritivas
no so sustentveis, devendo ser evitadas
Composio
55 a 60% de carboidratos
20 a 30% de gorduras
15 a 20% de protenas
Estimular consumo de frutas, vegetais e fibras
Um contato freqente entre o mdico e o paciente e o
tempo dispendido com o paciente auxiliam muito a
perda e a manuteno do peso perdido
Suplicy, Projeto Diretrizes - 2005
ATIVIDADE FSICA
Avaliao cardiolgica
Respeitar limitaes do paciente
Tempo e frequncia (AF por pelo menos 150
minutos/semana: reduo peso em 7%)
Incluir hbitos dirios que aumentem gasto
calrico
AVALIAO PSICOLGICA E
ABORDAGEM COMPORTAMENTAL
Avaliar presena de distrbios psiquitricos
associados
Avaliao psicolgica quando necessrio
Comer mais lentamente
No se envolver em outras atividades enquanto
come
Utilizar pratos pequenos e rasos
Manter disponvel apenas alimentos de baixo
teor calrico
Brito, Projeto Diretrizes - 2005
TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Sempre em associao com mudana do estilo
de vida
Pode ser usado se dieta + atividade fsica forem
infrutferas em pacientes com:
IMC > 30 kg/m2
IMC > 27 kg/m2 com comorbidades associadas
ao excesso de peso
TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Femproporex, Dietilpropiona, Mazindol
Catecolaminrgicos
Estimulam a liberao a bloqueiam a recaptao
de noradrenalina
Efeitos colaterais: euforia, boca seca,
irritabilidade, inquietao, insnia, alucinaes
Tempo mximo de uso de 12 semanas
TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Sibutramina
Inibidor da recaptao de serotonina e
noradrenalina
Pode ser utilizado por longo perodo (2 anos)
Efeitos colaterais: elevao da PA, elevao da
FC, boca seca, insnia e constipao
Respondedores (%)
100
80
< 5%
> 5%
> 10%
76%
63%
60
40
37%
31%
24%
20
0
8%
SIBUTRAMINA
Em 2010 Estudo SCOUT
9.804 pacientes obesos ou com sobrepeso de
alto risco (diabticos ou com doena CV):
placebo ou sibutramina por 3,4 anos
Sibutramina elevou em 16% os riscos de infarto
e AVC no fatais
SIBUTRAMINA
RESTRIES (2012)
Contra indicaes:
idade acima de 65 anos, crianas e adolescentes, ou
IMC< 30 kg/m2
diabetes mellitus tipo 2 com pelo menos outro fator de
risco (HAS, dislipidemia, tabagismo, nefropatia diabtica)
doena arterial coronariana, ICC, doena arterial
obstrutiva perifrica, arritmia ou doena cerebrovascular
HAS no controlada ( > 145/90 mmHg)
transtornos alimentares, como bulimia e anorexia
uso de outros medicamentos de ao central para reduo
de peso ou tratamento de transtornos psiquitricos
SIBUTRAMINA
RESTRIES (2012)
Na prescrio, mdicos e pacientes devem
assinar termo de responsabilidade que aponta
as contraindicaes e os riscos aos quais os
pacientes estaro submetidos
Deve ser descontinuada em pacientes que no
obtiverem resultados aps quatro semanas
(reduo de 2kg)
TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Fluoxetina e Sertralina
Inibidores da recaptao de serotonina
No demonstraram perda sustentada de
peso
Melhores resultados em transtornos
alimentares e em doses mais altas
Efeitos colaterais: nuseas, euforia,
ansiedade, insnia e cefaleia
TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Orlistate
Redutores da absoro intestinal de
gorduras
Mecanismo de ao: Inibe a atividade da
lipase gastrintestinal
Efeitos colaterais: fezes amolecidas e
gordurosas, descarga ou incontinncia
fecal, possvel reduo de absoro de
vitaminas lipossolveis
ABSORO DE GORDURAS
Duodeno
A partir do
pncreas
Lipase
Gordura
(triglicrides)
Absoro
Mucosa
Duodenal
cidos graxos +
monoglicrides
Mucosa
Duodenal
MECANISMO DE AO - ORLISTATE
Orlistate
liga-se de
maneira
irreversvel
ao stio ativo
da lipase
Duodeno
A partir do
pncreas
Lipase
Orlistate
Gordura
(triglicrides)
1/3 dos
triglicrides
no
digeridos
ou
absorvidos
Mucosa
Duodenal
Mucosa
Duodenal
TRATAMENTO
ORLISTATE
80
Pacientes (%)
60
40
20
5%
10%
1o ANO
5%
10%
2o ANO
Endocrine
Society
Guideline,
JCEM, 2015
SUSPENDER/EVITAR
MEDICAMENTOS QUE
POTENCIALIZAM O GANHO DE PESO
Diabetes
Evitar
Preferir
Sulfonilurias
TZD
Insulinas (na medida do possvel)
Metformina
Antagonistas do DPP-4
Agonistas GLP-1
Inibidores do SGLT-2
HAS
Evitar
Preferir
Beta bloqueadores
IECA
Bloqueadores dos receptores de
angiotensina
Bloqueadores do canal de clcio
SUSPENDER/EVITAR
MEDICAMENTOS QUE
POTENCIALIZAM O GANHO DE PESO
Depresso
Evitar (se possvel)
Preferir
Paroxetina
Amitritpilina
Nortriptilina
Mirtazapina
Fluoxetina
Bupropiona
TRATAMENTO
CIRRGICO
Indicaes
Pacientes com:
IMC > 40 kg/m2 ou
IMC entre 35 e 40 kg/m2 com comorbidades
associadas ao excesso de peso (DM tipo 2,
apneia do sono, ICC, etc)
Ausncia de resposta a tratamento clnico
especializado
Pacientes que desejem o tratamento cirrgico
TRATAMENTO
CIRRGICO
Contra indicaes
Alcoolismo
Abuso de drogas
Doenas psiquitricas no controladas
(depresso grave, psicoses, etc)
Hepatites B/C e AIDS
lcera pptica em atividade
Doenas que limitem expectativa de vida, como
cncer ou doena coronariana sintomtica
TRATAMENTO
CIRRGICO
Seco do estmago
com formao de
cmara gstrica de 20
a 30 ml (restrio)
Restritivas (reduo
reservatrio gstrico)
Disabsortivas (derivao
ou desvio intestinal,
reduzindo absoro dos
alimentos)
Mistas (Restritivas +
Disarbsortivas)
Derivao gstrica em Y
de Roux (reduo de 35
a 40% do peso inicial)
Cmara gstrica
anastomosada ao
jejuno, seccionado a
50-60 cm do ngulo de
Treitz (disabsoro)